石磊，文剛，黃俊，席慶元，熊杰，陳婧，楊海濤

(安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(合肥市第一人民醫(yī)院)，安徽 合肥 230000)

0 引言

萎縮性膽囊炎(atrophic cholecystitis，AC)是膽囊結(jié)石膽囊炎的一種特殊類型。在臨床上并不少見，主要表現(xiàn)為膽囊萎縮，膽囊壁增生變厚，膽囊與周圍組織器官粘連明顯，失去原有功能，正常組織被纖維結(jié)締組織取代[1]。目前認為萎縮性膽囊炎是膽囊癌的危險因素，又被稱為癌前病變。目前國內(nèi)外對于萎縮性膽囊炎形成的危險因素報道較少，本文通過分析萎縮性膽囊炎形成的危險因素，為萎縮性膽囊炎高?；颊叩姆乐魏褪中g(shù)時機選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016 年7 月至2019 年7 月安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院手術(shù)的膽囊炎患者，嚴格按照篩選標(biāo)準(zhǔn)，通過術(shù)中探查和術(shù)后病理明確診斷為萎縮性膽囊炎的患者作為研究組，共45例，經(jīng)術(shù)中探查和術(shù)后病理明確診斷為單純膽囊炎的患者作為對照組共315 例。參考《中國慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石共識意見(2018 年)》[2]，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中及術(shù)后病理明確診斷為萎縮性膽囊炎和單純膽囊炎的患者；(2)患者大于18 歲，無先天膽道畸形；(3)患者一般資料及術(shù)后病理結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中及術(shù)后病理診斷不明確的患者；(2)既往史和現(xiàn)病史不詳?shù)幕颊撸?3)急診手術(shù)的患者；(4)既往有上腹部手術(shù)及膽道手術(shù)史。

1.2 研究方法

由一名接受嚴格訓(xùn)練的肝膽外科醫(yī)師對于研究對象資料進行收集，采用統(tǒng)一調(diào)查表格對患者基本資料，術(shù)中觀察指標(biāo)和術(shù)后病理報告進整理歸納參考《中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石診療共識意見(2018 年)》記錄患者的性別，年齡、體重指數(shù)、患病時間等。為了保證收集的患者信息精確性及原始數(shù)據(jù)的可靠性，需要專門的質(zhì)控人員及時查找排除錯誤數(shù)據(jù)，提高研究的可信度。對360 例手術(shù)患者一般臨床資料進行分析，對存在的可能影響患者萎縮性膽囊炎發(fā)生的各項因素進行統(tǒng)計分析，包括患者性別，年齡、患病時間、BMI(Body Mass Index簡稱BMI)、結(jié)石數(shù)量等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用IBM SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，定量資料的比較應(yīng)用t 檢驗，定性資料的檢驗采用卡方檢驗。并對計數(shù)資料或等級定性資料按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進行賦值后輸入計算機進行分析，單因素分析采用卡方檢驗，先篩選出萎縮性膽囊炎危險因素，再將危險因素納入Logistic 回歸模型進行多因素分析，多因素分析采用向后逐步回歸法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料及術(shù)中指標(biāo)比較

收集患者資料經(jīng)單因素分析，與萎縮性膽囊炎形成相關(guān)的危險因素有6 個，分別是患者性別、患者年齡、患病時間、BMI、疼痛次數(shù)和結(jié)石數(shù)量(P＜0.05 或P＜0.01)，詳見表1。

2.2 對影響患者萎縮性膽囊炎形成的因素進logistic 回歸分析

由單因素分析顯示患者性別、患者年齡、患病時間、BMI、疼痛次數(shù)和結(jié)石數(shù)量等(P＜0.05)，相關(guān)賦值情況詳見表2。以單因素分析結(jié)果患者年齡、患病時間、BMI 和結(jié)石數(shù)量等為自變量，以發(fā)生萎縮性膽囊炎為因變量(是=1、否=0)進行l(wèi)ogistic 回歸分析，提示患病年齡(P=0.044)、患病時間(P=0.018)和結(jié)石數(shù)量(P=0.038)是萎縮性膽囊炎形成的獨立危險因素，詳見表3。

表1 兩組患者一般資料及術(shù)中指標(biāo)單因素析

表2 相關(guān)因素的賦值情況

表3 影響萎縮性膽囊炎形成因素的多因素 logistic 回歸分析

3 討論

萎縮性膽囊炎性發(fā)病原因尚不明確，目前普遍認為由于炎癥反復(fù)發(fā)作引起。隨著年齡增加，患者會出現(xiàn)體質(zhì)減弱、機體功能衰老退化等改變，老年患者機體反應(yīng)性差，炎癥反應(yīng)疼痛反應(yīng)不明顯，膽囊供血動脈硬化，供血異常，膽囊炎癥時間延長，患者膽囊萎縮的發(fā)生率增大。近年來，國內(nèi)有學(xué)者提出，即血糖代謝性異常與膽囊結(jié)石膽囊炎癥的發(fā)生相關(guān)密切，長期的糖尿病促進炎癥反應(yīng)，進一步形成膽囊的萎縮[3]。

本項研究結(jié)果顯示，患病時間是萎縮性膽囊炎發(fā)生的危險因素。我們在術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)，大部分萎縮性膽囊炎患者膽囊壁隨患病時間增加而增厚，囊壁的平滑肌細胞逐漸減少，纖維性成分增多，孿縮性增強，向肝實質(zhì)內(nèi)嵌入、固定，膽囊床結(jié)構(gòu)不清，膽囊板消失[4]。使萎縮性膽囊炎發(fā)生率增大。

和國內(nèi)外大量文獻相同，膽囊內(nèi)粘膜層直接與結(jié)石相接觸，長期膽結(jié)石的刺激，引起膽囊黏膜上皮增生、正常組織被纖維組織替代，因為組織結(jié)構(gòu)變化，膽囊組織致密，膽囊失去功能。然而長期多發(fā)膽囊結(jié)石，會進一步加重膽囊炎癥，膽囊粘膜上皮的組織增生炎癥[5]。膽囊內(nèi)多發(fā)的結(jié)石與周圍組織較頻繁的摩擦和沖擊，會導(dǎo)致膽囊內(nèi)粘膜上皮化生，繼而部分病列發(fā)展為不典型增生，最后衍變?yōu)樵话┠酥两櫚?/p>

現(xiàn)今仍有國人存在著“諱疾忌醫(yī)”的觀念，對于手術(shù)切除膽囊接收程度非常有限，保有著能不手術(shù)就不手術(shù)的消極治療思想[6]。即使體檢已發(fā)現(xiàn)膽囊多發(fā)結(jié)石，甚至已反復(fù)炎癥發(fā)作，仍對于膽囊切除存在排斥，任由炎癥及結(jié)石反復(fù)刺激最終使膽囊萎縮，進一步發(fā)生膽囊惡變。膽囊癌起病隱匿，根治性切除率低[7-9]。萎縮性膽囊炎被稱為癌前病變，然而萎縮性膽囊炎膽囊腔多閉塞，膽囊失去功能，超聲對其診斷較困難，誤診率較高[10]。明確萎縮性膽囊炎形成危險因素后，對于高齡，膽囊多發(fā)結(jié)石伴膽囊炎大于5 年的患者臨床診斷應(yīng)提高警惕性，對于此類患者應(yīng)行“預(yù)防性膽囊切除術(shù)”。萎縮性膽囊炎形成危險因素為“預(yù)防性膽囊切除”時機和指征提供理論依據(jù)，同時手術(shù)時提高警惕，避免膽道損傷。對于存在獨立危險因素膽囊炎的患者，可有效提高膽囊癌預(yù)防能力，改善膽囊癌預(yù)后。