王瑩威，左澤敏，王博，李昀暉，劉璐菲

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

冠心病穩(wěn)定型心絞痛是由于動(dòng)脈粥樣硬化或痙攣，引起冠脈管腔狹窄，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，進(jìn)而發(fā)生胸痛、胸部不適等臨床表現(xiàn)的疾病，是冠心病常見(jiàn)的一種類型。調(diào)查顯示，近年來(lái)本病的發(fā)病率逐年上升，并呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病一般采用擴(kuò)張冠脈、增加血流量、穩(wěn)定斑塊、降低心肌耗氧量或外科手術(shù)等方法，大量研究發(fā)現(xiàn)上述治療措施在短期內(nèi)可使癥狀明顯改善，但長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看則存在副作用大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、術(shù)后復(fù)發(fā)率高等弊端。中醫(yī)學(xué)從整體出發(fā)，具有標(biāo)本兼治、個(gè)體化治療效果突出、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)，中西醫(yī)結(jié)合治療能有效延緩疾病進(jìn)程[2]。筆者在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合仲景名方——人參湯加味治療心脾兩虛型冠心病穩(wěn)定型心絞痛取得顯著效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年12月—2019年12月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診收治的心脾兩虛型冠心病穩(wěn)定型心絞痛的患者64例，年齡40～70歲，采用隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組32例，其中男性17例，女性15例；年齡 (54.39±5.71)歲；病程 (5.14±2.59)年。治療組32例，其中男性19例，女性13例；年齡 (56.89±5.26)歲；病程 (6.36±2.34)年。兩組患者年齡、性別、病程等比較，基線一致，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南》[3]和加拿大心血管學(xué)會(huì)(CCS)心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)制定。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》及《胸痹(缺血性心臟病)心脾兩虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)研究》[4]并結(jié)合臨床癥狀擬定。特異性指標(biāo):心中悶痛或刺痛；脾虛痰濕體質(zhì)；苔白滑或白膩；心電圖ST-T改變。共性辨證指標(biāo):腹脹、食少納呆、氣短神疲；心悸、失眠多夢(mèng)；舌淡或有齒痕。同時(shí)具備特異性指標(biāo)和共性指標(biāo)中的第一項(xiàng)和其他任意一項(xiàng)，即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

同時(shí)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡35～70周歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參加并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷為冠心病穩(wěn)定型心絞痛以外的其他類型心臟疾病者；頸椎病、甲亢、胃及食管反流等非心臟疾患所致胸痛者；合并肝、腎、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；更年期癥候群；妊娠或哺乳期婦女及精神病患者；對(duì)本次實(shí)驗(yàn)用藥過(guò)敏者。

1.5 治療方法

所有患者均采用西醫(yī)常規(guī)治療，包括單硝酸異山梨酯片20 mg，每日1次口服，阿司匹林腸溶片100 mg，每日1次口服，阿托伐他汀鈣20 mg，每日1次口服。

治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上服用人參湯加味。組方:人參20 g，白術(shù)20 g，干姜15 g，炙甘草10 g，薤白15 g，瓜蔞10 g，丹參10 g，元胡10g，對(duì)于兼有高血壓病者，可加草決明、珍珠母；血脂高者，加生山楂、首烏；偏于氣虛者，可加黃芪；偏陽(yáng)虛者加附子、桂枝；心神不安者可加黃精、柏子仁。每日1劑，水煎2次，共取汁300 mL，分早、晚2次餐后服用，治療4周。治療同時(shí)，囑患者低鹽、低脂飲食，注意休息，避免吸煙、飲酒等不良嗜好。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 心絞痛發(fā)作情況

包括每周發(fā)作頻率、每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間。

1.6.2 中醫(yī)證候積分

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]評(píng)定，主癥:包括患者的胸悶，胸痛程度，舌苔變化，計(jì)分方式由輕度到重度分為無(wú)、輕、中、重4個(gè)等級(jí)，分別記為0分、3分、6分、9分; 次癥:包括患者心悸，腹脹納呆，氣短神疲，失眠多夢(mèng)等情況，計(jì)分方式由輕度到重度分為無(wú)、輕、中、重4個(gè)等級(jí)，分別記為0分、1分、2分、3分。同時(shí)關(guān)注患者用藥期間的不良反應(yīng)。

1.6.3 心電圖變化情況

參照《冠心病的心電圖學(xué)》[6]冠心病心絞痛心電圖特征及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)擬定。

1.6.4 血清血脂水平

觀察治療前后總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)水平變化情況。

1.6.5 不良反應(yīng)

觀察患者用藥期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.7 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：心電圖恢復(fù)至正?；虼笾抡Ｐ碾妶D。有效：缺血性S-T段回升0.05 mv以上，但未達(dá)到正常水平，主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波變淺25%以上。無(wú)效：治療前后心電圖未出現(xiàn)明顯的改變。加重：治療后S-T段降低較治療前加重，T波加深，或T波由平坦變?yōu)榈怪谩?/p>

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心絞痛發(fā)作情況比較

治療4周后兩組患者每周心絞痛發(fā)作次數(shù)、每次持續(xù)時(shí)間較治療前均減少(P<0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組比較，治療組減少更為明顯(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分情況比較

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)分析，治療后兩組患者關(guān)于胸悶胸痛，舌苔，心悸，氣短神疲，腹脹納呆，失眠多夢(mèng)評(píng)分較治療前均改善(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組間比較，治療組癥狀改善更明顯(P<0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者心絞痛發(fā)作情況比較

注:與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP<0.05。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分情況比較分)

注:與治療前比較，aP<0.05 ；與對(duì)照組治療后比較，bP<0.05。

2.3 兩組患者心電圖療效比較

治療后治療組心電圖改善的總有效率為68.75%，對(duì)照組為53.12%，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者心電圖有效率比較[例(%)]

注:與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.4 兩組患者治療前后血脂水平比較

與治療前比較，治療后兩組患者TG、TC、LDL-C水平均下降，HDL-C水平上升(P<0.05)。治療組改善程度與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后血脂水平比較

2.5 安全性指標(biāo)及不良反應(yīng)

兩組患者治療前后血、尿、便常規(guī)、肝、腎功能等安全性指標(biāo)無(wú)明顯異常，治療過(guò)程中未出現(xiàn)藥物過(guò)敏、頭痛、胃腸道不適等不良反應(yīng)。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，冠心病屬于“胸痹”的范疇，病位在心，與肺、肝、脾、腎有關(guān)，國(guó)醫(yī)大師路志正[7]言: “胸中陽(yáng)氣，又名宗氣，是心、肺二臟功能的總概括。宗氣的強(qiáng)弱，與脾胃的健運(yùn)與否有直接關(guān)系?！辈⑻岢觥俺种醒搿⑦\(yùn)四旁”[8]的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，認(rèn)為胸痹與心、脾關(guān)系密切。脾胃虧虛，運(yùn)化失常，氣血生化乏源，一方面心臟失于濡養(yǎng)，則出現(xiàn)心悸、心胸隱痛;另一方面，脾虛清陽(yáng)不升，濁陰不下，集聚胸中，則出現(xiàn)胸悶、氣短。脾氣不足，心氣虛弱，日久不愈，氣損及陽(yáng)，終致心脾兩虛。脾虛精微物質(zhì)不能布散，停居中焦，產(chǎn)生痰濕之邪，于是形成了心脾兩虛,內(nèi)生痰濕, 血脈痹阻的病理狀態(tài)[9]。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，痰、瘀的形成和脂質(zhì)代謝異常關(guān)系密切[10]，高血脂是誘發(fā)冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化的高危因素，眾多醫(yī)家以脾為切入點(diǎn)論治血脂異常取得了良好的臨床效果[11]，莊賀等[12]認(rèn)為,冠心病無(wú)論發(fā)作期還是緩解期，均可通過(guò)調(diào)理脾胃杜絕生痰之源，以預(yù)防冠心病的發(fā)生發(fā)展。因此，筆者針對(duì)本病心脾兩虛證選用人參湯另加瓜蔞、薤白、丹參、元胡四味藥物治療，以益氣溫陽(yáng)，化痰祛瘀。

《金匱要略》中記載人參湯為治療“胸痹心中痞，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心”之虛證，開(kāi)創(chuàng)了脾胃論治的先河[13]。本方人參為君，能大補(bǔ)元?dú)?，可通補(bǔ)胸中宗氣。人參能補(bǔ)脾虛，但其氣微寒，所以需借助干姜辛熱之性[14]，既可制約人參之寒性，又能溫中散寒。白術(shù)能健脾燥濕，甘草一可助參、術(shù)益氣健脾之力，二可緩急止痛。四藥合用，溫中陽(yáng)補(bǔ)脾氣，則中焦之寒得熱而化，心脾之虛得溫而復(fù)，氣機(jī)調(diào)達(dá)，運(yùn)化正常而治根本[15]。本方加薤白為治胸痹要藥，行胸陽(yáng)之壅結(jié)，散陰寒之凝滯；瓜蔞甘寒入肺，滌痰散結(jié)，理胸中之氣滯，丹參活血祛瘀，清心除煩，另加元胡“行血中氣滯，氣中血滯，專治一身上下諸痛”(《本草綱目》)。八味相伍，既可益氣養(yǎng)心健脾以治其本，又可燥濕化痰祛瘀以治其標(biāo)。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)人參具有抑制心肌肥大、抗細(xì)胞凋亡、改善血管內(nèi)皮損傷、抗動(dòng)脈粥樣硬化等作用，可防治多種心血管疾病[16]，干姜可以預(yù)防血栓形成,促進(jìn)局部血液循環(huán)，對(duì)抗心律失常，改善心功能[17],白術(shù)精提物能降低大鼠血清血脂水平，有效調(diào)節(jié)血脂代謝紊亂[18],甘草具有抗炎、抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗心律失常的作用[19]，瓜蔞、薤白能抑制LDH和CK水平，明顯改善心肌缺血再灌注后大鼠心肌組織病變[20]。丹參、元胡均能擴(kuò)張冠脈,增加冠脈血流量，具有抗心肌缺血的作用[21-22]。

本研究結(jié)果表明，人參湯加味治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛(心脾兩虛型)效果確切，能夠改善患者的臨床癥狀，改善心電圖異常，調(diào)節(jié)血脂代謝，有良好的安全性，且不良反應(yīng)率低，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。但由于樣本量較少，跟蹤時(shí)間不夠長(zhǎng)，無(wú)法評(píng)估患者遠(yuǎn)期及預(yù)后，仍需要進(jìn)一步研究。