黃 超 綜述，黃小紅,2△ 審校

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)，貴州 遵義 563000；2.深圳市龍崗中心醫(yī)院，廣東 深圳 518116)

近年來，癌癥發(fā)病率和病死率逐年增加，且治療費(fèi)用持續(xù)增長[1-2]，惡性腫瘤的預(yù)防和治療已成為重大的公共衛(wèi)生問題之一?；熓桥R床上治療癌癥的重要手段，能夠延長癌癥患者的生命、提高其生活質(zhì)量。然而，現(xiàn)階段使用的抗癌藥物雖具有治療效果，但大多數(shù)是非選擇性的，在殺傷癌細(xì)胞的同時也影響非癌細(xì)胞，具有毒性、致癌、致畸和致突變作用[3-6]。這些危害不僅反映在患者身上，而且對醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)中制備和給藥的醫(yī)務(wù)人員健康造成嚴(yán)重威脅。1979年FALCK 等[7]第一次在接觸抗癌藥物的醫(yī)務(wù)人員尿液中發(fā)現(xiàn)了致突變物質(zhì)。隨著抗癌藥物使用量的增加，使得長期接觸的醫(yī)務(wù)人員面臨職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)也不斷增加，而護(hù)士作為發(fā)生職業(yè)損傷的高危群體正遭受著抗癌藥物的危害[8-9]。由于這類藥物不存在安全暴露閾值，因此，需要充分了解在護(hù)理過程中接觸這些藥物的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)[10]。本文就國內(nèi)外職業(yè)接觸抗癌藥物對護(hù)士健康影響的研究進(jìn)行總結(jié)并提出相關(guān)防護(hù)管理建議，以期提高護(hù)士的防護(hù)自覺性和引起醫(yī)院主管部門對化療職業(yè)暴露的關(guān)注，促進(jìn)護(hù)士的職業(yè)安全。

1 抗癌藥物職業(yè)暴露的途徑

護(hù)士是接觸抗癌藥物的主要人群，在領(lǐng)取、配制藥液、注射、拔針、處理患者排泄物及化療廢棄物等過程中，都有可能暴露于抗癌藥物。接觸途徑包括以下幾種：(1)呼吸道吸入。當(dāng)溶解藥品時，由于注射器插入和拔出藥瓶導(dǎo)致藥物滲漏，或在給患者注射時排空針管內(nèi)多余的空氣而藥物外溢。由于藥物本身具有揮發(fā)性，可產(chǎn)生肉眼無法看到的微粒、氣霧滴或氣溶膠等物質(zhì)，通過呼吸道進(jìn)入人體。(2)皮膚、黏膜吸收?？拱┧幬镒畛Ｒ姷谋┞锻緩绞瞧つw接觸[11]，從備藥端配制藥液打開安瓿時藥物潑灑，到給藥端注射藥液、拔針，再到處理患者的排泄物和整理患者的床單位等方面，皆有可能造成護(hù)士的皮膚黏膜污染。(3)消化道吸收。當(dāng)食物、飲料或香煙等在工作區(qū)域制備、儲存或食用時，它們很容易被抗癌藥物的空氣微粒污染或被護(hù)士手上的殘留藥物污染而經(jīng)口誤食。

2 抗癌藥物職業(yè)暴露的原因

護(hù)士發(fā)生抗癌藥物職業(yè)暴露的原因主要包括：(1)對抗癌藥物的種類、職業(yè)危害及造成危害的途徑認(rèn)識不夠；(2)自身缺乏防護(hù)意識，沒有按要求穿戴齊全的個人防護(hù)裝備，對化療職業(yè)防護(hù)依從性較低；(3)醫(yī)院沒有建立健全的化療防護(hù)制度和提供充足的防護(hù)設(shè)施；(4)醫(yī)院管理者對化療職業(yè)暴露重視度不夠，防護(hù)管理不到位；(5)對護(hù)士化療職業(yè)安全防護(hù)教育和培訓(xùn)不足。

3 接觸抗癌藥物的職業(yè)危害

3.1對免疫系統(tǒng)的損害 多數(shù)抗癌藥物是免疫抑制劑，長期接觸不可避免會對免疫功能造成一定損傷。李凌一[12]、李茂蓮等[13]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，職業(yè)接觸抗癌藥物可降低護(hù)士的血清免疫球蛋白(Ig)A、IgG和IgM 水平，使體液免疫功能降低。自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)是機(jī)體天然的免疫調(diào)節(jié)及免疫監(jiān)視細(xì)胞，其活性反映了人體免疫監(jiān)視功能狀況。國內(nèi)外相關(guān)研究調(diào)查顯示，抗癌藥物暴露可導(dǎo)致護(hù)士的NK細(xì)胞百分比降低[14-15]。T淋巴細(xì)胞亞群作為機(jī)體免疫系統(tǒng)中最重要的免疫細(xì)胞群，是對人體免疫狀態(tài)監(jiān)測較好的評價指標(biāo)，能夠正確了解人體的細(xì)胞免疫功能狀態(tài)[16]，常被用于監(jiān)測職業(yè)環(huán)境暴露對人體免疫功能的影響[17-20]。T淋巴細(xì)胞亞群可分為輔助性T淋巴細(xì)胞(CD4+)和抑制性T淋巴細(xì)胞(CD8+)[21]，CD4+、CD8+細(xì)胞直接關(guān)聯(lián)著病毒清除，CD4+/CD8+比值是調(diào)節(jié)機(jī)體免疫的重要樞紐，其比值的降低與機(jī)體免疫系統(tǒng)的損傷程度相關(guān)[22]。程洪英等[14]對長期接觸抗癌藥物與未接觸抗癌藥物的護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)接觸組護(hù)理人員的T淋巴細(xì)胞亞群CD4+顯著降低，CD8+較未接觸組上升，CD4+/CD8+比值較未接觸組下降，導(dǎo)致了細(xì)胞免疫功能降低。

3.2對血液系統(tǒng)的損害 由于骨髓細(xì)胞代謝旺盛，對抗癌藥物比較敏感，因此給人體造成最嚴(yán)重的毒性反應(yīng)是骨髓抑制，主要以白細(xì)胞下降最多見[23-24]，也有一部分主要表現(xiàn)為紅細(xì)胞和血小板減少。孫妍等[25]、劉碧巖[26]、王海霞等[27]的研究結(jié)果顯示，長期職業(yè)暴露于抗癌藥物的護(hù)士外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯下降。張曉霞等[28]的研究結(jié)果也顯示，抗癌藥物導(dǎo)致了護(hù)士的外周血紅細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)明顯降低。

3.3遺傳損害 SANTOS等[29]采用彗星試驗(yàn)和微核試驗(yàn)評估接觸和未接觸抗癌藥物護(hù)士的細(xì)胞遺傳損傷情況，結(jié)果表明，長期接觸抗癌藥物可導(dǎo)致細(xì)胞DNA和染色體不同程度損傷。關(guān)晶[30]的研究結(jié)果顯示，抗癌藥物接觸可造成外周血淋巴細(xì)胞染色體畸變率和姐妹染色體交換頻率明顯增大。MCDIARMID等[31]的研究結(jié)果亦顯示，接觸抗癌藥物的工作人員會導(dǎo)致5號和7號染色體異常，增加了罹患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4生殖毒性 抗癌藥物的中毒劑量與治療劑量很接近[32]，長期接觸同樣能對生殖系統(tǒng)造成損傷。謝金輝[33]等對國內(nèi)24家醫(yī)院873名護(hù)士的1 021次妊娠情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，抗癌藥物接觸組的自然流產(chǎn)率為14.1% 、先天畸形率為2.82%、妊娠貧血發(fā)生率為10.2%、妊娠劇吐發(fā)生率為18.9%，均明顯高于對照組。美國一項(xiàng)研究對7 482名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在妊娠前和妊娠期間接觸抗癌藥物的護(hù)士存在2倍的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[34]。

3.5消化系統(tǒng)損害 鉑類和紫衫醇類等可引起消化系統(tǒng)不良反應(yīng)，消化系統(tǒng)是抗癌藥物發(fā)生不良反應(yīng)累及最多的系統(tǒng)，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘等[24]。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)接觸抗癌藥物可發(fā)生食欲不振、腹瀉、惡心與嘔吐、口腔炎與口腔潰瘍等不良反應(yīng)[35]。

3.6神經(jīng)系統(tǒng)損害 部分抗癌藥物可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性。趙麗等[36]的研究結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員頻繁接觸抗癌藥物會出現(xiàn)注意力不集中、健忘、經(jīng)常頭痛、失眠、睡眠質(zhì)量差等癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

3.7其他損害 長期接觸抗癌藥物容易損傷毛囊，導(dǎo)致異常脫發(fā)。許多抗癌藥物還對皮膚有損傷作用，引起皮疹、瘙癢、皮膚干燥、斑丘疹、蕁麻疹、色素沉積等癥狀，嚴(yán)重者還可導(dǎo)致皮膚黏膜壞死和剝脫性皮炎等。此外，有研究顯示抗癌藥物暴露能夠?qū)е箩t(yī)務(wù)人員肝、腎功能發(fā)生異常[37]。

4 抗癌藥物職業(yè)防護(hù)管理

4.1加強(qiáng)化療職業(yè)安全防護(hù)教育和培訓(xùn) 教育和培訓(xùn)不足對在高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境中的醫(yī)務(wù)人員帶來了極大挑戰(zhàn)。有報(bào)道顯示，護(hù)士對抗癌藥物的危害性認(rèn)識不足[38]。韓國一項(xiàng)研究調(diào)查了護(hù)士對化療安全指南的遵守情況，結(jié)果顯示，只有四分之一的護(hù)士能較好地遵守指南，依從性較低[39]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，通過教育和培訓(xùn)，能夠提高個人防護(hù)設(shè)備的使用熟練程度，降低不正確佩戴的發(fā)生率[40]。因此，加強(qiáng)職業(yè)安全防護(hù)教育和培訓(xùn)十分重要，醫(yī)院管理者應(yīng)定期開展職業(yè)安全防護(hù)教育和培訓(xùn)，講解長期接觸抗癌藥物的危害，引起護(hù)士對自身健康的重視，提高其對個人防護(hù)設(shè)備的使用依從性，加強(qiáng)自我管理和自我防護(hù)，促使護(hù)士在治療過程中嚴(yán)格按照規(guī)范操作、嚴(yán)格采取防護(hù)措施和執(zhí)行安全防護(hù)制度，盡可能降低職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)。

4.2建立完善的防護(hù)設(shè)施 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露于抗癌藥物的主要原因之一是防護(hù)措施不足。為了最大限度減少職業(yè)接觸危害性藥物，近年來我國一些醫(yī)院建立了靜脈用藥調(diào)配中心(PIVAS)對藥物進(jìn)行集中配制，然而由于相關(guān)費(fèi)用等原因，并非所有醫(yī)院都建立了PIVAS，只有一部分大型醫(yī)院建立了PIVAS。研究表明，PIVAS的應(yīng)用可以對職業(yè)接觸抗癌藥物的醫(yī)務(wù)人員起到有效的保護(hù)作用，從而降低相關(guān)的健康風(fēng)險(xiǎn)[37]。因此，有條件的醫(yī)院應(yīng)該建立PIVAS，安裝生物安全柜，集中配制化療藥物，減少不必要的暴露。此外，充分使用個人防護(hù)裝備能夠大大減少不良事件的發(fā)生[41]，醫(yī)院應(yīng)提供充足的個人防護(hù)裝備，包括N95及以上級別呼吸防護(hù)口罩、不透水的一次性防護(hù)服、雙層手套、面罩、護(hù)目鏡等[42]。

4.3定期體檢并合理排班 應(yīng)定期給腫瘤相關(guān)科室護(hù)士進(jìn)行健康體檢，且增加TBNK淋巴細(xì)胞亞群、彗星實(shí)驗(yàn)和微核試驗(yàn)等特異性檢測項(xiàng)目[43]，為其建立健康檔案。科學(xué)合理安排休假，避免超負(fù)荷工作，保障護(hù)士的合法權(quán)益。對于妊娠期和哺乳期護(hù)士，應(yīng)考慮暫時調(diào)離接觸抗癌藥物的崗位。其次，應(yīng)改善工作環(huán)境，為護(hù)士營造良好的工作氛圍。

4.4合理應(yīng)對心理壓力 作為醫(yī)院主管部門，要重視護(hù)士的心理健康，定期舉辦心理健康知識講座并組織護(hù)士學(xué)習(xí)，教會他們消除不良情緒、釋放工作壓力的方法。作為個人，應(yīng)學(xué)會自我調(diào)節(jié)，加強(qiáng)心理素質(zhì)及體育鍛煉，合理應(yīng)對心理壓力，保持身心健康，以良好的心態(tài)對待工作和生活，從而降低職業(yè)危害。

5 小 結(jié)

隨著癌癥患者的日益增多，抗癌藥物被廣泛應(yīng)用于臨床。由于抗癌藥物的治療劑量與中毒劑量之間沒有明顯分界線，長期低劑量接觸可引起被動吸收，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員面臨潛在的職業(yè)危害，化療職業(yè)防護(hù)相關(guān)問題引起國內(nèi)同行業(yè)醫(yī)務(wù)人員越來越多的關(guān)注。護(hù)士是接觸抗癌藥物的高危人群，護(hù)士的職業(yè)安全不僅關(guān)系著護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定，同時體現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)院主管部門要重視護(hù)士的職業(yè)健康。

世界衛(wèi)生組織提出，三分之一的癌癥是完全可以預(yù)防的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全的化療防護(hù)制度，加強(qiáng)職業(yè)安全防護(hù)教育和相關(guān)培訓(xùn)，提高護(hù)士自身防護(hù)意識，同時要建立完善的防護(hù)設(shè)施，改善護(hù)士的工作環(huán)境，減少抗癌藥物的職業(yè)危害和環(huán)境污染。嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范操作，做好自我防護(hù)，定期體檢，預(yù)防和控制腫瘤相關(guān)疾病的發(fā)生，提高護(hù)士的職業(yè)安全，從而促進(jìn)護(hù)理隊(duì)伍的可持續(xù)健康發(fā)展。