李崖雪，高松，叢迪迪，于瑤，梁悅，宣威*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

耳鳴是臨床常見在沒有外界聲音廣泛刺激的情況下，患者主觀上感覺一側(cè)或兩側(cè)耳內(nèi)出現(xiàn)聲響的復(fù)雜現(xiàn)象[1]。研究顯示,有約15%[2]的成年人曾受這種現(xiàn)象的影響，且由于長時(shí)間的耳鳴可誘發(fā)情緒低落、睡眠障礙、焦慮煩躁等表現(xiàn)從而導(dǎo)致抑郁、失眠等癥狀，對他們的生活質(zhì)量產(chǎn)生了嚴(yán)重的不利影響[3]。但是由于目前對耳鳴機(jī)制尚不十分明確，至今尚無有效的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。目前在臨床上的治療方法主要有口服血管擴(kuò)張類藥物、神經(jīng)營養(yǎng)類藥物等藥物，認(rèn)知行為療法和聲音療法和掩蔽療法等，但并未在臨床進(jìn)行全面推廣[4-5]。筆者采取子午流注針法配合辨證取穴取得較為理想的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取81例就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院針灸二科門診及病房經(jīng)辨證為肝火上擾型耳鳴患者。采用隨機(jī)數(shù)字表分為治療組、對照組A、對照組B，每組27例。對3組患者基線情況分析(性別、年齡、病程)，P>0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。具體情況見表1。

表1 3組患者一般資料情況比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《歐洲多學(xué)科耳鳴指南：診斷、評估和治療》[6]中耳鳴診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)耳鼻喉科常見病診療指南國家中醫(yī)藥管理局標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目(全文)》[7]結(jié)合衛(wèi)生部“十三五”規(guī)劃教材《針灸學(xué)》[8]擬定肝火上擾型耳鳴診斷標(biāo)準(zhǔn)：耳鳴多于急躁或郁怒之后加重，常兼有耳脹、耳痛，頭目脹痛，口苦咽干，面紅目赤，胸脅脹痛，尿黃便秘，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)年齡18～60歲，病程≤12個(gè)月；3)近1個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行相關(guān)治療且接受本研究治療的過程中不接受其他治療；4)自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)經(jīng)相關(guān)檢查為器質(zhì)性病變導(dǎo)致的耳鳴；2)有嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重感染、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤和精神疾病患者；3)不能接受針灸治療者。

2 研究方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組A

采用傳統(tǒng)針刺結(jié)合辨證取穴。參照衛(wèi)生部“十三五”規(guī)劃教材《針灸學(xué)》肝火上擾型耳鳴主穴取聽宮(患側(cè))、翳風(fēng)(患側(cè))、中渚(雙側(cè))、俠溪(雙側(cè))，配穴選取行間(雙側(cè))、丘墟(雙側(cè))；患者取舒服合適體位(一般可采取仰臥位)，局部施針部位皮膚予75%的濕酒精棉球進(jìn)行消毒，使用0.35 mm×40 mm的一次性無菌針灸針進(jìn)行施針，施針均采用瀉法，留針30 min后以干棉球按壓針孔處皮膚出針結(jié)束治療。1次/d，共針刺2周，中間休息1天。

2.1.2 對照組B

患者口服彌可保(甲鈷胺片)，衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143107，0.5 mg，每日3次口服。2周為1個(gè)療程。

2.1.3 治療組

根據(jù)子午流注法納支法選取主穴同時(shí)配合辨證取穴，于每日午時(shí)(11：00—13：00)進(jìn)行針刺。主穴選取中都(雙側(cè))、大敦(雙側(cè))、太沖(雙側(cè))，配穴取行間(雙側(cè))、丘墟(雙側(cè))，具體操作及療程同對照組。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 耳鳴評價(jià)量表(TEQ)

根據(jù)耳鳴出現(xiàn)的時(shí)間長短及在何種環(huán)境，對睡眠、工作(學(xué)習(xí))、情緒的影響，對耳鳴嚴(yán)重性的評分，然后將分?jǐn)?shù)進(jìn)行匯總并進(jìn)行分級[9]。1～6分為Ⅰ級；7～10分為Ⅱ級；11～14分為Ⅲ級；15～18分為Ⅳ級；19～21分為Ⅴ級。

2.2.2 中醫(yī)證候積分

跟據(jù)患者耳鳴時(shí)出現(xiàn)耳脹、耳痛，頭目脹痛，口苦咽干，面紅目赤，胸脅脹痛，尿黃便秘等證候的嚴(yán)重程度計(jì)分，未出現(xiàn)計(jì)0分，癥狀輕者計(jì)1分，癥狀中等者計(jì)2分，癥狀較重者計(jì)3分。

2.3 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：耳鳴癥狀消失；顯效：耳鳴評價(jià)量表評分降低2級或2級以上；有效：耳鳴評價(jià)量表評分降低1級；無效：耳鳴的癥狀無改善，耳鳴評價(jià)量表評分幾乎無改變。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3 結(jié)果

3.1 治療前后耳鳴評價(jià)量表(TEQ)評分比較

治療前，3組TEQ評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，與同組治療前比較均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組評分較對照組A與對照組B顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表2。

表2 治療前后耳鳴評價(jià)量表評分的比較分)

3.2 治療前后耳鳴中醫(yī)證候評分比較

治療前，3組評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，與治療前比較評分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組、對照組A與對照組B比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)果見表3。

表3 治療前后中醫(yī)證候積分評分的比較分)

3.3 兩組患者臨床療效比較

治療組臨床療效總有效率為92.59%，對照組A為77.78%，對照組B為74.07%。治療組優(yōu)于對照組A、對照組B，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表4。

表4 3組患者臨床療效比較(例)

4 討論

耳鳴是指在沒有外界聲音或者電刺激的情況下感知內(nèi)部聲音，是一種令人討厭且痛苦的聽覺感受[10],尚無統(tǒng)一定義。嚴(yán)格來說，耳鳴是一種聽覺系統(tǒng)的癥狀，而不是疾病,可以是中耳炎、梅尼埃病、老年性耳聾、耳硬化癥等疾病的伴隨癥狀，也可以由聽神經(jīng)瘤、頸椎病、動脈硬化、貧血等疾病所引起。耳鳴最常見的聲音是振鈴、嗡嗡聲、點(diǎn)擊、嘶嘶、咆哮、口哨聲或脈動等，可以單獨(dú)或幾種形式混合出現(xiàn)。有研究報(bào)告稱[11]，這種表現(xiàn)會干擾人們的日?；顒?，使他們的日常生活受到嚴(yán)重影響，從而導(dǎo)致其他一些疾病，如焦慮、抑郁，嚴(yán)重時(shí)可能會出現(xiàn)自殺傾向，且由于現(xiàn)代人生活方式、人際關(guān)系、工作狀態(tài)、飲食方向的改變使得人們的生活壓力越來越大，耳鳴患者逐漸增多，因此及時(shí)的干預(yù)與治療是十分必要的[12]。但是由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對耳鳴的發(fā)病機(jī)理尚不明確，因此尚無確切的治療耳鳴的藥物，一般認(rèn)為可能與耳內(nèi)的微動脈和微靜脈之間的循環(huán)障礙以及神經(jīng)傳導(dǎo)通路有關(guān)，故給予改善微循環(huán)障礙的擴(kuò)血管藥物以及營養(yǎng)神經(jīng)類藥物以改善耳鳴癥狀[13]。

中醫(yī)“耳鳴”一詞最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》:“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也”。 后世醫(yī)家也將其稱為“苦鳴”“蟬鳴”“聊啾”“耳數(shù)鳴”等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為耳鳴的發(fā)生主要與風(fēng)、火、痰、瘀、虛有關(guān)，病位在耳，多責(zé)之肝、心、脾、肺、腎。本研究主要討論肝火上擾所致耳鳴?！端貑枴っ}解篇》曰：“所謂耳鳴者，陽氣萬物盛上而躍，故耳鳴也”，劉大新教授[14]認(rèn)為這是耳鳴發(fā)生的基本病機(jī)，并從“肝郁”論治耳鳴，療效甚佳。《素問·六元正紀(jì)大論》言：“木郁之發(fā)，太虛埃昏，云物以擾，大風(fēng)乃至，屋發(fā)折木，木有變。故民病胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食飲不下，甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)，目不識人，善暴僵仆。”《雜病源流犀燭》曰:“肝膽火盛，耳內(nèi)蟬鳴，漸致耳聾。”《景岳全書·卷二十七·耳病源流》曰:“耳聾者，總氣閉不通耳”“氣閉者，多肝膽氣逆，其證非虛火，或恚怒，或因憂郁，氣有結(jié)而然?！倍继崾玖饲橹静皇婊蚯橹疽钟艨蓪?dǎo)致氣機(jī)不暢，肝氣郁結(jié)，久而化火，上擾清竅，以致耳鳴[15-17],為后世治療耳鳴提供了思路。

《素問·繆刺篇》言：“治諸經(jīng)刺之，所過者不病，則繆刺之。耳聾，刺手陽明，不已，刺其通脈出耳前者。”《針灸甲乙經(jīng)》曰:“耳鳴，取手中指爪甲上，左取右，右取左，先取手，后取足，聾而不痛，取足少陽；痛而不聾，取手陽明”“耳鳴，百會及頷厭、顱息、天窗、大陵、偏歷、前谷、后溪皆主之?！苯詾楝F(xiàn)代醫(yī)家治療耳鳴奉獻(xiàn)了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。而本研究用子午流注針法結(jié)合辨證取穴治療耳鳴。子午流注針法起源《內(nèi)經(jīng)》，成熟于金元時(shí)期。《素問·八正神明論》曰：“凡刺之法，必候日月星辰四時(shí)八正之氣，氣定乃刺之”,《針灸甲乙經(jīng)》說：“隨日之長短，各以為紀(jì)，謹(jǐn)候氣之所在而刺之是謂逢時(shí)。病在于陽分，必先候其氣之加于陽分而刺之。病在于陰分，必先候其氣之加于陰分而刺之。謹(jǐn)候其時(shí)，病可與期，失時(shí)反候，百病不除”,均揭示了根據(jù)時(shí)間的變化進(jìn)行針刺，會取得更好的效果。子午流注針法秉承“天人合一，天人相應(yīng)”的思想，很好的契合了中醫(yī)的整體觀念，將人體氣血流注以時(shí)間劃分，將人體的內(nèi)環(huán)境與外界環(huán)境結(jié)合起來。以子午時(shí)起將一天24個(gè)小時(shí)劃分為子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、午、亥十二地支，分別對應(yīng)人體十二經(jīng)脈，即膽經(jīng)、肝經(jīng)、肺經(jīng)、大腸經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)、心經(jīng)、小腸經(jīng)、膀胱經(jīng)、腎經(jīng)、心包經(jīng)和三焦經(jīng)。根據(jù)人體氣血運(yùn)行規(guī)律，以五腧穴作為基礎(chǔ)，同時(shí)結(jié)合天干、地支、五行、陰陽按時(shí)取穴。

在本實(shí)驗(yàn)中治療肝火上擾型耳鳴時(shí)，按照子午流注納支法的原則，應(yīng)選取在丑時(shí)(1：00—3：00)，但是不利于患者針刺，故根據(jù)子午流注本原配穴的原則選取肝經(jīng)的大敦和太沖穴，同時(shí)根據(jù)丑未相沖的原則，選取肝經(jīng)郄穴中都，同時(shí)結(jié)合辨證取穴，并根據(jù)子午流注理論“虛則補(bǔ)其母，實(shí)則瀉其子”的原則選擇在午時(shí)(11：00—13：00)開穴，可以更好地達(dá)到清肝瀉火的目的。通過臨床觀察治療組，對照組A和對照組B的總有效率分別92.59%、77.78%和74.07%，說明子午流注針法結(jié)合辨證取穴治療肝火上擾型耳鳴的臨床療效較為可觀，且可以發(fā)現(xiàn)子午流注針法結(jié)合辨證取穴較傳統(tǒng)針刺與單純營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療可以更好的降低耳鳴患者的TEQ評分，同時(shí)也可以發(fā)現(xiàn)針刺治療耳鳴可以更好的降低耳鳴患者的中醫(yī)證候評分，這些都表明了子午流注針法結(jié)合辨證取穴可以更好的改善耳鳴患者的癥狀。