高俊鳳，劉曼曼，胡春平，沈怡華，馮珍鳳，陳見紡，嚴軍*

(1.上海中醫(yī)藥大學，上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學聯(lián)合培養(yǎng)單位,上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201899)

橋本甲狀腺炎(Hashimoto thyroiditis，HT)是以甲狀腺自身特異性抗體增高，甲狀腺濾泡破壞為主要特征的自身免疫性疾病。近年來，發(fā)病率呈上升趨勢。HT的主要臨床表現(xiàn)是甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibody,TPO-Ab)、甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulin antibody,TG-Ab)陽性，伴不同程度的甲狀腺腫大，質(zhì)地硬韌[1]。由于甲狀腺濾泡細胞持續(xù)性的破壞，甲狀腺功能減退成為大部分患者的結(jié)局，但HT也對部分患者的全身系統(tǒng)產(chǎn)生影響[2]；有研究顯示由于干擾免疫監(jiān)視，誘發(fā)免疫勞逸，本病與惡性甲狀腺腫瘤也有一定的聯(lián)系[3-4]。西醫(yī)目前并無針對本病病因的治療方法，一旦患者最終出現(xiàn)甲減和亞臨床甲減則需終身服用甲狀腺素。髓樣細胞觸發(fā)受體(triggering receptors expressed by myeloid cells，TREM)是一個免疫球蛋白超家族受體，主要在髓樣細胞上表達。迄今為止，所發(fā)現(xiàn)的人類TREM主要包括TREM1和TREM2這2個受體，TREM1主要發(fā)揮促炎作用，TREM2可通過負向調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)抑制炎癥的進展[5]，有研究表明TREM2通過調(diào)節(jié)IL-17、IFN-γ分泌干預(yù)HT的疾病進展，提示TREM2在HT的發(fā)生發(fā)展中起一定作用[6]。蓮蕷消癭湯是上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科臨床治療橋本甲狀腺炎的經(jīng)驗方，前期研究證實此方可有效改善HT患者臨床癥狀，降低HT患者TPO-Ab、TG-Ab滴度，但相關(guān)機制尚未明確。為此，筆者選用本院132例甲狀腺功能正常HT患者，分組治療并檢測外周血TREM2水平，探討蓮蕷消癭湯治療HT相關(guān)作用機制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

入組病例均來自于2017年1月—2019年7月上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌門診，西醫(yī)診斷為甲狀腺功能正常的橋本甲狀腺炎，中醫(yī)診斷為癭病,辨證屬肝郁脾虛證的患者，共計132例。遵循隨機、對照、平行的實驗設(shè)計原則，將納入的132例患者隨機分成湯藥組44例、西藥組44例以及聯(lián)合組44例，由于患者依從性原因造成失訪12例(湯藥組4例、西藥組4例、聯(lián)合組4例)，失訪率9.1%，最終完成120例。3組患者基線資料均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 治療前各組患者性別、年齡、病程的比較

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷參照2008年中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會出版的《中國甲狀腺疾病診治指南》[7]中的橋本甲狀腺炎診斷標準；中醫(yī)診斷參考2002年中國醫(yī)藥科技出版社出版的《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]中的肝郁脾虛型癭病的診斷標準。

1.3 納入標準

西醫(yī)診斷符合上述橋本甲狀腺炎的診斷標準，且甲狀腺功能正常，并且辨證屬肝郁脾虛證的癭病患者；年齡在18～50歲；近1個月內(nèi)未接受過中藥制劑等治療；不合并影響觀察本病的其他疾病的患者；知情且依從性良好的患者。

1.4 治療方法

湯藥組給予蓮蕷消癭湯，由本院藥劑科統(tǒng)一煎制，150 mL/包。組方：柴胡6 g，香附10 g，郁金15 g，白芍15 g，炒白術(shù)12 g，白茯苓15 g，半夏10 g，浙貝母10 g，穿山龍30 g，白花蛇舌草30 g，重樓10 g，半枝蓮15 g和生甘草6 g。餐后0.5 h口服，150 mL/次，早晚各1次。

西藥組給予硒酵母片(西維爾，牡丹江靈泰藥業(yè)股份有限公司，H10940161，50 μg×50片/瓶)，餐后0.5 h口服，早晚各2片。

聯(lián)合組給予蓮蕷消癭湯和硒酵母片，服法同上。

3組均連續(xù)服藥6周為1個療程，共需治療2個療程。

1.5 觀察指標

安全性指標：生命體征(體溫、血壓、心率、呼吸、脈搏)，病程，伴隨疾病等；甲狀腺功能及相關(guān)因子：FT3、FT4、TSH、TPO-Ab 、TG-Ab由化學發(fā)光免疫法測定；IL-17、IFN-γ的表達量：由酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定；TREM2在PBMC中的水平經(jīng)流式細胞技術(shù)測定。

1.6 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺功能及TPO-Ab、TG-Ab檢測結(jié)果比較

聯(lián)合組、湯藥組、西藥組與治療前比較，F(xiàn)T3、FT4、TSH無明顯差異(P>0.05)，差異無統(tǒng)計學意義；TPO-Ab、TG-Ab差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后各組組間比較：FT3、FT4、TSH差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；TPO-Ab、TG-Ab聯(lián)合組效果最佳，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；TPO-Ab、TG-Ab湯藥組與西藥組比較，湯藥組效果更佳，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 各組患者甲狀腺功能及抗體比較

2.2 血清IL-17、IFN-γ、外周血TREM2檢測結(jié)果比較

聯(lián)合組、湯藥組血清IL-17、IFN-γ與治療前相比顯著下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，西藥組血清IL-17、IFN-γ與治療前相比有下降趨勢，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后組間比較，聯(lián)合組血清IL-17、IFN-γ明顯低于湯藥組、西藥組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，湯藥組低于西藥組，差異有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。聯(lián)合組、湯藥組外周血TREM2占PBMC比例與治療前相比顯著升高(P<0.05)，西藥組外周血TREM2占PBMC與治療前比較有升高趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后組間比較，聯(lián)合組TREM2在PBMC比例明顯高于湯藥組、西藥組(P<0.05)，湯藥組TREM2在PBMC比例高于西藥組(P<0.05)，見圖1。

表3 各組患者血清IL-17、IFN-γ水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與西藥組治療后比較，ΔP<0.05，ΔΔP<0.01。圖1 各組TREM2占單個核細胞比例(%)

3 討論

HT是一種自身免疫性甲狀腺疾病，起病隱匿，病情發(fā)展緩慢。近年來，患病率高達0.8%，患病群體以中青年女性為主[9]。研究發(fā)現(xiàn)，隨著病情發(fā)展，雖然大多數(shù)HT患者的甲狀腺功能正常，但仍有大部分患者最終會變成甲減；由于自身免疫缺陷，患者同時會出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)、突眼、怕冷、疲乏、便秘等癥狀[10]，而且HT嚴重影響女性生殖健康，易導致甲狀腺乳頭狀癌[4]及其他自身免疫性疾病的發(fā)生，嚴重危害生命健康，降低生活質(zhì)量，故研究甲狀腺功能正常的HT的發(fā)病機制以及如何阻止該疾病進一步發(fā)展已成為目前的研究熱點。

TREM2是一種跨膜蛋白，是存在于凝集素樣免疫球蛋白超家族的細胞膜表面的信號受體，主要表達于小膠質(zhì)細胞、樹突狀細胞、巨噬細胞以及破骨細胞等[11]。研究表明，TREM2是體內(nèi)重要的抗炎受體，可通過影響IFN-γ(interferon-γ,干擾素-γ)、IL-17(Interleukin-17,白介素-17)干預(yù)阿爾茨海默癥、帕金森綜合癥等疾病進展過程中的神經(jīng)炎癥反應(yīng)[12]。IFN-γ是一種促炎細胞因子，由CD4+T 細胞的輔助性T1細胞亞群等不同類型的細胞產(chǎn)生；CD4+T 細胞的輔助性T1細胞亞群參與炎癥和甲狀腺疾病的發(fā)展，與甲狀腺功能減退相關(guān)[13]。IL-17是CD4+T細胞的獨特譜系，主要由Th17分泌，Li等[14]發(fā)現(xiàn)HT的初診患者中，其局部甲狀腺組織的IL-17 蛋白表達以及血清IL-17 的水平均明顯高于正常人，進一步證實IL-17與HT的病程密切相關(guān)。以上研究表明，HT患者的病情嚴重程度與 IL-17、IFN-γ等炎癥因子密切相關(guān)，而作為重要的炎癥調(diào)控受體TREM2是否通過介導IL-17、IFN-γ參與HT的發(fā)生發(fā)展，黃園園[6]研究發(fā)現(xiàn)HT患者IL-17、IFN-γ水平較正常人群顯著升高，而TREM2水平較正常人群顯著降低；且TREM2水平與IL-17、IFN-γ、TPO-Ab、TG-Ab的表達量呈負相關(guān)，TREM2占PBMC的比例越低，IFN-γ、IL-17水平則越高，進一步提示TREM2通過干預(yù)IFN-γ、IL-17等參與HT的發(fā)展。

近年來，中醫(yī)在治療橋本甲狀腺炎方面顯示出獨特的優(yōu)越性，中醫(yī)關(guān)于甲狀腺疾病的記載主要歸于“癭病”范疇?！吨T病源候論》曰:“諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭，動氣增患”“癭者，由憂患氣結(jié)所生”。指出癭病的病因主要是情志內(nèi)傷、飲食水土失宜及體質(zhì)因素?？v觀文獻，本病初期以氣滯、痰凝為主，日久則肝脾失調(diào)，痰瘀互結(jié)，最終氣、痰、血相互搏結(jié)于頸前。而女子以肝為先天，以血為用，婦女的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳與肝經(jīng)氣血密切相關(guān)，故遇情志因素，常氣郁痰結(jié)，氣滯血瘀，這亦是女性更易患此病原因，故肝郁氣滯為本病發(fā)病關(guān)鍵，正如王德雙等[15]對60例新診斷HT患者觀察發(fā)現(xiàn)肝郁者占81.67%，王小龍等對HT在內(nèi)的甲狀腺疾病體質(zhì)學調(diào)查表明氣郁是主要的體質(zhì)類型或主要的兼夾體質(zhì)類型[16]。而肝郁日久，木旺乘土，肝郁一分，脾虛一分，如影隨形，日久交結(jié)津液運行受阻，津凝痰聚，痰氣搏結(jié)頸前，日久血脈瘀阻，終致氣、痰、瘀合而為患。另從經(jīng)脈循行部位而言，足厥陰肝經(jīng)“循喉嚨之后，上入頏顙”，足太陰脾經(jīng)“上膈，挾咽，連舌本，散舌下”，肝、脾二經(jīng)均經(jīng)過甲狀腺所處喉咽附近，與甲狀腺密切相關(guān)。蓮蕷消癭湯為我科嚴軍主任根據(jù)HT病機結(jié)合臨床經(jīng)驗總結(jié)出治療肝郁脾虛型甲狀腺功能正常橋本甲狀腺炎的驗方，全方藥物由柴胡、香附、郁金、白芍、炒白術(shù)、白茯苓、浙貝母、穿山龍、半夏、白花蛇舌草、重樓、半枝蓮、生甘草組成。柴胡、香附、郁金同用，疏肝解郁行氣之效顯著，白芍柔肝養(yǎng)肝，理氣而不傷陰，炒白術(shù)、白茯苓健脾化痰，以杜絕生痰之源；半夏、穿山龍、浙貝母化痰散結(jié)消腫；生甘草調(diào)和藥性；因“重陰之下，必有伏陽”，加重樓、半枝蓮、白花蛇舌草以“清熱”貫穿始終。全方行氣以助肝用，甘柔以潤肝體，體足則用強，氣無滯澀之弊。健脾助運，游溢水液，水無停滯則痰涎不生?！皻庠龆?，夭之由也”，雖然治療HT以散結(jié)為主，但在整體觀、運動觀的思想指導下，要考慮長期使用香燥之品帶來的傷陰和助熱的弊端，因此運用清熱散結(jié)之品，清中有散，“氣有余便是火”，邪熱內(nèi)生，更灼傷水液，煉津為痰，痰熱互結(jié)，壅滯更甚，清熱利于散結(jié)，散結(jié)有助清熱。

本研究結(jié)果表明，蓮蕷消癭湯可有效降低HT患者TPO-Ab、TG-Ab抗體，藥效明顯優(yōu)于西藥硒酵母組，并可降低血清IL-17、IFN-γ的表達量及顯著升高TREM2在外周血單個核細胞(PBMC)所占的比例，而西藥硒酵母組未見明顯優(yōu)勢，提示蓮蕷消癭湯可能通過升高HT患者體內(nèi)TREM2水平，降低血清IL-17、IFN-γ的表達量調(diào)節(jié)機體免疫功能延緩HT的病程進展。但由于隨訪時間短，樣本量較小，TREM2與HT發(fā)病機制尚未完全明確，今后應(yīng)進行更大樣本量的研究，對其之間的聯(lián)系進行深入研究。