段力薩，孫江男，江雨桐，王玉萍，胡金朋，潘威宇，汪治勇，劉元東，王振國(guó) 綜述 蘇 彬 審校

海嘯是由于海底地震、火山等突發(fā)事件引發(fā)的巨浪，常常在瞬間發(fā)生威脅沿岸居民和生態(tài)環(huán)境，尤其容易引發(fā)次生災(zāi)害，給沿海地區(qū)造成嚴(yán)重的生命和財(cái)產(chǎn)損失[1,2]。2004年的印度洋海嘯和2011年的日本海嘯分別造成了21萬(wàn)余人和3710人的死亡[3,4]。因此，重視海嘯引發(fā)的健康問(wèn)題，可以為開(kāi)展醫(yī)療救援工作提供參考依據(jù)，及時(shí)高效為受災(zāi)群眾提供援助。

1 海嘯相關(guān)傳染性疾病

水文災(zāi)害會(huì)引起病原微生物暴露、宿主抵抗力下降，且破壞環(huán)境衛(wèi)生，增加災(zāi)區(qū)群眾的感染風(fēng)險(xiǎn)。多數(shù)情況下，病原體在災(zāi)難發(fā)生前就已經(jīng)存在于受災(zāi)地區(qū)的自然環(huán)境中，一定程度上影響著當(dāng)?shù)厝说慕】?。水文事件發(fā)生后，宿主(包括幸存者和應(yīng)急救援人員)容易因創(chuàng)傷和暴露于受污染的環(huán)境而感染。同時(shí)，衛(wèi)生條件差、難以獲得清潔的水源和食物進(jìn)一步增加了宿主感染各種常見(jiàn)傳染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)疫水污染生活用水時(shí)，極易引發(fā)疾病的流行。因此，地方性傳染病是影響災(zāi)區(qū)人民健康最大的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是醫(yī)療衛(wèi)生資源貧乏的地區(qū)[5]。

1.1 呼吸道傳染性疾病 急性呼吸道感染在自然災(zāi)害后很常見(jiàn)，尤其是在流離失所的人口和幼兒中，潮濕的環(huán)境、醫(yī)療資源匱乏、長(zhǎng)期的心理應(yīng)激導(dǎo)致災(zāi)區(qū)人民的抵抗力下降極易發(fā)生感染。盡管數(shù)據(jù)有限，但在受災(zāi)的人群中，急性呼吸道感染的發(fā)病率和病死率很高，病死率高達(dá)35%[6,7]。2014年印度洋海嘯發(fā)生后，在印度尼西亞亞齊省幸存者中確認(rèn)了5萬(wàn)多例急性呼吸道感染病例[8]。在泰國(guó)和印度尼西亞的幸存者中，發(fā)現(xiàn)了與吸入相關(guān)的類鼻疽病，多以多葉肺炎、肺膿腫和敗血癥呈現(xiàn)[9]。

1.2 胃腸道傳染性疾病 自然災(zāi)害后，腹瀉性疾病致死人數(shù)可占死亡人數(shù)的40%[10]。災(zāi)害發(fā)生后食物和水受到污染，污水系統(tǒng)、衛(wèi)生設(shè)施受損，生活環(huán)境擁擠，促進(jìn)了胃腸道病原體的糞口傳播，導(dǎo)致傳染性腹瀉的暴發(fā)甚至大范圍流行，尤其是在醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏的環(huán)境和發(fā)展中國(guó)家[11]。2004年印度洋海嘯后輪狀病毒導(dǎo)致印度一個(gè)臨時(shí)避難所腹瀉疾病暴發(fā)，發(fā)病率為8.4%，其中嬰兒發(fā)病率為100%，輪狀病毒也是孟加拉國(guó)洪水引發(fā)腹瀉的常見(jiàn)病原體[12]。

1.3 自然疫源性傳染病 自然疫源性疾病主要是指自然界的動(dòng)物在某些特定的條件下將疾病傳染給人類，包括人畜共患傳染病和節(jié)肢動(dòng)物為媒介的傳染病[13]。洪水和其他水文災(zāi)害發(fā)生后容易出現(xiàn)鉤端螺旋體病的流行。據(jù)估計(jì)，每年有100多萬(wàn)鉤端螺旋體病病例，造成超過(guò)5.9萬(wàn)人死亡，在欠發(fā)達(dá)地區(qū)成為發(fā)病率和死亡率最高的傳染病[14]。由蚊蟲(chóng)等節(jié)肢動(dòng)物為媒介傳播的疾病受到水文災(zāi)害及受災(zāi)地區(qū)地理環(huán)境的影響。災(zāi)害發(fā)生時(shí)大風(fēng)和猛烈的洪水可以減少病媒種群并暫時(shí)破壞其孳生。但在災(zāi)害中期，人們逐漸安頓在臨時(shí)住所，尤其是周?chē)h(huán)境被疫水浸泡，成為了蚊蟲(chóng)滋生的理想環(huán)境，增加疾病傳染的概率。中國(guó)國(guó)際救援隊(duì)在印尼海嘯亞齊省的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建立了中國(guó)實(shí)驗(yàn)室，根據(jù)采集的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)爻Ｒ?jiàn)病有3個(gè)特點(diǎn)：營(yíng)養(yǎng)不良性貧血嚴(yán)重(占貧血患者的58.3%)；當(dāng)?shù)鼐用裱歉叩湍軌蚍从乘麄兊臓I(yíng)養(yǎng)狀況；瘧原蟲(chóng)陽(yáng)性及瘧疾患者常見(jiàn)[15]。

2 海嘯相關(guān)非傳染性疾病

2.1 皮膚及軟組織的感染 海嘯后最常見(jiàn)的皮膚病是傳染性和感染性皮膚病(32.5%)，其次是濕疹(29.8%)和外傷性皮膚病(29.4%)[16]。海嘯引發(fā)海水倒灌，海水浸泡、環(huán)境潮濕增加了災(zāi)區(qū)人群皮膚軟組織與水接觸的時(shí)間，導(dǎo)致細(xì)菌感染的概率升高，常見(jiàn)致病菌包括金黃色葡萄球菌和鏈球菌[17]。2004年印度洋海嘯后，因皮膚軟組織感染而轉(zhuǎn)移到曼谷四家醫(yī)院的幸存者均是傷口感染了氣單胞菌。海嘯引發(fā)的洪水污染了營(yíng)地周?chē)乃畮?kù)，這些幸存者可能接觸了受污染的水庫(kù)淡水引發(fā)了感染[18]。多菌性皮膚及軟組織感染在2004年印度洋海嘯幸存者中也很常見(jiàn)，如銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和大腸桿菌，其中一些具有多重耐藥性[19]。2014年印度洋海嘯發(fā)生1個(gè)月后，印度尼西亞報(bào)告了106例破傷風(fēng)[20]。

2.2 創(chuàng)傷 海嘯發(fā)生時(shí)，洶涌的巨浪瞬時(shí)沖擊沿岸的生活設(shè)施，造成房屋倒塌。海水中建筑物的殘片、瓦礫極易成為災(zāi)區(qū)人群外傷的主要原因(32%)，而傷口感染則成為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[21]。在一項(xiàng)針對(duì)印度洋海嘯的研究中，研究者發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)厮募裔t(yī)院患者外傷的感染率為66.5%[21]，大多數(shù)傷口(45%)為革蘭陰性菌感染，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、變形桿菌和假單胞菌屬。撕裂傷是最常見(jiàn)的傷口類型(78.7%)，其次是擦傷(14.4%)和開(kāi)放性骨折(2.8%)。在印度洋海嘯中受傷的患者外傷具有以下特點(diǎn)：傷口的大小和開(kāi)放性骨折會(huì)增加傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)；感染多發(fā)生在軀干下部；傷口感染的癥狀和體征為創(chuàng)面紅腫疼痛(69.3%，355/512)、膿性分泌物(62.5%，320/512)、發(fā)熱(36.9%，189/512)、傷口壞疽(3.9%，20/512)和創(chuàng)面周?chē)?1.8%，9/512)[22]。在日本東部大地震的研究中，研究者發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷只占就診人數(shù)的4%，而排在第1位的是非傳染性疾病(68%)，其次是傳染性疾病(6%)、心理疾病(4%)和婦兒保健問(wèn)題(0.2%)[4]。

2.3 慢性疾病 海嘯的疾病研究中，慢性疾病也是學(xué)者比較關(guān)注的焦點(diǎn)，研究者想要觀察在海嘯發(fā)生后一些常見(jiàn)的慢性疾病是否會(huì)因?yàn)?zāi)難事件發(fā)生變化。在一些研究中發(fā)現(xiàn),海嘯后某些慢性疾病確實(shí)出現(xiàn)了惡化尤其是心腦血管疾病。日本2011年地震引發(fā)海嘯的第一個(gè)月的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，男性的心腦血管疾病的發(fā)病率略有增高，老年人由于常合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，心腦血管疾病的發(fā)病率高于年輕人，海嘯破壞程度是影響心腦血管病發(fā)病率升高的主要原因[23,24]。在一項(xiàng)長(zhǎng)期對(duì)心肌梗死發(fā)病率的追蹤研究顯示，海嘯影響大的地區(qū)心肌梗死的發(fā)病率在隨后的3年明顯提升，由災(zāi)前的29%顯著上升到43%(2014年)[25]。但也有研究發(fā)現(xiàn)海嘯后心血管疾病的發(fā)病率并沒(méi)有增高，2011年日本東部大地震的數(shù)據(jù)顯示心腦血管的發(fā)病率在海嘯后7年呈現(xiàn)降低的趨勢(shì)，調(diào)查的人群年齡段分別是(35～54歲，55～74歲，≥75歲)，考慮可能與災(zāi)后積極的醫(yī)療救治及人口遷移有關(guān)[26]。

2.4 心理健康 海嘯發(fā)生后，災(zāi)害事件對(duì)受災(zāi)人群造成的近期和遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性心理反應(yīng)是非常嚴(yán)重和普遍的，對(duì)災(zāi)民的生產(chǎn)、生活都產(chǎn)生了極為重大的影響，面對(duì)財(cái)產(chǎn)的損失，自己受傷或家人的傷亡，災(zāi)居民容易出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)、抑郁、焦慮等[27]。樊毫軍等[28]使用SCL-90問(wèn)卷對(duì)印尼LamHou難民營(yíng)進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抑郁、焦慮、恐怖是難民最為突出的心理障礙。董惠娟等[29]對(duì)海嘯后10天內(nèi)當(dāng)?shù)芈眯猩绲墓ぷ魅藛T進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，受災(zāi)者軀體化、焦慮、恐怖得分顯著高于全國(guó)常模。一篇對(duì)海嘯后精神健康的研究綜述中顯示，2011年日本地震海嘯明顯加劇了腦卒中后新發(fā)精神疾病，如PTSD、抑郁、焦慮和睡眠剝奪[30]。另一項(xiàng)中研究者發(fā)現(xiàn)精神疾病中睡眠不足是最常見(jiàn)的診斷(51%),中年以上女性睡眠不足人數(shù)超過(guò)同齡男性的兩倍。在石卷市進(jìn)行的另一項(xiàng)關(guān)于睡眠困難的問(wèn)卷調(diào)查也顯示，女性患者的數(shù)量更多。相比災(zāi)難本身，缺乏社會(huì)支持，尤其是情感支持是失眠的主要原因[31]。心理健康研究的另一個(gè)側(cè)重點(diǎn)是關(guān)注心理健康與軀體疾病的關(guān)系,Miki等[32]根據(jù)受海嘯影響的程度對(duì)比不同地區(qū)地震海嘯后宮頸癌的篩查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，宮頸癌的發(fā)生率與地震海嘯相關(guān)，原因可能與災(zāi)難造成女性的心理應(yīng)激進(jìn)一步導(dǎo)致免疫抑制有關(guān)。Yabe等[33]通過(guò)追蹤日本東部大地震后的兩組幸存者,發(fā)現(xiàn)骨骼肌疼痛與心理痛苦相關(guān)。

綜上所述，海嘯引發(fā)的健康問(wèn)題主要分為傳染性疾病、非傳染性疾病兩類，盡管由于海嘯發(fā)生的地理位置、人群居住地區(qū)、當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源等因素研究結(jié)果存在差異，但可以發(fā)現(xiàn)海嘯相關(guān)疾病以急性呼吸道傳染病、腸道傳染病、皮膚感染、創(chuàng)傷、精神障礙和心腦血管疾病最為常見(jiàn)。總體來(lái)看，日本學(xué)者對(duì)海嘯相關(guān)疾病的研究深入廣泛，提供了寶貴的醫(yī)學(xué)資料。這些數(shù)據(jù)能夠幫助研究者熟悉海嘯相關(guān)疾病，在救援中有所側(cè)重，如增加常見(jiàn)病原菌敏感的藥物[19]、推遲清創(chuàng)縫合的時(shí)間[24]、調(diào)整參與救援不同專業(yè)人員的比例[33]等。但也存在幾個(gè)方面的議題值得進(jìn)一步思考和探索：(1)數(shù)據(jù)分散。海嘯發(fā)生后當(dāng)?shù)蒯t(yī)療力量、國(guó)際救援隊(duì)以及非政府組織在實(shí)施醫(yī)療救治的同時(shí)也搜集了臨床數(shù)據(jù)，但由于缺乏數(shù)據(jù)的交流共享限制了對(duì)疾病的進(jìn)一步探索。印度洋海嘯影響了印度尼西亞、泰國(guó)、印度等15個(gè)國(guó)家，但研究對(duì)象多限制在國(guó)內(nèi)，兩個(gè)國(guó)家或地區(qū)間流行病學(xué)資料或治療效果的對(duì)比研究較少。如果能夠?qū)Ρ炔煌瑖?guó)家、地區(qū)災(zāi)害救援中的疾病診療特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，那么這些資料將成為未來(lái)災(zāi)難預(yù)防和救援的重要參考依據(jù)。因此，重視國(guó)際救援的交流與合作，共享臨床數(shù)據(jù)可以幫助救援人員更加高效、有針對(duì)性的實(shí)施救治。(2)精神障礙研究缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。在精神障礙的調(diào)查中，也存在數(shù)據(jù)整合困難的問(wèn)題，但不同的是，盡管各項(xiàng)研究幾乎都關(guān)注了受災(zāi)群眾容易出現(xiàn)的的焦慮、抑郁、PTSD等精神問(wèn)題，但在采集數(shù)據(jù)時(shí)不同的研究者使用的調(diào)查問(wèn)卷、評(píng)估方法各不同，造成了數(shù)據(jù)難以對(duì)比整合。因此，制定國(guó)際統(tǒng)一的測(cè)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)能夠幫助研究者得到具有代表性、可信性的數(shù)據(jù)，進(jìn)一步指導(dǎo)政府和救援組織增加投入災(zāi)難后期精神疾病康復(fù)所需的人力資源和醫(yī)療資源。(3)追蹤研究較少。大多數(shù)研究者關(guān)注的是災(zāi)害發(fā)生1個(gè)月內(nèi)的疾病情況，部分研究可能會(huì)延長(zhǎng)至災(zāi)后3個(gè)月，研究?jī)?nèi)容多集中在發(fā)病率和疾病特點(diǎn)，以橫斷面的研究為主，但在海嘯災(zāi)難的影響下，疾病的轉(zhuǎn)歸、康復(fù)缺少縱向的追蹤研究。為數(shù)不多的追蹤研究主要來(lái)源于日本學(xué)者，可能與國(guó)家的醫(yī)療水平和經(jīng)濟(jì)能力有關(guān)。