梁 周 綜述，何 忠 審校

(玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院正骨一科，廣西 玉林 537000)

骨折不愈合又稱為骨不連，是指骨折端在多種因素綜合作用影響下停止愈合，形成假關(guān)節(jié)，肢體活動時骨折部位異常活動，疼痛不明顯的疾病。美國骨科醫(yī)師協(xié)會(AAOS)診斷骨不連定義：骨折后至少9個月且連續(xù)3個月動態(tài)觀察未見到骨折有明顯的愈合征象，延遲愈合或骨不連概率為5.00%～10.00%[1]。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，骨折治療方法呈現(xiàn)多樣化，骨折治愈率不斷提高。骨不連的治療較棘手，需要接受2次，甚至多次手術(shù)，若不及時治療會導(dǎo)致患肢功能障礙，給患者帶來沉重的心理及經(jīng)濟負擔。近年來，國內(nèi)外有關(guān)骨不連的研究很多，骨不連的治療方法主要包括非手術(shù)治療(小夾板、石膏固定、中醫(yī)藥治療、物理治療)、手術(shù)治療、其他療法等。為更加有效地治療骨不連，現(xiàn)將目前骨不連的治療方法研究進展綜述如下。

1 非手術(shù)治療

1.1小夾板、石膏固定 骨不連的治療使用小夾板、石膏固定者較少。中醫(yī)骨科對跌打損傷的治療具有明顯的特色，小夾板為常用外固定方法，通過扎帶的壓力維持骨折端穩(wěn)定固定，糾正殘余畸形。采用小夾板固定加中藥外敷可協(xié)同增效，促進骨痂形成并使骨痂塑形良好[2]。如骨折術(shù)后早期出現(xiàn)內(nèi)固定失效，骨折端輕微畸形，骨折端間隙較小或縮短不明顯，也可考慮管型石膏固定治療。適當負重活動，使骨折端產(chǎn)生壓應(yīng)力，是改變骨不連周圍環(huán)境的有效方法之一，能為骨折端愈合提供生物力學(xué)環(huán)境。

1.2中醫(yī)藥治療 中醫(yī)藥學(xué)是祖國的瑰寶，傳統(tǒng)中醫(yī)的理、法、方、藥在治療骨折延遲愈合及不愈合方面積累了很多獨特理論及行之有效的治療經(jīng)驗。其認為骨不連的形成與肝、脾、腎關(guān)系密切，且以腎的強弱最為關(guān)鍵。補腎中藥治療骨折延遲愈合可縮短患者的愈合時間，提高骨折愈合率[3]。淫羊藿、骨碎補可誘導(dǎo)前成骨細胞成骨分化和刺激成骨細胞增殖，促進骨結(jié)節(jié)形成和基質(zhì)礦化，抑制前破骨細胞破骨分化和破骨細胞骨再吸收活性[4]。汪玉中[5]設(shè)常規(guī)組和中醫(yī)組各36例，2組均給予骨瓜提取物、高壓氧及體外沖擊波等基礎(chǔ)治療。中醫(yī)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合赤參壯骨湯治療，療程均為4周。結(jié)果顯示，中醫(yī)組患者愈合率(88.89%)高于常規(guī)組(66.67%)，中醫(yī)組患者骨痂形成評分也高于常規(guī)組，證實中藥治療能調(diào)節(jié)骨代謝指標，促進骨痂形成，促進骨折愈合。馬志杰等[6]對比了口服碳酸鈣D3片(對照組)與加服仙靈骨葆膠囊(觀察組)治療3個療程的療效。結(jié)果顯示，2組患者治療后休息痛、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)功能積分均明顯降低，觀察組患者總有效率(86.00%)明顯高于對照組(67.00%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。仙靈骨葆膠囊能提高血清骨形態(tài)發(fā)生蛋白-7(BMP-7)、血管內(nèi)皮生長因子水平，對毛細血管再生及骨細胞生長具有很好的促進作用，在骨折不愈合的治療方面能達到很好的臨床效果，且無明顯不良反應(yīng)。

1.3物理治療 物理治療是指應(yīng)用自然界和人工的物理能量防治病殘的方法，主要包括高能量體外沖擊波、脈沖電磁場、低強度脈沖超聲療法、電刺激治療等，是一種無創(chuàng)傷的治療方法，具有較好的療效。

1.3.1高能量體外沖擊波 沖擊波是一種脈沖聲波，40年前體外沖擊波療法(ESWT)主要用于治療尿路結(jié)石，ESWT有3個顯著特征，即高壓強性、短時性和寬頻性。研究人員通過利用研究骨骼與結(jié)石都是高聲阻抗介質(zhì)這一共同特性，觀察到?jīng)_擊波對骨組織的微損傷能起到促進骨組織修復(fù)、血管新生及骨重塑的作用；KUO等[7]研究表明，萎縮性股骨骨不連患者12個月內(nèi)行ESWT愈合率接近100%。ESWT通過促進血管內(nèi)皮生長因子表達，使內(nèi)皮細胞發(fā)生遷移和分化，促進毛細血管生成，改善微循環(huán)，進而有利于骨組織修復(fù)[8]。SUKUBO等[9]認為，ESWT通過增強成骨細胞表面跨膜蛋白形成，促進成骨細胞骨形成和巨噬細胞破骨作用，促進新骨生成的同時也吸收陳舊骨痂以重新啟動骨骼重塑，最終實現(xiàn)骨不連愈合的目的，術(shù)后2～8周盡早、個體化地開始ESWT治療最為合理，治療骨不連效果最佳。雖然ESWT治療方案尚未統(tǒng)一，但早期干預(yù)、分次多療程治療、骨折部位多點治療及治療能量個性化仍是目前較為統(tǒng)一的共識。

1.3.2脈沖電磁場 脈沖電磁場是電流通過Helmholtz線圈產(chǎn)生的磁場，磁場強度及磁場頻率隨時間不斷發(fā)生改變，可通過設(shè)定調(diào)節(jié)產(chǎn)生特定頻率、大小、長度，形成具有脈沖間歇性的電磁效應(yīng)，利用電刺激治療骨折愈合并不是一個新概念，由美國矯形外科專家提出并成功地用于臨床治療[10]。有學(xué)者通過使用脈沖電磁場治療骨延遲愈合和骨不愈合患者125例，經(jīng)過24周系統(tǒng)治療，骨延遲愈合和骨不愈合的愈合率為95%[11]。STREIT等[12]采用隨機雙盲分組使用電磁脈沖療法治療第五跖骨延遲或不愈合，檢測到骨折斷端產(chǎn)生的生長因子比對照組顯著提高，療效理想。然而，目前對脈沖電磁場治療骨不連等骨科疾病采用的頻率、寬度、振幅、強度的具體參數(shù)尚未形成統(tǒng)一標準。臨床醫(yī)師需考慮的因素較多，現(xiàn)階段電磁療法更多用于骨折延遲愈合患者。

1.3.3低強度脈沖超聲療法 低強度脈沖超聲波是一種低強度脈沖機械波，以聲壓的壓力波形式傳播至生物組織，并對其產(chǎn)生微型壓力作用，是一種非侵入性機械能。作為一種物理療法，低強度脈沖超聲波具有操作簡便、安全性較易控制等優(yōu)點，可給予骨組織連續(xù)的功能負荷，同時，產(chǎn)生強烈而有規(guī)律的刺激信號。骨骼在承受應(yīng)力時可產(chǎn)生電位差。骨的壓電性質(zhì)首先被發(fā)表在日本的文獻中，壓電性質(zhì)可解析骨折位置的力學(xué)環(huán)境對骨折修復(fù)結(jié)構(gòu)的影響。有學(xué)者通過對比在兔腓骨中使用低強度脈沖超聲的治療組與非治療對照組，使用低強度脈沖超聲的治療組術(shù)后礦物質(zhì)沉積率明顯升高，更大區(qū)域骨痂形成主要歸功于低強度脈沖超聲治療后軟骨內(nèi)成骨過程的增快，進一步證實了低強度脈沖超聲治療后能更多、更快地形成骨痂[13]。低強度脈沖超聲主要影響了骨折愈合中的炎癥期和骨痂形成期，治療后能更多、更快地形成骨痂，對骨折愈合的重塑期無影響，在骨折愈合的軟骨痂和硬骨痂形成期提高了骨痂最大扭力強度和扭力韌度[14]。

1.3.4電刺激治療 電刺激治療骨折不愈合是通過電刺激在骨內(nèi)產(chǎn)生少量電流刺激細胞產(chǎn)生作用。常用電刺激儀主要有2種類型，一類為侵入性電刺激儀；另一類為非侵入性電刺激儀。電流能有效降低部分組織氧張力，并且提升pH值，在一定程度上提高鈣化速度[15]。雖然很多實驗證據(jù)顯示，電刺激有益于骨折的愈合，但實際臨床運用的效果并不肯定，因此，現(xiàn)階段電刺激主要用于骨折延遲愈合中，骨不連一般不作為首選的治療方案。

2 手術(shù)治療

雖然非手術(shù)治療方法很多，也取得了不錯的成效，但手術(shù)仍是目前骨不連最主要、最直接、效果最好、見效最快的方法，可快速恢復(fù)患者肢體功能[16]。

2.1植骨術(shù) 普通植骨術(shù)療效顯著，但易感染，且價格昂貴。骨移植應(yīng)用得最普遍，且療效也很滿意[17]。植骨分為異體骨和自體骨，目前首選自體骨髓、自體松質(zhì)骨等[18-19]。自體骨具有誘導(dǎo)成骨、提供骨形成細胞等作用，是目前治療骨不連公認的“金標準”。經(jīng)典的植骨術(shù)有帶血管蒂骨移植、自體骨髓移植等。目前，有研究表明，帶血管蒂骨瓣移植較適合骨干缺損導(dǎo)致的骨不愈合患者；其最大優(yōu)點是不需吻合血管，簡化技術(shù)難度，促進骨折不愈合部位的血供重建，在眾多治療手段中帶血管骨瓣無疑是一個有效的選擇。自體骨移植廣泛用于合并骨缺損的骨不連患者，首先處理骨折局部的感染，切除骨折端形成的瘢痕組織，并鉆通骨髓腔，形成血運良好的移植床，原來的內(nèi)置物需進行重新加強，甚至選擇更堅強、穩(wěn)定的內(nèi)固定物，以增強骨折不愈合部位的生物穩(wěn)定性。骨折端植骨使用呈環(huán)抱式植骨或結(jié)構(gòu)植骨，盡量使骨折端緊密結(jié)合促進骨誘導(dǎo)成骨[20]。自體骨髓成分移植在人體內(nèi)具有轉(zhuǎn)化成骨組織的潛能、自我更新和多向分化能力，這種細胞分化成的成骨細胞能促進骨修復(fù)，骨髓存在的成骨能力與干細胞水平存在協(xié)同作用[21]。BMP是目前最好的一種骨替代材料，目前，臨床以BMP-2、BMP-7運用得較多，均獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局批準在臨床使用，且顯示出良好的療效[22]。BMP是自體骨的一種理想的替代品，但其有效性及安全性尚有待于嚴謹?shù)拇髽颖狙芯考右源_認。

2.2內(nèi)固定治療 常用的內(nèi)固定有髓內(nèi)釘、內(nèi)固定鋼板等。徐振東等[23]經(jīng)鎖定加壓鋼板聯(lián)合植骨治療脛腓骨開放性骨折外固定架術(shù)后骨不連患者17例，隨訪12～21個月。結(jié)果顯示，骨折均愈合，未發(fā)生術(shù)后感染、骨不連、接骨板松動等并發(fā)癥，表明鎖定加壓鋼板聯(lián)合植骨能有效治療脛腓骨開放性骨折外固定架術(shù)后骨不連。王永琨等[24]運用雙鋼板聯(lián)合自體髂骨植骨治療股骨干骨折術(shù)后骨不連患者19例，隨訪16～38個月，中位隨訪20.5個月。結(jié)果顯示，股骨干骨折術(shù)后骨不連均全部愈合，無感染及內(nèi)固定斷裂松動。其手術(shù)操作簡單，為骨折端提供了良好的穩(wěn)定性，是治療股骨干骨折術(shù)后骨不連較理想的手術(shù)方法。張大保等[25]采用鎖定鋼板聯(lián)合自體髂骨植骨治療保留髓內(nèi)釘股骨干骨折骨不連，給予小切口清除骨折端肉芽組織，充分咬除斷端間隙硬化骨，打通髓腔，同時，聯(lián)合自體髂骨充分植骨。鎖定鋼板為骨折提供了良好的角穩(wěn)定性，組成一個內(nèi)固定支架，達到堅強內(nèi)固定效果，避免對骨膜血供的破壞。術(shù)后24～48 h即可囑患者主動行患肢非負重功能鍛煉，定期復(fù)查8周視骨痂生長情況，開始部分負重行走鍛煉，直至完全負重行走。所有患者均獲得骨性愈合。張會增等[26]使用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)加骨皮質(zhì)剝離植骨，用銳骨刀將兩斷端骨皮質(zhì)進行厚魚鱗狀剝離，兩端斷面給予深齒狀鑿開，以增加植骨的接觸面和改善骨端血運。植骨治療股骨、脛骨、肱骨骨折術(shù)后骨不連，隨訪6～11個月，骨折全部愈合，肢體功能優(yōu)良率為96.00%，橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)集鋼板、髓內(nèi)釘、外固定架等優(yōu)勢為一體，具有創(chuàng)傷小、操作方便，可避免傳統(tǒng)內(nèi)固定因應(yīng)力遮擋造成內(nèi)固定取出后再骨折，可骨膜外放置、多方向置釘、三維固定、內(nèi)固定失效少等優(yōu)點，是骨不連治療的一種新選擇。

2.3外固定治療 外固定架固定是治療骨不連的一種簡單而有效方法，具有組織損傷小、斷端應(yīng)力分布均勻、沒有應(yīng)力遮擋等優(yōu)點。朱付平等[27]采用單邊外固定架固定治療四肢長骨干骨折術(shù)后骨不愈合患者25例，隨訪9.72個月。結(jié)果顯示，所有患者均骨性愈合，拆除外固定架時間235 d。黃小俊等[28]徹底清創(chuàng)后截骨應(yīng)用伊利扎洛夫技術(shù)治療股骨感染性骨不連、骨缺損患者40例，隨訪12～32個月，中位隨訪24.5個月。結(jié)果顯示，40例患者中獲得骨愈合39例；但部分患者出現(xiàn)固定針松動，深部感染，馬蹄足畸形，深靜脈血栓形成或出血，舒適性不高，且外固定支架過于笨重，不便于患者行動。

3 其他療法

針刺局部可明顯改善壞死組織的血液循環(huán)、疏通經(jīng)絡(luò)，達到扶正祛邪，從而促進骨折愈合，以及軟組織修復(fù)[29]。周偉等[30]對110例骨折延遲愈合患者給予再次切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)及指導(dǎo)術(shù)后功能鍛煉，并加針灸聯(lián)合中藥治療4個療程，比較患者骨折愈合情況，結(jié)果顯示，治療組患者總有效率明顯高于對照組。針灸療法能調(diào)動機體恢復(fù)積極性，促進血液循環(huán)，疏通經(jīng)脈。陽關(guān)勝等[31]對觀察組給予小針刀治療，在C型臂X線機透視下將小針刀直接插向兩壁鎖端處，行扇形提插兩端3次，7 d治療1次，治療4次為1個療程。有學(xué)者采用了基因治療，使用病毒載體，通過特殊的載體將目的基因轉(zhuǎn)移到特定的位置加以表達，通過傳遞不同的目的基因誘導(dǎo)體內(nèi)成骨，使用基因通過腺病毒經(jīng)皮轉(zhuǎn)位骨折不愈合斷端[32]。FUTREGA等[33]研究了骨髓間充質(zhì)干細胞分泌刺激內(nèi)源性修復(fù)過程的因子或分化為成骨細胞促進骨修復(fù)。目前，干細胞治療尚處于初始階段，機制尚未完全知曉，尚有待于進一步研究。

綜上所述，目前治療骨不連方法種類很多，但尚不盡善盡美，在實際問題中多重因素影響到骨不連的類型和部位，針對不同部位骨不連，各種治療方法均具有不可替代的作用。但目前臨床使用的主要手段還是手術(shù)干預(yù)，可達到明顯的臨床愈合效果。