梁肖玉 劉新通 林劍國 閆修魁

神經重癥監(jiān)護室(Neurological intensive care unit, NICU)是一類收治神經系統(tǒng)危急重癥患者的?？浦匕Y監(jiān)護病房，是臨床重癥監(jiān)護科(ICU)的重要組成部分。NICU獨立成室在國際上起步較晚，目前尚沒有統(tǒng)一規(guī)范化的模式和管理制度可以參考[1-2]。

由于我國人口步入老齡化[3-4]，而神經系統(tǒng)疾病中如腦卒中、癡呆、帕金森病等主要以老年患者為主，探索和發(fā)展適合我國國情的NICU合理科學模式和規(guī)范化管理流程對提高神經病學整體治療水平，降低致殘率，死亡率，提高患者的生活質量至關重要。2015年中華醫(yī)學會神經病學分會神經重癥協(xié)作組推出了《神經重癥監(jiān)護病房建設中國專家共識》，旨在為推進神經重癥?？平ㄔO。而我國NICU的發(fā)展仍存在諸多問題如專業(yè)人員不穩(wěn)定，建設水平參差不齊，多種模式并存，規(guī)模大小不一等，導致收治不規(guī)范，患者診治過程中轉運頻繁或不暢容易耽誤病情并增加人力成本，病情估計滯后使診斷救治不能及時跟進，人力不夠不能全面觀察到病情，尤其是昏迷、失語或者重度虛弱無法呼叫患者，設備不全難以跟蹤常規(guī)的心肺功能、血氣分析等，另外，空間布置原因易致院內感染或交叉感染[5-7]。究其原因，一則人員配制不夠，二則資源利用不好估計，三則經濟實力強弱不一[8-9]。因此如何找到新的模式克服以上之不足，是當前NICU科醫(yī)務工作者關心的熱點。

隨著互聯(lián)網網絡化時代的到來，人類已進入了信息技術為核心的知識經濟時代，信息技術以其無形價值和無與倫比的先進性廣泛地滲透到人們生活工作的各個領域[10]。醫(yī)院內信息化技術應用如電子化病歷及智能藥房的推廣，降低了人力及物力成本；醫(yī)保聯(lián)網的建設，方便了異地患者就醫(yī)；網絡就醫(yī)系統(tǒng)的開通，減少了復診患者上醫(yī)院掛號排隊的麻煩[11-12]。更有甚者，AI智能技術的研發(fā)，將在外科手術、檢驗、影像學檢查等領域發(fā)揮難以想象的效應[13-14]。然而，信息化技術在NICU的建設方面應用的報道不多。原則上，在NICU建設中，引進信息化技術可以解決人力、物力及財力等諸多方面的不足，并且使病房管理更加科學化、智能化[15-16]。

為了跟上時代步伐，解決NICU中存在的實際問題，我們將信息化先進技術應用到NICU建設和管理中，以便找到新的模式，供其它單位NICU的發(fā)展提供參考。

1 我科NICU的建設基本數(shù)據

1.1 NICU歸屬性及病位設置

NICU屬于神經內科的一個亞科，按神經科總床位數(shù)(126張)的10%配置NICU床位(13張)，有一張隔離病床，每張床占有面積約6 m2。每張床配有單一的監(jiān)測設備、治療設備、檢查設備。有公用設備支纖鏡兩套、呼吸機兩套、冰帽等。

1.2 NICU的醫(yī)護人員配置

固定護士及護工隊伍，醫(yī)生采用全科室一套排班人馬。由護士組長統(tǒng)一管理，設有治療班、護理班，實行24小時輪崗制。男性3名，女性12名。白班4名，夜班2名。護工24小時值班，白天3名，夜班1名。若有應急情況，由護士長機動調動普通病房護士前來協(xié)助工作。

1.3 患者家屬探視制度

由于空間限制，不能按規(guī)定設置外走廊，只有通過可視電話途徑進行家屬探視，每天探視時間5分鐘。不允許患者家屬到病房內陪護探視。

1.4 與普通病房互轉制度

做為神經內科的亞科，是科室整體的一部分，管床醫(yī)生根據病情，適時將患者從NICU轉到普通病房，減少了中間會診等環(huán)節(jié)；若普通病房患者病情有加重的癥候時，及時轉入NICU進行重癥監(jiān)護，提高了工作效率及贏得了搶救的黃金時間。

1.5 消毒隔離措施

NICU收治的多是老年危重患者，并發(fā)呼吸道、泌尿道等感染的機率大，做好消毒隔離措施十分重要。采取醫(yī)護通道與患者通道分離，從普通病房到NICU間設有緩沖間，緩沖間有更衣設備如帽，鞋套等。進入NICU者，需穿隔離設備。污物桶一床一個。有高度污染的醫(yī)療耗材，經過高壓消毒后才能做為普通垃圾處理。

2 信息技術的應用

2.1 監(jiān)控系統(tǒng)

每個病床正前方安裝一個攝像頭，終端監(jiān)控顯示屏置在中心護士站處，13張病床同時設置在同一個顯示屏上，中心站護士可以隨時觀察到每個病床的患者情況，另外，普通病房的醫(yī)生辦公室設置有患者心電監(jiān)護實時傳送系統(tǒng)，方便值班醫(yī)生在普通病房內觀察病情變化。

2.2 探視系統(tǒng)

NICU的患者家屬或親友制度上是不能隨便進入病房陪護或探視，我們采取定時探視系統(tǒng)，在監(jiān)護室外設一個小房間，內置一個可視對講電話，患者端有對講機及可視手機及耳機，在規(guī)定時間內由護士安排家屬與患者對講與對視，既遵守了病房內規(guī)定，同時也顯示出人文關懷的一面。

2.3 電子病歷系統(tǒng)

NICU病程記錄、護理記錄、檢驗檢查單及監(jiān)測數(shù)據全部進入電子病歷系統(tǒng)，改變了紙質病歷的不便共享、不便再利用、不便存儲多種信息、查詢費時等缺陷。與醫(yī)院局域網聯(lián)網，同時加密處理，保證資料的安全性，內網聯(lián)網后，醫(yī)生查房可通過可攜式筆記本電腦在床邊即時查看各種記錄，尤其方便教學查房時使用。

2.4 生命體征實時監(jiān)測系統(tǒng)

對每個危重癥需要生命體征監(jiān)測的患者，都有心電監(jiān)護記錄儀，而這些記錄儀通過傳輸?shù)浇K端，終端有兩處，一處置于NICU的護士中心站，另一處置于普通病房的醫(yī)生辦公室。這樣，在普通病房當值的醫(yī)生就可以隨時掌握危重患者的病情變化。

2.5 通訊系統(tǒng)

為了提高醫(yī)護之間的有效快速交流，我們與移動公司之間簽訂協(xié)議，開通了科室員工之間的短號，一旦病情有變化，護士可隨時向值班醫(yī)生報告，但有個缺點，就是值班醫(yī)生沒有及時接電話就會誤事；近年微信群的興起，可以克服以上缺點，通過在微信中組建專門工作組群，如搶救小組、介入小組等，護士通過在群中直接發(fā)送病情信號，以語音、文字、甚至圖片等形式，在群內統(tǒng)一報告，如果當值人員第一時間沒有發(fā)現(xiàn)信號，會有其他人員及時提醒，另外，多種形式的報告，使組內人員更多地了解病情，尤其是復雜疑難病例，大家可群策群力，為診斷治療的合理性提供了更多的保障。

2.6 遠程會診中心

利用現(xiàn)代化通訊工具如電子郵件、可視電話等方式，將患者病情資料傳送到異地醫(yī)生，進行實時診斷和治療，打破了傳統(tǒng)面對面的就診形式，是信息時代醫(yī)療模式的一種改革和進步，為醫(yī)療越過區(qū)域限制，完善醫(yī)療服務體系提供了堅實的基礎和有力的條件[17-18]。為此我們構建了遠程會診中心，并與NICU相鄰，一方面方便了下級醫(yī)院疑難復雜患者能在異地享受本科室專家的就診服務，另一方面也為本科室的危重難病例進行多家會診提供平臺。

2.7 移動CT車

為了提高腦卒中的救治能力，我院引進了移動CT救護車。該車急救設備齊全，配備了德國最先進的移動式CT、快速檢測凝血設備、心電圖、監(jiān)護儀等急救設備及網絡設備，方便醫(yī)院專家及時對車上患者進行遠程會診。移動CT救護車將在十分鐘內出發(fā)至急救點，移動CT救護車的輻射范圍在1個小時車程范圍內使得院內院外無縫對接，車上的CT檢查結果實時傳送到我科腦卒中控制中心，當排除患者腦出血情況，醫(yī)護人員即刻在車上進行靜脈溶栓治療。但當檢查判斷超過靜脈溶栓時間，需入院行取栓手術，院內值班醫(yī)護人員將準備好手術室，開放醫(yī)院綠色通道，在患者到醫(yī)院50分鐘內完成手術。同時NICU也收到患者信息，根據病情做好相應的準備，為患者入住病房快速進入治療救治贏得富貴時間。移動CT救護車的投入運作后，腦卒中時間窗內靜脈溶栓率將比原來最高的5%大大提高，根據國際的經驗來說可以提高至70%[19-20]。

3 信息化技術給NICU建設和管理帶來的優(yōu)點

3.1 快速化

時間就是生命，腦卒中的救治就是“與時間賽跑”。腦卒中患者越早接受規(guī)范救治，就越有希望獲得良好的預后效果。信息化技術使快速化變?yōu)楝F(xiàn)實，微信、電話等手段可快速聯(lián)系醫(yī)生護士，移動CT車可以在黃金時間內行CT檢查，檢測結果通過聯(lián)網實時傳送到腦血管中心，及時發(fā)現(xiàn)病變并做出合理處理措施，為溶栓或取栓快速做出決斷，提高工作效率[21]。我腦建設的卒中綠色通道近年建設以來，利用合理流程及信息化通訊手段，將溶入院到治療點時間最快提高到7分鐘，包括掛號、快速分診、影像學檢查及檢驗學檢測到溶栓治療全部過程，提前完成了住進NICU后許多工作量。因此也為我院成功通過由國家衛(wèi)生健康委腦卒中防治工程委員會授予的“高級卒中中心單位”資格考核立下了汗馬功勞。

3.2 節(jié)省人力

NICU的獨立成科，按照有關共識，需要醫(yī)生4名，護士13名以上，護工若干名。然而NICU內病床使用率不太好控制。這里存在著一個矛盾的地方，一方面作為臨床科室，從績效方面考慮，要增收增效，增加床位使用率和周轉率，另一方面又要保證醫(yī)療質量，這樣就增加了醫(yī)護人員的工作量，只有靠增派人手來緩解壓力，而增派人手，相當于減少了每個人的平均待遇，造成了工作量與待遇不匹配的矛盾。能否靠收治來解決醫(yī)護人員的待遇是各個單位所關心的問題。通訊的應用，可以不單設值班醫(yī)生，NICU和普通病房只有一套值班醫(yī)生，這樣就可以節(jié)省醫(yī)生編制。但是護理仍要24小時當值，當值護理由于有電子監(jiān)控系統(tǒng)，夜間可以少一名人員。若有急危患者，可通過護士長及時抽調普通病房人員前來協(xié)助工作。經過運做2年，未出現(xiàn)任何醫(yī)療差錯，可以說明該排班方式有效有序，減少了人員要求。因此信息化技術的應用為節(jié)省人力成本做出了貢獻。

3.3 減少交叉污染

NICU的患者以老年人居多，免疫力相對而言較為低下，并且長期臥床易發(fā)生壓瘡、肺部感染、尿路感染以及交叉污染，是許多老年患者多器官功能衰竭直至死亡的誘因[22]。引起交叉感染的一個途徑是患者家屬或朋友的探望，從親情或人文方面考慮，給予一定的時間窗使患者家屬或朋友來探望一下，無可厚非。為了建立一個模式，既能使其親屬得到探望，又能控制由此帶來的感染，我科除了嚴格消毒，設置緩沖區(qū)，并做好進入帶口罩及穿鞋套等措施外，引進了可視電話設備用于親屬對患者進行探訪，杜絕患者家屬或朋友穿梭于病房間，能極大程度上減少了交叉污染來源，又能達到人文關懷的目的。

3.4 環(huán)保且節(jié)約資源

傳統(tǒng)的紙質病歷，要求每天記錄，在NICU里用量非常大，因為病情大多需要特級護理、I級護理，需要隨時觀察記錄病情變化，所需的耗材量巨大。目前推出的電子病歷可以省去紙質材料，符合國家環(huán)境保護的要求，節(jié)約了材料的消耗。

3.5 有利于學科間交流拓展

NICU的患者可能出現(xiàn)各系統(tǒng)性疾病，除繼發(fā)感染引起的各系統(tǒng)疾病外，腫瘤轉移、營養(yǎng)不良等也可導致各器官功能損害，如腦血栓患者出現(xiàn)消化道出血，一個科室或一個醫(yī)院有時很難有能力來處理這類復雜的患者。目前我科室遠程會診中心的設立，可以與本單位其它科室或其它兄弟單位間及時聯(lián)絡，共同會診疑難危重患者，有利于病情的及時診斷、判斷和救治。因此信息化技術加速了學科間的臨床病例的交流，使NICU患者得到最大的獲益。

3.6 有利于科研教學開展

醫(yī)學科研的發(fā)展多數(shù)是圍繞臨床到基礎，再從基礎到臨床的模式進行?，F(xiàn)代的數(shù)據薈萃多中心分析，促進了臨床科研的發(fā)展。電子病歷上的資料可以進入大數(shù)據處理中心，科研工作者在經過倫理委員會同意后，利用大數(shù)據平臺，進行相應的科研工作。有益的成果可進一步推廣應用，并有益于教學工作的開展。

4 將來的設想

4.1 檢查設備需要改進

NICU內具備了心電監(jiān)護、血氣分析儀等檢測常規(guī)設備，但NICU患者常要行影像學檢查如CT、 MRI 或X射線、超聲等檢查。X射線和超聲可以進行旁邊檢查，但CT或MRI因價格昂貴，并且體積龐大結構復雜，目前尚無便攜式儀器問世。如果改進CT、MRI為可移動或便攜式，并且有實時電子傳輸系統(tǒng)，將大大地方便NICU的病情檢查及監(jiān)測。另外心電或血氣分析等結果需要人工觀察，尚無可靠的實時報警系統(tǒng)，將來要追蹤這些儀器是否有升級，并及時更新。這樣就可以減少人力。再者，空氣中細菌污染度的檢測可以設計有自動報警系統(tǒng)，將為減少交叉感染機會。

4.2 治療手段需要改進

NICU患者因誤吸或長期臥床等原因，易出現(xiàn)呼吸道感染、呼吸困難，需要排痰、吸氧及呼吸機。吸氧可以采取持續(xù)低流量進行，呼吸機參數(shù)需要觀察后進行設置，排痰需要人工操作，費時費力。將來若能采用智能化系統(tǒng)，進行呼吸機參數(shù)自動化調整，采取機器人系統(tǒng)進行排痰，將大大地省時省力。

4.3 AI智能技術的拓展

AI智能系統(tǒng)近年來在許多醫(yī)院內投入使用，主要用于導醫(yī)分診、藥房分藥等。能否用于NICU的建設及管理，尚有待開發(fā)。比如上述的AI智能檢測、AI治療儀及AI康復理療機器人、AI智能護理等。

4.4 醫(yī)院層面的整體設計

我院NICU屬于舊病房改造，總體空間上只能在原來基礎上加以修改而成。如果是新建醫(yī)院，可以建設一個神經醫(yī)學中心，包括普通病房、檢驗、影像科、康復理療及NICU及雜交手術室等，需規(guī)劃在一個整體內，有利于NICU患者尤其是時間窗內腦卒中患者的救治。

5 總結

信息化技術在我科NICU內應用后，大大地減少了人力物力，節(jié)約了成本，提高了工作效率，值得進一步推廣，各地醫(yī)院可根據實際情況，因時因地結合信息化技術進行改造。我國有關NICU建設的專家共識，是前些年依據歐美國家的標準而制定，并無大數(shù)據的循證醫(yī)學證據可參考。在信息化、可視化、智能化時代里，可以利用先進技術對NICU進行裝備，將會更有利于患者的及時有效診斷治療，也將醫(yī)護人員從繁重的勞動中解放出來。相信一個適合我國的新型NICU建設模式即將到來。