魏愛(ài)華，李壽蘭，裴皓玉，甘曉琴

(中國(guó)人民解放軍陸軍特色醫(yī)學(xué)中心手術(shù)室，重慶 400037)

中國(guó)人民解放軍陸軍特色醫(yī)學(xué)中心自2016年引進(jìn)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)以來(lái)，已廣泛應(yīng)用于胸外科、心外科、普外科、泌尿科等手術(shù)。由于達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)器械價(jià)格昂貴，結(jié)構(gòu)復(fù)雜、材質(zhì)特殊，精密度高，對(duì)手術(shù)室器械的準(zhǔn)備、使用、保管等方面提出了更高要求[1]。因此，必須要采取有效的護(hù)理管理措施，降低器械不良狀況的發(fā)生率[2]，精細(xì)化管理是一種先進(jìn)的管理理念和文化，其內(nèi)涵是精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)[3]，是一種常見(jiàn)的管理模式，其不僅要求對(duì)工作進(jìn)行精細(xì)化的劃分，還要求對(duì)工作流程進(jìn)行合理調(diào)整，根據(jù)工作的具體流程制定相應(yīng)的管理計(jì)劃，以此促使工作質(zhì)量的提升[4]，將精細(xì)化管理應(yīng)用到對(duì)機(jī)器人手術(shù)管理中至關(guān)重要，不僅要求社會(huì)分工精細(xì)化，還要求服務(wù)質(zhì)量精細(xì)化，是現(xiàn)代管理必然要求[5]。精細(xì)化管理在這些年廣泛運(yùn)用于社會(huì)各行業(yè)，其通過(guò)充分運(yùn)用現(xiàn)有資源、提高效率的目的與手術(shù)室管理理念相近。本科室自2018年7月至2018年12月對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)器械實(shí)施精細(xì)化管理，現(xiàn)介紹如下。

1 整體情況

本院是一所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，擁有達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人專用手術(shù)間1間，2018年1-6月共開(kāi)展324臺(tái)手術(shù)，包含胸科、胃結(jié)直腸、泌尿科、甲狀腺、心外科等手術(shù)。

2 精細(xì)化管理

2.1對(duì)人員的管理 相關(guān)護(hù)理人員熟悉手術(shù)室內(nèi)所有工作程序及規(guī)范，人員配備固定，并定期強(qiáng)化其專科理論和護(hù)理知識(shí)，增強(qiáng)手術(shù)相關(guān)知識(shí)掌握程度與手術(shù)配合的積極性。明確職責(zé)分工，設(shè)備、器械使用后應(yīng)確保及時(shí)的檢查處理與登記，損壞應(yīng)及時(shí)匯報(bào)維修，責(zé)任到人，使?？平M成員的管理目標(biāo)清晰，提高手術(shù)室護(hù)理人員及護(hù)理管理者對(duì)儀器設(shè)備的管理效率和質(zhì)量[6]。

2.1.1成立手術(shù)配合?？菩〗M 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)專科小組成員18名，年齡25～45歲，均為本科及以上學(xué)歷，護(hù)師4名，主管護(hù)師13名，副高級(jí)護(hù)師1名，組內(nèi)成員通過(guò)護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控小組選拔生成，由護(hù)士長(zhǎng)及二線擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擬定儀器、器械的管理?xiàng)l例，二線排班組長(zhǎng)協(xié)調(diào)各臨床科室手術(shù)室排班工作，?？平M長(zhǎng)負(fù)責(zé)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)組內(nèi)的配合管理工作，一名高年資護(hù)士負(fù)責(zé)達(dá)芬奇機(jī)器人器械的請(qǐng)領(lǐng)、管理、發(fā)放等工作，建立微信群，及時(shí)掌握組內(nèi)動(dòng)態(tài)信息，了解進(jìn)程，制定標(biāo)準(zhǔn)操作流程，規(guī)范達(dá)芬奇機(jī)器人?？菩〗M的臨床工作，降低了達(dá)芬奇機(jī)器人及相關(guān)器械的損耗[7]。

2.1.2提高專科護(hù)士的能力 選派有責(zé)任心、事業(yè)心人員分批次去香港達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)基地統(tǒng)一培訓(xùn)并取得專業(yè)上崗證書(shū)，方可參與達(dá)芬機(jī)器人手術(shù)的配合。要求其對(duì)器械的使用性能、安裝、拆卸，不同材質(zhì)器械的清洗流程、滅菌方法掌握熟記；提高?？迫藛T素質(zhì)，這也是精細(xì)化管理的第一要求[8]；加強(qiáng)學(xué)習(xí)，組內(nèi)通過(guò)微信不定期發(fā)布特殊情況，一個(gè)月一次專科組組織討論,發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)，?？平M內(nèi)各成員之間相互分享手術(shù)配合和管理的心得體會(huì)，同時(shí)隨科內(nèi)儀器、設(shè)備的更新開(kāi)展相應(yīng)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，準(zhǔn)確掌握必備內(nèi)容，特別是意外情況的處理和預(yù)案，保證儀器設(shè)備的安全使用，在工作中積極發(fā)揮組員的骨干作用，不斷地總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，才能更好地配合醫(yī)生開(kāi)展新技術(shù)；利用達(dá)芬奇機(jī)器人工程師定期跟臺(tái)隨訪的機(jī)會(huì)，將實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)請(qǐng)教并掌握正確的解決方法。

2.1.3確保專職在崗 ?？平M護(hù)士在手術(shù)中主要負(fù)責(zé)手術(shù)器械的檢查和使用，手術(shù)器械的回收與洗消工作由組內(nèi)其他成員負(fù)責(zé)，手術(shù)間內(nèi)護(hù)理人員保證在崗在位；急用的機(jī)器人手術(shù)器械則通過(guò)手術(shù)間外專門(mén)的保障人員配送與回收，使器械的使用過(guò)程銜接緊密，減少因準(zhǔn)備或者配送問(wèn)題耽誤手術(shù)時(shí)間。

2.2對(duì)器械的管理 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)器械扮演著醫(yī)生的大腦、手臂及眼睛等器官，這就需要加強(qiáng)對(duì)手術(shù)器械的保養(yǎng)和檢修，降低設(shè)備、器械失靈率、故障率[9]，器械如使用不當(dāng)或維修不及時(shí)會(huì)出現(xiàn)極大程度的損耗，器械臂使用的次數(shù)僅有10 次，術(shù)中如操作不當(dāng)很容易出現(xiàn)無(wú)法識(shí)別的問(wèn)題，給整個(gè)手術(shù)帶來(lái)極大的阻礙，同時(shí)手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致患者成本的增加，手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)也隨之加大。因此為了避免此類情況的發(fā)生，將精細(xì)化管理應(yīng)用到對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人器械的管理中就顯得至關(guān)重要。

2.2.1建立?？破餍蛋?要對(duì)手術(shù)器械和藥品進(jìn)行有效的管理，確保其數(shù)量準(zhǔn)確且質(zhì)量達(dá)標(biāo)，并且要及時(shí)對(duì)污染的器械進(jìn)行處理，定期開(kāi)展器械設(shè)備的檢測(cè)和維護(hù)，確保手術(shù)時(shí)能正常運(yùn)行，Endo Wrist仿真機(jī)械手壽命大多數(shù)為10次，造價(jià)昂貴，每次使用前應(yīng)檢查確認(rèn)機(jī)械臂，并與無(wú)菌適配器緊密連接，避免接錯(cuò)導(dǎo)致無(wú)效激發(fā)[10]。每臺(tái)手術(shù)結(jié)束后，根據(jù)系統(tǒng)及時(shí)查看使用器械次數(shù)，將信息發(fā)至微信群，以便及時(shí)補(bǔ)充備用，當(dāng)器械存量不夠的時(shí)候，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行匯報(bào)，調(diào)整當(dāng)天手術(shù)臺(tái)次，并為患者做好解釋工作。

2.2.2建立器械使用檔案 在領(lǐng)取設(shè)備與器械時(shí)，由器械室護(hù)士報(bào)當(dāng)月剩余庫(kù)存，護(hù)士長(zhǎng)簽字，并由手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)、設(shè)備科、手術(shù)室器械室護(hù)士共同核查與清點(diǎn)。使用記錄應(yīng)包括器械名稱、型號(hào)、數(shù)量、日期、使用科室、手術(shù)醫(yī)生、患者等信息[11]。

2.2.3器械接送管理 洗手護(hù)士在開(kāi)臺(tái)使用前清點(diǎn)物品的數(shù)量和熟悉性能，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與供應(yīng)室溝通，并拍照記錄。手術(shù)完畢，洗手護(hù)士清點(diǎn)器械，將多余的血跡擦拭干凈，并檢查其性能，預(yù)處理后裝于達(dá)芬奇機(jī)器人專用箱內(nèi)，電話通知專收人員與供應(yīng)室當(dāng)面交接無(wú)誤后，填寫(xiě)交接卡一式兩份簽字確認(rèn)，一份留手術(shù)室存檔，一份同器械下送供應(yīng)室。供應(yīng)室掃描清洗、滅菌完成后，手術(shù)室專職人員去供應(yīng)室將器械連同清單、貴重物品登記本逐項(xiàng)清點(diǎn)簽字確認(rèn)，放至手術(shù)室達(dá)芬奇機(jī)器人專用架上放置保存?zhèn)溆谩?/p>

器械的正確使用和保養(yǎng)，(1)定點(diǎn)定位：芬奇機(jī)器人內(nèi)鏡系統(tǒng)儀器精密昂貴，將達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)定在面積大于60 m2的手術(shù)間，操作器械臂避免猛推猛拉，以防造成損壞，操作器械平臺(tái)放置在規(guī)定的區(qū)域內(nèi)，用防塵罩加蓋保護(hù)。(2)電纜管理：為避免音頻、音響、數(shù)據(jù)傳輸系統(tǒng)線路被踩踏，可使用線槽保護(hù)套固定保護(hù)，待手術(shù)結(jié)束后以無(wú)角度盤(pán)旋固定，并妥當(dāng)放置。(3)光源管理：光源系統(tǒng)包括冷光源線和冷光源機(jī)。冷光源使用時(shí)間相對(duì)有限，為避免無(wú)效工作，延長(zhǎng)使用壽命在接臺(tái)過(guò)程時(shí)只需暫關(guān)光源線燈光按鈕，手術(shù)結(jié)束后再關(guān)光源機(jī)總開(kāi)關(guān)；光纜線回收時(shí)宜輕柔，避免拖拉與碰撞，采用鈍角盤(pán)旋的方式進(jìn)行收納。(4)攝像系統(tǒng)：為避免內(nèi)窺鏡進(jìn)入體腔起霧,需準(zhǔn)備70～80 ℃的無(wú)菌蒸餾水預(yù)熱,也可作為手術(shù)臺(tái)上攝像鏡面血跡的清洗。內(nèi)窺鏡鏡尖溫度可能會(huì)超過(guò)41 ℃，盡可能避開(kāi)臺(tái)上皮膚、用物產(chǎn)生灼傷和損壞。攝像頭應(yīng)輕拿輕放，線纜不可打結(jié)，拿放時(shí)握住攝像機(jī)頭將線纜纏于手上。(5)患者平車管理：患者平車是達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)儀器臂和攝像臂的支撐點(diǎn)，是手術(shù)時(shí)的操作部件。在洗手護(hù)士穿戴好無(wú)菌手術(shù)衣、手套后，在巡回護(hù)士的幫助使用無(wú)菌保護(hù)套保護(hù)線纜。手術(shù)結(jié)束后外展支臂應(yīng)及時(shí)歸位。(6)手術(shù)醫(yī)生在操作過(guò)程中應(yīng)注意術(shù)中使用各按鈕時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，主控臺(tái)系統(tǒng)要定時(shí)檢查其穩(wěn)定性。如需更換，應(yīng)及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)生，避免對(duì)患者造成嚴(yán)重的影響。

3 小 結(jié)

隨著手術(shù)進(jìn)入更為精準(zhǔn)化操作的時(shí)代，機(jī)器人技術(shù)在外科各領(lǐng)域普及，針對(duì)機(jī)器人手術(shù)器械日常使用及保養(yǎng)的管理日趨重要[12]。在本科室實(shí)行精細(xì)化管理后取得明顯的成效，無(wú)一例因設(shè)備故障而暫停手術(shù)，無(wú)一例因準(zhǔn)備不充分而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，無(wú)一例因手術(shù)配合不當(dāng)而轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。精細(xì)化管理使達(dá)芬奇機(jī)器人器械儀器使用得到保障，提高了醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的滿意度，保證手術(shù)質(zhì)量，獲得整個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的認(rèn)可，也促進(jìn)患者的安全，充分說(shuō)明有效的精細(xì)化管理，有利于設(shè)備、器械的維護(hù)與管理，可延長(zhǎng)設(shè)備使用壽命；提高了護(hù)士手術(shù)配合的積極性與專業(yè)性，節(jié)約手術(shù)準(zhǔn)備與接臺(tái)時(shí)間；可減少患者等待時(shí)間，提升患者手術(shù)安全的同時(shí)提高周轉(zhuǎn)效率；提高了手術(shù)室?？苹芾淼目茖W(xué)性，充分發(fā)揮了分層次管理的效率；提高了醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)水平和操作能力，更好地解決了手術(shù)期間遇到的各種問(wèn)題。精細(xì)化管理使醫(yī)護(hù)人員的工作內(nèi)容和程序得到合理規(guī)劃，縮短手術(shù)時(shí)間、減少資源浪費(fèi)，降低手術(shù)感染率，提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的滿意度[13]，雖然近年來(lái)相關(guān)研究較多，但精細(xì)化管理持續(xù)為手術(shù)室管理提供更多的選擇，為護(hù)理管理的發(fā)展提供一些思路，在實(shí)際運(yùn)用中仍然具有重要意義。