吳麗寧

(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部，廣西 南寧 530007)

臨床藥學(xué)作為藥學(xué)的一個新興分支，隨著醫(yī)療改革的發(fā)展，臨床藥學(xué)教育越來越受到認可與重視。臨床藥學(xué)的教學(xué)不僅需教授理論知識，更要注重對學(xué)生臨床實踐能力的培養(yǎng)。目前，臨床藥學(xué)實習(xí)帶教方法主要有傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)、以團隊為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)、以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(CBL)教學(xué)法等。其中CBL教學(xué)法已被引入醫(yī)學(xué)教學(xué)的各個學(xué)科，此教學(xué)方法是將目標(biāo)教學(xué)內(nèi)容融入案例中，通過討論或研討進行學(xué)習(xí)的一種教學(xué)方法。其通常以問題引出案例、以相關(guān)知識為支撐、以整合互動為手段的特點，通過病例的形式模擬臨床環(huán)境，提出問題，以教師為主導(dǎo)，充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用，以期提高學(xué)生的綜合學(xué)習(xí)能力，形成正確的臨床思維，同時，改善溝通技巧等[1]。其基本教學(xué)形式包括教師準備階段、學(xué)生自主學(xué)習(xí)階段、課堂討論階段、教師總結(jié)4個步驟[2]。PDCA[plan(計劃)、do(實施)、check(檢查)、action(處理)]循環(huán)是由美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出的，又稱為“戴明環(huán)”，是全面質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序。PDCA循環(huán)通過4個階段按順序進行質(zhì)量管理，在不斷循環(huán)的過程中持續(xù)改進[3]。本研究探討了PDCA循環(huán)聯(lián)合CBL教學(xué)法用于臨床藥學(xué)實習(xí)的帶教模式，旨在為提高教學(xué)質(zhì)量和實習(xí)效果提供新的思路和參考。

1 本院臨床藥學(xué)實習(xí)帶教現(xiàn)狀

目前，國內(nèi)藥學(xué)院校均根據(jù)《臨床藥學(xué)本科專業(yè)教學(xué)質(zhì)量國家標(biāo)準(征求意見稿)》[4]的要求，結(jié)合附屬醫(yī)院的實際情況，設(shè)置了臨床藥學(xué)畢業(yè)學(xué)生的實習(xí)輪轉(zhuǎn)、學(xué)習(xí)內(nèi)容與考核等項目。本院自2017年起作為臨床藥學(xué)實習(xí)基地，取得了一定的帶教經(jīng)驗。但在帶教過程中仍存在一些問題：(1)學(xué)生學(xué)習(xí)的理論知識與臨床實踐存在一定的脫節(jié)。在臨床藥學(xué)本科階段中學(xué)生主要學(xué)習(xí)了藥學(xué)基礎(chǔ)理論，對病理、生理方面的課程涉及較少，難以滿足臨床實踐的需要，對各類疾病的學(xué)習(xí)也缺乏深入和系統(tǒng)的了解。(2)臨床實踐輪轉(zhuǎn)科室較多，沒有針對性地學(xué)習(xí)需掌握的病種。(3)帶教過程的整體規(guī)劃不全面，對實踐案例未及時追蹤隨訪。針對這些問題，本院積極探索解決方案。通過引入CBL教學(xué)法，并將PDCA循環(huán)貫穿整個教學(xué)過程的模式，以解決臨床藥學(xué)帶教實踐中的問題。

2 PDCA循環(huán)聯(lián)合CBL教學(xué)法帶教實踐模式

2.1計劃(plan) 根據(jù)教學(xué)大綱的要求，本科臨床藥學(xué)專業(yè)臨床實習(xí)時間為36周，學(xué)生優(yōu)先深入呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科和內(nèi)分泌科進行輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)。計劃實習(xí)帶教循環(huán)周期為1個月，在每個循環(huán)周期內(nèi)選取1個案例進行教學(xué)。選取的案例要求在教學(xué)大綱學(xué)習(xí)的病種之內(nèi)，應(yīng)覆蓋特殊人群(如老人、孕婦、嬰幼兒等)和特殊病理生理狀態(tài)患者(如肝腎功能不全、免疫力低下、低蛋白血癥等)。帶教教師對案例的設(shè)計經(jīng)臨床藥學(xué)小組討論，以確定最終教學(xué)方案。提前將案例信息讓學(xué)生進行自學(xué)，并要求每名學(xué)生提出不同角度的問題，在后續(xù)的實施過程中逐一解決。

2.2實施(do) 由經(jīng)驗豐富的教師對學(xué)生展開教學(xué)活動，其中會診內(nèi)容的教學(xué)需由具有會診資格的帶教教師進行。教學(xué)的案例要求覆蓋藥學(xué)查房、用藥教育、用藥咨詢、會診、藥品不良反應(yīng)處置等臨床藥學(xué)的日常工作內(nèi)容。按各種案例的實施流程，學(xué)生全程參與各個案例的實施過程，在過程中發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。教師在帶教時注意根據(jù)不同案例特點，區(qū)分教學(xué)側(cè)重點。藥學(xué)查房需在教師指導(dǎo)下進行，通過選取典型病例來開展，結(jié)合教學(xué)大綱要求學(xué)生掌握的病種確定查房對象。查房內(nèi)容可交由學(xué)生自主選擇，提高學(xué)生的獨立學(xué)習(xí)能力；用藥教育需選取不同年齡段患者作為案例，教師在教授藥學(xué)教育內(nèi)容的同時也要加強對學(xué)生溝通能力和技巧的培養(yǎng)；用藥咨詢方面，對咨詢內(nèi)容的解答所遵循的依據(jù)一定要專業(yè)，讓學(xué)生學(xué)會使用循證醫(yī)學(xué)工具進行內(nèi)容的甄別，保證咨詢結(jié)果的準確性和專業(yè)性；在會診的案例教學(xué)過程中鼓勵學(xué)生主動對患者進行問診及采集患者病史。在帶教教師指導(dǎo)和審核下依據(jù)不同患者的基礎(chǔ)情況、用藥情況、經(jīng)濟條件等多方面因素進行藥物方案的制訂，并開展詳細的藥學(xué)監(jiān)護計劃；藥品不良反應(yīng)上報方面主要選擇典型的藥品不良反應(yīng)進行教學(xué)，使學(xué)生熟悉掌握藥品不良反應(yīng)的評價標(biāo)準和上報流程。以上案例實踐均需進行詳細記錄，如處方點評表、用藥教育和咨詢記錄、會診記錄及藥品不良反應(yīng)上報表，以方便后期的檢查和評價，并作為學(xué)生最終考核依據(jù)之一。

2.3檢查(check) 學(xué)生對每個案例的結(jié)局要及時進行追蹤和反饋，如會診抗感染治療的患者應(yīng)在調(diào)整抗菌藥物用藥方案后72 h開始追蹤復(fù)查的感染性指標(biāo)、影像學(xué)變化或患者臨床癥狀的改變等，以此評價患者抗感染的療效。對案例的藥物治療過程要強調(diào)完整性，并進行療效對比，使學(xué)生得到更加直觀的理解和體會。通過醫(yī)囑審核表、用藥教育和咨詢表、會診記錄表、藥品不良反應(yīng)上報表等多種方式記錄案例教學(xué)過程和關(guān)鍵內(nèi)容。帶教教師每月對學(xué)生的案例實踐任務(wù)完成情況進行督促檢查，并對完成的質(zhì)量進行評估，將評估結(jié)果反饋給學(xué)生，共同討論出現(xiàn)問題的原因。

2.4考核(action) 每月舉行1次案例考核，考核結(jié)束后對所出現(xiàn)的問題進行總結(jié)分析，提出解決方案?？己藘?nèi)容基于當(dāng)月的案例進行設(shè)置，但不局限于案例的知識，可對案例涉及的多個知識點進行延伸，提高學(xué)生的發(fā)散思維。教師對考核中存在的問題給予分析和匯總。對考核中無法解決的問題計入下一循環(huán)周期繼續(xù)探討，以提高學(xué)生的思維能力及解決問題的能力。

3 小 結(jié)

在CBL教學(xué)法中，教師根據(jù)教學(xué)大綱和教學(xué)內(nèi)容選擇適合的臨床病例，在病例分析過程中讓學(xué)生充分發(fā)揮主觀能動性，通過查閱資料和互動討論等方式加深臨床實踐內(nèi)容的學(xué)習(xí)。在課后教師對學(xué)生課堂表現(xiàn)進行評價，對教學(xué)過程的問題進行匯總分析，對存在的問題進行積極整改，以避免下次再出現(xiàn)類似問題，起到舉一反三的作用。史柳嫣等[5]將CBL帶教組與常規(guī)教學(xué)組的總實習(xí)效果進行了對比，結(jié)果顯示，前者的實習(xí)效果顯著高于后者；另外，CBL帶教組在實習(xí)理論知識和綜合技能評分方面也高于常規(guī)教學(xué)組。其認為CBL教學(xué)應(yīng)用在實習(xí)帶教中可增加學(xué)生對臨床學(xué)習(xí)的滿意度和積極性，能有效提高實習(xí)學(xué)生在實習(xí)知識水平及綜合技能方面的評分。劉佳等[6]認為，單一進行CBL教學(xué)法缺乏對教師管理和激勵，降低了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的動力，易出現(xiàn)學(xué)生間學(xué)習(xí)水平出現(xiàn)明顯差異，應(yīng)結(jié)合其他教學(xué)方法進行改進。

相比CBL教學(xué)法對案例的重視，PDCA循環(huán)更側(cè)重于教學(xué)過程的整體性和持續(xù)性，已在醫(yī)學(xué)實習(xí)帶教中得到廣泛應(yīng)用，并取得良好效果[7-10]。通過PDCA循環(huán)貫穿整個CBL教學(xué)過程，能有效提高教學(xué)效率和質(zhì)量。教師前期的計劃和設(shè)計，不僅要求教師具有扎實的理論知識，還需根據(jù)實際情況及時進行調(diào)整。通過前期設(shè)計有條理地梳理好教學(xué)過程的各個關(guān)鍵節(jié)點，讓學(xué)生理解教學(xué)的側(cè)重點，從而提高了教學(xué)效率。實施、檢查、考核階段則重點強調(diào)學(xué)生要應(yīng)用PDCA循環(huán)，只有完成這一循環(huán)，才能從整體上對案例的前因后果進行梳理和跟進，以便在實踐中發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。值得注意的是，PDCA循環(huán)融入CBL教學(xué)法的教學(xué)中，病例選擇和提出臨床問題是關(guān)鍵性的內(nèi)容，選擇病例可讓學(xué)生直接接觸患者獲取資料，而臨床問題應(yīng)覆蓋多學(xué)科知識，問題與臨床實際相關(guān)聯(lián)尤為重要。將CBL教學(xué)法和PDCA循環(huán)模式相結(jié)合，可完整地對整個教學(xué)活動進行監(jiān)督和質(zhì)控，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。通過計劃、實施、檢查、考核4個環(huán)節(jié)的有效銜接，在案例討論分析過程中不斷循環(huán)，不僅能促進教學(xué)質(zhì)量的提升，還可讓學(xué)生將理論知識轉(zhuǎn)化為臨床思維，提高其臨床技能水平[11-13]。

綜上所述，通過將PDCA循環(huán)聯(lián)合CBL教學(xué)法進行教學(xué)，一方面，教師加強了自身理論知識的儲備和學(xué)習(xí)，教學(xué)過程注意創(chuàng)設(shè)病例情境、激活背景知識、指導(dǎo)討論及引導(dǎo)學(xué)生臨床思維；另一方面，學(xué)生則提高了自主學(xué)習(xí)能力和解決問題的能力，而不是死記硬背理論知識。只有這樣使枯燥的理論知識在案例中變得生動和形象，有利于學(xué)生理解，再通過多次PDCA循環(huán)，學(xué)生會更好地記憶和掌握相關(guān)知識。由此可見，PDCA循環(huán)聯(lián)合CBL教學(xué)法在不同案例中鍛煉了學(xué)生的應(yīng)變能力、溝通能力及提煉升華理論知識的能力，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，進而增強了從事臨床藥學(xué)工作的信心。