黃鐘念，黃龍賢

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第一分院呼吸科，重慶 400015)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)傳染性強(qiáng)，已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并按甲類傳染病管理，人群普遍易感[1]。慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者以中老年人為主、免疫力低下已成為易感人群，其感染新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)后病程進(jìn)展更快，病情更重，預(yù)后更差。因此，此類患者必須引起高度重視。

1 臨床表現(xiàn)及鑒別診斷

1.1COVID-19和COPD患者的臨床表現(xiàn) 參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案》(試行第七版)，COVID-19以發(fā)熱(中低熱為主)、乏力、干咳為主要臨床表現(xiàn)；少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、腹瀉等；重癥患者1周內(nèi)會出現(xiàn)呼吸困難和(或)低氧血癥，其潛伏期為1～14 d，多數(shù)為3～7 d[2]。COPD臨床表現(xiàn)主要為慢性咳嗽、咳痰，常晨間咳嗽明顯，夜間陣發(fā)性咳嗽伴排痰，一般為白色黏液或漿液性泡沫痰，急性發(fā)作期咳嗽加劇，痰液量增多，可有膿痰；氣促或呼吸困難是COPD患者的標(biāo)志性臨床表現(xiàn)，同時，伴低氧血癥和二氧化碳潴留；癥狀持續(xù)7～10 d或更久。

1.2COVID-19和COPD患者臨床表現(xiàn)的異同

1.2.1COVID-19和COPD臨床表現(xiàn)相似之處 COVID-19和COPD患者均有咳嗽、呼吸困難等臨床表現(xiàn)，隨著病程發(fā)展會出現(xiàn)氣促、呼吸困難，并伴低氧血癥。

1.2.2不同之處 (1)COVID-19患者典型臨床癥狀為發(fā)熱，COPD患者典型臨床表現(xiàn)為氣促或呼吸困難；(2)COVID-19患者的咳嗽以干咳為主，COPD患者的咳嗽伴有痰液，且有明顯的時間分布特征，晨間咳嗽明顯；(3)COVID-19重癥患者在發(fā)病1周后出現(xiàn)低氧血癥，COPD患者同時伴有低氧血癥及二氧化碳潴留。

1.3影像學(xué)鑒別診斷 據(jù)文獻(xiàn)報道，COVID-19患者具有特有的影像學(xué)征象，胸部CT檢查顯示，早期呈多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見[3]。COPD患者CT檢查可表現(xiàn)為慢性支氣管炎和肺氣腫征象,胸部CT檢查顯示，支氣管壁增厚，易顯示軌道征，管腔不同程度狹窄或擴(kuò)張，肺紋理扭曲，出現(xiàn)肺氣腫者CT檢查顯示肺組織密度低且不均勻，小血管影稀疏、細(xì)小，胸膜下區(qū)?？梢姺未蟀捰埃瑲夤艹实肚薁罡淖?。

2 COPD患者的居家指導(dǎo)

2.1個人防護(hù)

2.1.1居家防護(hù) COVID-19傳染性強(qiáng)，人群普遍易感。COPD患者應(yīng)居家隔離，勿串門。每天開窗通風(fēng)2～3次，每次不少于30 min，保持室內(nèi)空氣流通，以減少空氣中SARS-CoV-2含量，注意保暖。按照七步洗手法“內(nèi)、外、夾、弓、大、力、腕”洗手，做好手衛(wèi)生，避免通過手接觸傳播SARS-CoV-2。做好個人及家居環(huán)境清潔，定期消毒，對地板、家具物品可用含氯消毒劑溶液噴灑或擦拭消毒，作用時間30 min以上。每天自測體溫，如體溫大于或等于37.3 ℃、14 d內(nèi)有與COVID-19確診及疑似患者接觸史者應(yīng)及時到鄰近定點(diǎn)醫(yī)院就診篩查。

2.1.2外出注意事項(xiàng) COPD患者應(yīng)最大限度地減少外出頻次，處于疾病穩(wěn)定期患者可適當(dāng)推遲復(fù)診，如因病情加重必須外出時務(wù)必正確佩戴一次性口罩，避免飛沫傳播SARS-CoV-2，盡量避免乘坐公共交通工具，人與人間距應(yīng)大于1 m，WHO在技術(shù)指南中提出，帶有病原微生物的飛沫在空氣中短距離(1 m 內(nèi))移動到易感人群的口、鼻黏膜或眼結(jié)膜等處進(jìn)行傳播[4]。外出回家后將外衣、鞋子置于通風(fēng)處，并洗手。

2.2家庭氧療 呼吸困難是COPD患者的標(biāo)志性臨床表現(xiàn)，氧療是治療COPD的重要手段，長期氧療對改善COPD患者缺氧癥狀、肺通氣功能、活動耐力，以及精神狀態(tài)均產(chǎn)生有益影響，從而提高患者生存率[5]。COVID-19疫情期間疾病穩(wěn)定期患者為減少到醫(yī)院氧療的次數(shù)、規(guī)避外出感染風(fēng)險可購買家用型吸氧機(jī)，進(jìn)行家庭氧療。氧療原則為持續(xù)低流量吸氧，氧流量為1～2 L/min，吸氧時間大于15 h/d，避免高流量吸氧而引起二氧化碳潴留。注意家庭用氧安全，吸氧機(jī)周圍嚴(yán)禁煙火，防爆炸，吸氧裝置需定期更換、清潔、消毒等。

2.3居家肺康復(fù)

2.3.1呼吸訓(xùn)練 COPD患者由于肺功能差，SARS-CoV-2更容易入侵，從而誘發(fā)COPD急性加重，患者可通過呼吸訓(xùn)練，以加強(qiáng)胸、膈呼吸肌的肌力，改善呼吸功能。呼吸訓(xùn)練項(xiàng)目主要有以下2個：(1)縮唇呼吸，先緊閉嘴巴，用鼻子深吸氣，再用嘴唇微縮成口哨狀，緩慢呼氣，吸、呼氣時間比為1∶2或1∶3，每天鍛煉4次，每次鍛煉30 min；(2)腹式呼吸，患者可取立位、平臥位或半臥位，兩手分別放于前胸部和上腹部，經(jīng)鼻吸氣2～3 s，用口呼氣4～6 s，前胸部的手保持不動，上腹部的手感受起伏，每天鍛煉2次，每次鍛煉10～15 min[6]。

2.3.2居家運(yùn)動 COVID-19疫情期間適量運(yùn)動可增強(qiáng)COPD患者體質(zhì)，降低感染COVID-19的風(fēng)險。COPD患者也可通過運(yùn)動改善肺通氣功能，提高睡眠質(zhì)量，提高機(jī)體免疫力。因此，在“足不出戶”的情況下患者依然需要在家根據(jù)自身活動耐受情況選擇適宜的運(yùn)動方式，如胸廓伸展運(yùn)動、仰臥起坐訓(xùn)練腹肌、做簡易呼吸操、打太極、八段錦、瑜伽等，也可借助運(yùn)動器械進(jìn)行鍛煉[7]。運(yùn)動需遵守循序漸進(jìn)的原則，動作由易至難，由簡至繁，時間逐漸增長，鍛煉后以不感疲憊為宜。

2.4有效咳嗽與排痰 在COVID-19疫情的特殊時期咳嗽、咳痰等易使患者或家屬懷疑是否感染了SARS-CoV-2，從而出現(xiàn)焦慮、恐慌等心理。從目前相關(guān)文獻(xiàn)報道可見COVID-19患者以干咳為主，與COPD患者咳嗽且伴有痰液有所差異，因此，患者及家屬勿過度緊張，可自行在家采取正確的咳嗽、排痰方式緩解癥狀。有效咳嗽方法為患者身體前傾，深吸一口氣后屏氣，然后進(jìn)行短促且有力的咳嗽，咳出痰液后停止咳嗽，行縮唇呼氣[8]。患者的家屬可通過人工叩背方式協(xié)助患者排痰，具體方法為患者取坐位，叩擊者五指并攏彎曲，手指和手掌呈拱形，依靠手腕力量，迅速、有節(jié)律地叩擊肺部，使肺部及氣道的痰液松動，最后通過咳嗽排出體外，叩擊順序自下而上、由外向內(nèi)，叩擊頻率為120～180次/分，叩擊時間為每次5～15 min[9]。如患者咳嗽、咳痰呈進(jìn)行性加重應(yīng)及時就醫(yī)。

2.5居家用藥 COPD是一種慢性疾病，病程較長，反復(fù)發(fā)作，為保持病情平穩(wěn)必須遵醫(yī)囑規(guī)范化用藥，嚴(yán)禁不服、漏服或擅自改變藥物的用法、用量，尤其是吸入性藥物，對含激素成分的吸入劑做好口腔護(hù)理，防止咽部不適及口腔真菌感染，如沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭)和布地奈德福莫特羅粉吸入劑(信必可)。正確規(guī)律使用吸入藥物對減輕患者呼吸困難非常有幫助。在COVID-19疫情期間，為減少外出患者可根據(jù)藥物余量及時通過遠(yuǎn)程問診和快遞服務(wù)等線上服務(wù)保證用藥。

2.6營養(yǎng)膳食 COPD患者與健康者比較，呼吸耗能更高，30%～50% 的COPD患者在其自然病程中存在漸進(jìn)性體重減輕，出現(xiàn)營養(yǎng)不良，COPD合并營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)37%，是患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素之一[10]。因此，更要保證足夠的能量攝入，按照《中國居民膳食指南》的核心建議，COVID-19疫情期間COPD患者的飲食原則[11]：(1)食物多樣，谷類為主；(2)多進(jìn)食蔬果、奶類、大豆等，適量進(jìn)食魚、禽、蛋、瘦肉等，堅(jiān)決杜絕食用野生動物;(3)少鹽少油，控糖限酒，足量飲水，成年人每天飲水 7～8杯(1 500～1 700 mL)；(4)吃動平衡，保持健康體重；(5)少食多餐，避免過飽引發(fā)腹脹，影響膈肌運(yùn)動，增加呼吸負(fù)擔(dān)；(6)提倡分餐和使用公筷、公勺等，餐具嚴(yán)格消毒。

3 小 結(jié)

從此次SARS-CoV-2感染者的情況看，年齡大、合并基礎(chǔ)性疾病者危險性明顯增高，如高血壓、糖尿病和COPD[12]。COPD患者以中老年人為主，多伴有合并疾病，機(jī)體免疫力低下，因疾病的反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致呼吸道黏膜受損，又正值疾病高發(fā)的冬、春季，更增加了患者感染SARS-CoV-2的風(fēng)險。因此，COPD患者是此次COVID-19疫情中的重點(diǎn)關(guān)注對象，故作者對COVID-19和COPD臨床鑒別及居家指導(dǎo)相關(guān)知識進(jìn)行了梳理，僅供參考。