竇 雄 綜述，鄭傳芬，武書興，陳濟安 審校

(陸軍軍醫(yī)大學軍事預防醫(yī)學系軍隊健康教育教研室，重慶 400038)

目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的突出問題是醫(yī)療需求和供給的不平衡問題[1]。截至2017年底，我國65歲以上人口已占總人口的11.4%，遠遠超過世界衛(wèi)生組織規(guī)定的老齡化比例(7%)，而且該比例在未來25年內將提高到24.7%，提高13.3個百分點[2]。2016年我國慢性病死亡率為626/10萬，占全死因死亡的88.5%，遠高于1990年的73.6%。2019年《柳葉刀》對中國疾病負擔的研究提示中國需對居民的飲食和生活方式進行徹底改革，以降低慢性病的風險[3]。醫(yī)療衛(wèi)生資源在各地區(qū)和城鄉(xiāng)之間的分配極不均衡，基層醫(yī)院醫(yī)療設備相對落后、優(yōu)秀專業(yè)技術人才匱乏，就診患者人數(shù)整體偏少，而綜合醫(yī)院設備齊全、權威專家名醫(yī)聚集，就診患者人數(shù)長期居高不下。一邊是基層醫(yī)院大量的資源長期閑置，另一邊是綜合醫(yī)院因資源緊張不斷擴容增量，如此循環(huán)往復使得我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)整體服務效率降低。

人口老齡化比例上升、慢性病負擔加重、衛(wèi)生資源分配不均等問題，給我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展增加了巨大的困難和壓力，以往圍繞醫(yī)院、疾病為核心的醫(yī)療衛(wèi)生服務模式無法滿足居民對長期、持續(xù)健康照顧的需求[4]，因此，家庭醫(yī)生簽約服務應運而生。家庭醫(yī)生簽約服務是指具有預防、保健、醫(yī)療和康復等全科醫(yī)學知識儲備的新型醫(yī)生，通過與居民簽訂雙向自愿的醫(yī)療衛(wèi)生服務協(xié)議，為居民提供常見病、多發(fā)病診療和基本預防保健服務的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務模式，在合理利用醫(yī)療資源、推進分級診療、提高醫(yī)療服務質量、促進公共衛(wèi)生發(fā)展及緩解居民“看病難、看病貴”問題等方面發(fā)揮積極作用[5]。

1 家庭醫(yī)生簽約服務政策

家庭醫(yī)生簽約服務制度最先起源于英國，于20世紀80年代后期引入我國。實踐研究表明，家庭醫(yī)生簽約服務有利于引導居民進行基層首診，優(yōu)化醫(yī)療資源利用，提高居民健康水平[6]。2016年6月6日國務院醫(yī)改辦發(fā)布《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》提出：到2020年，力爭將簽約服務擴大到全部人群，基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務制度全覆蓋的目標，中國式家庭醫(yī)生簽約服務的探索和發(fā)展正式拉開帷幕。2018年國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關于進一步做好分級診療制度建設有關重點工作的通知》提出，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要穩(wěn)步推進家庭醫(yī)生簽約服務工作，優(yōu)先做好老年人、孕產婦、0～6歲兒童、慢性疾病患者和嚴重精神障礙患者等重點人群的簽約服務，規(guī)范慢性病患者健康管理。2019年國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關于做好2019年家庭醫(yī)生簽約服務工作的通知》要求大力推進“互聯(lián)網(wǎng)+”簽約服務。2020年6月，我國正式實施《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》，明確提出“保基本、強基層、促健康”新要求，首次正式將家庭醫(yī)生簽約服務制度法律化。

2 家庭醫(yī)生簽約服務優(yōu)勢

家庭醫(yī)生簽約服務在高血壓、糖尿病等慢性病患者的健康管理及疾病防治方面發(fā)揮作用明顯。蘆煒等[7]通過問卷調查2 886位居民的結果顯示：家庭醫(yī)生簽約服務可以引導居民有序就醫(yī)，幫助形成基層首診、雙向轉診的良性就醫(yī)環(huán)境，從而控制醫(yī)療費用。蔡利強等[8]對300例高血壓患者的調查結果顯示了類似的結論。居民患病后先去社區(qū)醫(yī)院進行首診，如有必要再進行轉診。減少了不必要的醫(yī)療資源浪費，有效緩解綜合醫(yī)院的就醫(yī)壓力，積極調動了基層醫(yī)療機構的醫(yī)療力量。慢性病的治療不僅包括藥物治療，還包括健康管理，如運動、飲食、戒煙和限制飲酒，以及壓力調節(jié)等。作為社區(qū)居民的健康監(jiān)護者，家庭醫(yī)生與慢性病患者接觸時間更多，超過三甲醫(yī)院?？漆t(yī)生的服務時間。在慢性病健康管理方面，家庭醫(yī)生簽約服務更是顯示出其獨特的優(yōu)勢：李龍[9]研究發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生簽約服務不但可改善慢性病患者健康狀況，而且有利于提高簽約服務的滿意度和居民就診依從性。總之，家庭醫(yī)生簽約服務是解決我國人口老齡化、慢性病高流行等問題的良策，是解決我國醫(yī)療資源分配不均的科學途徑。

3 家庭醫(yī)生簽約服務存在問題

盡管我國家庭醫(yī)生簽約服務起步較晚，但在新醫(yī)改新政策帶動下家庭醫(yī)生簽約服務得到快速發(fā)展。家庭醫(yī)生簽約服務在慢病預防與控制中的優(yōu)越性愈發(fā)凸出，同時嶄新的問題與挑戰(zhàn)在基層實踐中逐漸顯示出來。

3.1服務形式相對單一，服務內容欠精準化 胡小璞等[10]對杭州主城區(qū)簽約居民進行調查，主要問題是缺少個性化健康管理服務。目前，家庭醫(yī)生服務的形式多以社區(qū)門診、社區(qū)講座及電話隨訪為主，有的甚至還需要上門服務，較為單一且費時、費力。服務內容也都是大同小異，多數(shù)家庭醫(yī)生團隊并未根據(jù)人群特點來進行針對性的服務和干預，居民無法獲得較為滿意的服務。

3.2信息建設滯后，各級無法聯(lián)通 分級診療中各級醫(yī)療機構的電子信息系統(tǒng)缺乏整合[11]。除少數(shù)實行家庭醫(yī)生簽約服務時間較早的發(fā)達社區(qū)，目前我國大多數(shù)基層衛(wèi)生機構還處于試行摸索階段，并未建立統(tǒng)一的信息系統(tǒng)[12]，滯后的信息化建設降低了家庭醫(yī)生團隊的工作效率[13]。社區(qū)門診記錄、健康檔案不連通，添加了很多無謂的工作量；上級醫(yī)院與家庭醫(yī)生團隊之間信息不連通[14]，對分級醫(yī)療和雙向轉診帶來了巨大的困難，大多數(shù)患者更傾向于直接去大醫(yī)院掛號就診，而不去社區(qū)進行首診、轉診；在上級醫(yī)院就診后，也鮮有患者去家庭醫(yī)生團隊進行評估和康復。部分社區(qū)開發(fā)適應內部的軟件，但多是獨立運行的系統(tǒng)，互相之間無法聯(lián)通。

3.3人才隊伍不足，服務質量不高 研究顯示，候診時間是簽約居民最不滿意的影響因素，而候診時間長與社區(qū)家庭醫(yī)生團隊力量相對不足有關[15]。全科醫(yī)生、護士和公共衛(wèi)生人員組成家庭醫(yī)生團隊，全科醫(yī)生是第一責任人，是重點診治常見病、多發(fā)病，融合多項專業(yè)技能，保證基本預防保健服務的綜合性醫(yī)生。截至2017年，我國約有25萬名全科醫(yī)生，折合每萬人口約1.82名全科醫(yī)生，與世界衛(wèi)生組織建議的基層衛(wèi)生保健人才需求相差甚遠[11]。在服務質量方面，基層臨床醫(yī)生與上級醫(yī)療機構?？漆t(yī)生相比，大多學歷不高，且非科班全科醫(yī)生居多，缺乏系統(tǒng)全科醫(yī)學理論知識。即使基層有為數(shù)不多的高素質人才，由于平臺的差異性，也多趨向于向上級醫(yī)療機構流動[16]。家庭醫(yī)生團隊人才隊伍數(shù)量不足、服務質量不高，使家庭醫(yī)生簽約服務供給能力不足集中體現(xiàn)，制約了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力發(fā)展。

3.4家庭醫(yī)生激勵不足，工作積極性不夠高 在英美發(fā)達國家，家庭醫(yī)生簽約服務制度發(fā)展較為成熟，家庭醫(yī)生社會地位及收入凸顯。我國家庭醫(yī)生團隊相關政策制度尚不完善，尤其表現(xiàn)在工作量與薪酬不平衡[17]。家庭醫(yī)生的工作量大而煩瑣，付出的勞動與成果不成比例，工作效能較低。且家庭醫(yī)生待遇與?？漆t(yī)生差距較大，導致家庭醫(yī)生團隊成員開展衛(wèi)生服務的積極性不高。再者，居民對大醫(yī)院的知名專家比較認可，而對基層家庭醫(yī)生的認可度較低，進一步影響了家庭醫(yī)生的工作積極性。此外，我國社區(qū)衛(wèi)生服務中心對醫(yī)務人員采用標化工作量的績效考核模式[18]，并分開考核家庭醫(yī)生、護理人員、公共衛(wèi)生人員績效，不利于家庭醫(yī)生團隊成員之間的合作。

3.5宣傳力度不夠，居民知曉率低 王良晨等[19]調查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)居民對家庭醫(yī)生缺乏足夠的認知，簽約意愿不強。家庭醫(yī)生簽約服務沒有得到充分的宣傳，居民對于家庭醫(yī)生簽約服務的整體認知不夠深入，對其缺乏清晰的認識，更無從建立信任，簽約意愿普遍較弱，難以形成主動簽約。

4 家庭醫(yī)生簽約服務對策和建議

4.1增強醫(yī)患信息溝通，搭建網(wǎng)絡交流平臺 搭建網(wǎng)絡溝通平臺，家庭醫(yī)生可通過該平臺對簽約家庭進行健康教育和健康管理，實現(xiàn)與簽約家庭的一對一或一對多的實時互動，充分調動其主觀能動性，使其積極配合治療，主動加入家庭醫(yī)生的健康管理圈子，有利于疾病的預防和控制，減輕患者經濟負擔，提高家庭醫(yī)生工作效率。家庭醫(yī)生團隊里的指導專家也可以通過平臺對居民進行最基本的問診，不但彌補其在社區(qū)醫(yī)院坐診時間相對較短的問題，而且提升簽約家庭服務認可度。同時建立家庭醫(yī)生與簽約居民智能簽約平臺，方便簽約居民進行在線簽約，幫助簽約居民建立社區(qū)系統(tǒng)的健康檔案、門診記錄，提高簽約服務質量和利用率。

4.2廢除信息孤島，實現(xiàn)互聯(lián)互通 各地要結合區(qū)域衛(wèi)生健康信息平臺建設，盡快實現(xiàn)醫(yī)療機構上下級信息互聯(lián)互通、資源共享[20]，加強醫(yī)療衛(wèi)生服務體系內部合作，促進基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療局面形成，科學合理引導社區(qū)居民就醫(yī)需求，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源整體配置，使醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉到基層，提升基層衛(wèi)生力量的服務能力。

4.3增加人才數(shù)量，提高服務質量 一方面增加全科醫(yī)生數(shù)量。在各大高校開展全科醫(yī)學專業(yè)，設立碩士點、博士點，擴大全科醫(yī)生人才隊伍。鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，通過兼職的方式，進一步發(fā)揮自身的專業(yè)價值[21]；動員離退休醫(yī)生參加全科醫(yī)生的崗前培訓，壯大簽約醫(yī)生人才隊伍。另一方面提高服務能力和質量。健全全科醫(yī)生培養(yǎng)機制，規(guī)范化培訓，借助遠程醫(yī)療平臺，采用定期培訓、專家講座等形式，側重常見病、老年病、慢性病防治及康復知識的培訓；注重實際操作訓練，尤其是專業(yè)知識與醫(yī)療管理流程的培訓，實現(xiàn)理論與技能的提升。同時加強對目前社區(qū)在崗醫(yī)生的在職培訓，幫助社區(qū)在崗醫(yī)生通過?？七M修、送教上門、遠程教育、現(xiàn)場培訓等多種形式的繼續(xù)醫(yī)學教育來提升學歷層次。培養(yǎng)技術人才，實現(xiàn)人才協(xié)調可持續(xù)發(fā)展，逐步提升各項醫(yī)療服務水平。

4.4雙向精準施策，加強激勵機制 一方面是對居民的激勵。激發(fā)居民的簽約需求至關重要。醫(yī)保部門應進一步增加醫(yī)保在基層醫(yī)院的報銷比例，引導居民主動、自愿地去基層醫(yī)院進行常見病、慢性病等的診治。促進服務形式多元化，按需服務，優(yōu)先發(fā)展重點人群家庭醫(yī)生簽約服務包，逐步向全民推廣。一方面是對家庭醫(yī)生團隊的激勵。建議將服務質量、居民滿意度加入績效考核評價體系中，讓努力積極的家庭醫(yī)生工作“看得見”；對家庭醫(yī)生團隊整體而非單獨核算績效，加強團隊協(xié)同效應；鼓勵高等醫(yī)學院校的畢業(yè)生和上級醫(yī)療機構的醫(yī)護人員投入基層，縮小其待遇差距，提高其工作積極性。

4.5加大宣傳力度，提高簽約意愿 應以政府為主導、以基層衛(wèi)生機構為主力，多方合作協(xié)同推進，多渠道、多手段宣傳普及家庭醫(yī)生簽約服務，讓居民真正認識、了解家庭醫(yī)生簽約服務，強烈信任、敢于依靠家庭醫(yī)生，從而愿意自發(fā)地去簽約家庭醫(yī)生。

4.6學習優(yōu)秀模范，借鑒好的經驗 積極鼓勵各地區(qū)間加強交流，向家庭醫(yī)生簽約服務發(fā)展較好的省市學習，比如上海、北京、廈門等地。各地應結合自身實際情況，對其管理措施和政策法規(guī)進行借鑒并探索發(fā)展。由于這些省市相對于其他省市開展工作較早，有著扎實的實戰(zhàn)經驗，家庭醫(yī)生團隊與簽約居民之間建立了信任、可靠的關系，形成了一整套相對完善的工作流程和制度，可使其他地區(qū)借鑒學習。

5 小 結

家庭醫(yī)生簽約服務是引導居民規(guī)范有序就醫(yī)，控制醫(yī)療費用，緩解居民“看病難、看病貴”現(xiàn)狀的有效措施。我國政策起步較晚，國外積累的理論、經驗還需與我國國情相結合，進行長時間的探索磨合，最終形成適合自己的家庭醫(yī)生簽約服務系統(tǒng)。由于服務形式單一、信息化建設滯后、全科醫(yī)生數(shù)量不足且水平參差不齊、激勵體系不完善、對社區(qū)居民的宣傳普及不到位等原因，導致家庭醫(yī)生服務積極性不高、社區(qū)居民簽約意愿較弱，家庭醫(yī)生簽約服務工作進展緩慢。作者建議構建家庭醫(yī)生團隊與簽約家庭網(wǎng)絡之間的交流平臺，增加簽約雙方的互動與信息交流，改革簽約雙方的激勵機制，破除家庭醫(yī)生簽約服務供給不足問題，廢除醫(yī)療信息孤島，實現(xiàn)醫(yī)療信息互聯(lián)互通，從而優(yōu)化醫(yī)療資源合理布局，引導社區(qū)居民有序就醫(yī)，形成“大醫(yī)院舍得放、基層接得住、患者愿意去基層”的格局。