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(安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(合肥市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科)，安徽 合肥 230022)

0 引言

急性下消化道出血Acute lower gastrointestinal bleeding (LGIB)是一種臨床常見(jiàn)疾病，發(fā)病率逐年增加[1]。LGIB 與上消化道出血不同，因?yàn)殡m然LGIB 通常具有自限性，80-85%的患者可自愈[2]，但病情危重時(shí)可出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱、貧血、低血容量休克甚至死亡[3,4]。因此，早期篩選出危重患者并進(jìn)行及時(shí)有效的治療對(duì)患者預(yù)后非常重要。日本相關(guān)研究通過(guò)基于8 個(gè)因素開(kāi)發(fā)并驗(yàn)證了嚴(yán)重LGIB 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，有助于臨床早期干預(yù)和決策[5]。國(guó)內(nèi)的指南中尚未制定急性下消化道出血進(jìn)行危險(xiǎn)分級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。本文通過(guò)回顧性分析我院收治的195 例急性L(fǎng)GIB 病例，分析其病因并篩選出與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)性較高的危險(xiǎn)因素并指導(dǎo)臨床診治。

1 材料與方法

1.1 一般資料及納入標(biāo)準(zhǔn)

一般資料：選取2016 年1 月至2020 年6 月合肥市第一人民醫(yī)院195 例急性下消化道出血患者作為研究對(duì)象。所有患者均接受了結(jié)腸鏡檢查確診為下消化道出血。

納入標(biāo)準(zhǔn)：病史≤3 天，主訴便血，臨床表現(xiàn)為鮮紅色血便、黑便、暗紅色血便、膿血便、便后滴血；經(jīng)結(jié)腸鏡確診為急性下消化道出血；年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嘔血等，胃鏡檢查提示上消化道出血。

嚴(yán)重下消化道出血標(biāo)準(zhǔn)：按照Strate[6]對(duì)嚴(yán)重LGIB 的定義進(jìn)行篩選，其中符合以下任意一項(xiàng)的即是嚴(yán)重的LGIB：(1) 24小時(shí)內(nèi)持續(xù)出血；(2)至少需要輸血2 個(gè)單位的紅細(xì)胞；(3)在病情穩(wěn)定24 小時(shí)后血細(xì)胞比容降低至少20%或再發(fā)出血；(4)出院1 周內(nèi)再次出血入院。

我們按照上述定義，將研究對(duì)象分為兩組：輕癥出血組與嚴(yán)重出血組。其中輕度出血組154 例，嚴(yán)重出血組41 例。

1.2 觀(guān)察指標(biāo)

1.2.1 觀(guān)察統(tǒng)計(jì)195 例急性下消化道出血患者年齡，性別，服藥史，發(fā)病時(shí)間，暈厥史，發(fā)熱，腹痛，排便習(xí)慣，體重變化，生命體征(血壓，心率，體溫和呼吸頻率)等臨床資料。比較分析上述因素與發(fā)生LGIB 的相關(guān)性；同時(shí)比較輕癥組與嚴(yán)重組之間的上述指標(biāo)差異。

1.2.2 通過(guò)直腸指檢、結(jié)腸鏡、實(shí)驗(yàn)室檢查明確發(fā)病原因及明確治療后病灶的恢復(fù)狀況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分類(lèi)變量分析，并使用t 檢驗(yàn)分析連續(xù)變量。使用二元邏輯回歸評(píng)估每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因子與嚴(yán)重LGIB之間的關(guān)系作為結(jié)果。將具有P＜0.1 的單變量顯性的風(fēng)險(xiǎn)因子納入多變量分析。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本資料

我院2016 年1 月至2020 年6 月住院共195 名患者診斷急性L(fǎng)GIB 被納入研究。其中男性110 例(56.41%)，女性85例(43.59%)，非老年組62 例(31.79%)，老年組133 例(68.21%)，輕度出血組154 例(78.97%)，嚴(yán)重出血組例41(21.03%)?；颊叩幕拘畔⒃?表1)中列舉。

表1 患者的基本資料

2.2 出血病因

輕癥出血以缺血性腸炎、腫瘤和痔瘡多見(jiàn)，分別占輕癥出血患者的38.31%、11.04%、4.88%；嚴(yán)重出血常見(jiàn)于腫瘤病人，約占嚴(yán)重出血患者的70.73%，其次為憩室出血，約占7.32%。具體見(jiàn)表2。

表2 下消化道出血的原因[n(%)]

2.3 嚴(yán)重下消化道出血的危險(xiǎn)因素分析

納入嚴(yán)重LGIB 組的共41 名患者。26 例患者持續(xù)出血，22 例血細(xì)胞比容降低至少20%，29 例患者至少輸2 單位血細(xì)胞。6 名患者有再次出血。嚴(yán)重LGIB 患者的平均住院時(shí)間11.2 天，而輕癥LGIB 的時(shí)間為5.3 天。單因素分析(表3)顯示嚴(yán)重出血的患者高危因素包括年齡超過(guò)60 歲、有2 種以上的合并癥、長(zhǎng)期服用阿司匹林病史。嚴(yán)重LGIB 的患者通常有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，其臨床表現(xiàn)通常為暈厥。嚴(yán)重LGIB 組的平均血紅蛋白(Hb)和白蛋白顯著低于普通組(P＜0.01)。我們通過(guò)二元邏輯回歸分析(表5)確定了嚴(yán)重LGIB 的四個(gè)獨(dú)立因素。這些包括服用阿司匹林病史，暈厥病史，血紅蛋白低于100 mg / dl 和白蛋白低于38 g / l。

表3 單因素分析嚴(yán)重下消化道出血的危險(xiǎn)因素

表4 變量賦值表

表5 多元分析嚴(yán)重下消化道出血的危險(xiǎn)因素

3 討論

急性下消化道出血系消化內(nèi)科常見(jiàn)的急癥，短期出血量可達(dá)800 mL 以上，嚴(yán)重LGIB 可危及患者生命，老年人的發(fā)病率甚至?xí)^(guò)上消化道出，因下消化道與上消化道相比其部位更長(zhǎng)，其出血?jiǎng)t臨床表現(xiàn)可能有滯后性，增加診治難度[7]。許多研究試圖分析胃腸出血的危險(xiǎn)因素，但大部分研究?jī)?nèi)容結(jié)果各異。如何認(rèn)定嚴(yán)重LGIB 并未有公認(rèn)的明確標(biāo)準(zhǔn)，目前大部分研究選擇Strate[6]對(duì)嚴(yán)重LGIB 的定義標(biāo)準(zhǔn)。另外，Kollef 開(kāi)發(fā)的“BLEED”標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為再出血是病情不穩(wěn)定的標(biāo)志，是轉(zhuǎn)入ICU 的指征[8]。BLEED 標(biāo)準(zhǔn)包括：1)活動(dòng)性出血；2)低收縮壓；3)凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)；4)神志改變；5)嚴(yán)重的合并癥。也有國(guó)外相關(guān)研究提出LGIB 的危險(xiǎn)因素包括：男性，伴有合并癥，結(jié)腸憩室病和動(dòng)脈血管畸形的病史，直立性低血壓，鮮紅色的直腸出血，收縮壓＜100mmHg，紅細(xì)胞壓積偏低(＜30%)和高肌酐(＞ 130 mmol / L)[9]。

本研究通過(guò)回顧性分析我院嚴(yán)重LGIB 患者的臨床特征，初步篩選了嚴(yán)重LGIB 的四個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即服用阿司匹林，暈厥病史，血紅蛋白低于100mg/dl 和白蛋白低于38g/l。 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定提示出血嚴(yán)重，而血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的臨床表現(xiàn)之一暈厥，可能是嚴(yán)重LGIB 的更好的臨床預(yù)測(cè)因素。研究表明使用干擾凝血藥物將增加嚴(yán)重LGIB 風(fēng)險(xiǎn)[10]。有學(xué)者[10,11]認(rèn)為抗血小板藥物會(huì)增加胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)；其中下消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)大約是上消化道出血的三倍。一項(xiàng)對(duì)于消化道出血患者的短期回顧性研究顯示，患者出血后持續(xù)服用阿司匹林，5 年內(nèi)胃腸道再出血的發(fā)生率明顯升高(18.9%vs6.9%)，但嚴(yán)重心血管事件發(fā)生率和死亡率偏低[12]。我們的資料中長(zhǎng)期服用阿司匹林的出血患者風(fēng)險(xiǎn)比普通人高2.6 倍。白蛋白是全身炎癥反應(yīng)的常見(jiàn)標(biāo)志物。一項(xiàng)大規(guī)模前瞻性研究表明低白蛋白水平與住院患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[13]。我們的結(jié)果顯示低蛋白血癥是下消化道出血的危險(xiǎn)因素?？傊覀兊难芯拷Y(jié)果與上述研究的危險(xiǎn)因素具有一定一致性。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，輕癥出血患者以缺血性腸炎、腫瘤和痔瘡多見(jiàn)，分別占輕癥出血患者的38.31%、11.04%、4.88%；重癥出血常見(jiàn)于腫瘤病人，約占重癥出血患者的70.73%，其次為憩室出血。在西方國(guó)家，急性L(fǎng)GIB 的原因：憩室出血占30%-65%，缺血性結(jié)腸炎5%-20%，痔瘡5%-20%，結(jié)直腸息肉/腫瘤2%-15%，此外還有息肉切除后出血、炎癥性腸病、感染性結(jié)腸炎、直腸潰瘍、結(jié)直腸靜脈曲張、放療性直腸炎等原因；而在熱帶國(guó)家，結(jié)腸息肉/腫瘤(29%-53%)和結(jié)腸炎(23%-38%)是常見(jiàn)病因，憩室出血較少見(jiàn)(4%-19%)[9]。

本研究中患者均行結(jié)腸鏡檢查。對(duì)于結(jié)腸鏡檢查時(shí)機(jī)選擇，相關(guān)研究建議在出血后24 小時(shí)內(nèi)使用4-6 L 聚乙二醇快速結(jié)腸清洗后進(jìn)行，以?xún)?yōu)化出血源的檢測(cè)和處理。盡管多項(xiàng)研究數(shù)據(jù)混雜，但早期結(jié)腸鏡檢查與更高的出血灶檢測(cè)和治療干預(yù)有關(guān)[14]。結(jié)腸鏡檢查提供了診斷和治療的潛力，但其對(duì)腸道準(zhǔn)備要求較高。有學(xué)者[15]認(rèn)為腸道清潔度對(duì)于急診腸鏡的診斷率影響顯著，一定程度限制了在危重LGIB 患者中的應(yīng)用。選擇合適的時(shí)機(jī)行結(jié)腸鏡檢查顯得尤為重要，Jensen[16]等人證實(shí)，患者入院后12 小時(shí)內(nèi)接受急診結(jié)腸鏡檢查可降低再出血率和手術(shù)率，但如果結(jié)腸鏡檢查后持續(xù)出血?jiǎng)t需要手術(shù)治療。在LGIB 的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，Green[17]證實(shí)，LGIB 患者在再次出血率，輸血率，死亡率或住院時(shí)間上，急診腸鏡檢查組(12 小時(shí)內(nèi)結(jié)腸鏡檢查)與普通組(74 小時(shí)內(nèi)結(jié)腸鏡檢查)相比無(wú)明顯差異。同樣，另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)12 小時(shí)內(nèi)結(jié)腸鏡檢查與36 至60 小時(shí)內(nèi)結(jié)腸鏡檢查結(jié)果無(wú)差異[18]。此外，美國(guó)放射學(xué)會(huì)建議如果有時(shí)間進(jìn)行腸道準(zhǔn)備結(jié)腸鏡檢查應(yīng)作為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者的初選。血管動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定伴大量出血的患者初選血管造影[9,19]。血管造影檢查可以對(duì)任何消化道出血部位進(jìn)行診斷和治療，適用于因循環(huán)不穩(wěn)定無(wú)法性結(jié)腸鏡檢查的活動(dòng)性出血患者。但其診斷依賴(lài)持續(xù)快速的活動(dòng)性出血點(diǎn)，通常風(fēng)險(xiǎn)要高于結(jié)腸鏡檢查，而且診斷通常須通過(guò)結(jié)腸鏡檢查確認(rèn)。因此我們認(rèn)為，結(jié)腸鏡檢查雖為必須，但具體時(shí)機(jī)選擇則需視臨床具體情況而定。

綜上所述，本研究通過(guò)分析急性L(fǎng)GIB 患者臨床特征并篩選重癥患者危險(xiǎn)因素，以期協(xié)助臨床早期篩選出重癥出血患者，制定合理的治療方案，但由于單中心回顧性研究樣本量少，存在一定局限性，故需通過(guò)大樣本、多中心的前瞻性研究，予以證實(shí)。