敖梅 莫素瑩 顏玉賢 謝春燕 阮舒華

(廣東省陽(yáng)江市人民醫(yī)院，廣東 陽(yáng)江 529500)

規(guī)范化的早期康復(fù)與康復(fù)護(hù)理路徑對(duì)于腦卒中患者的預(yù)后至關(guān)重要[1-2]，大部分患者在急性期后回到家庭、社區(qū)進(jìn)一步康復(fù)，居家康復(fù)的腦卒中患者更渴求后續(xù)的健康信息支持和居家護(hù)理指導(dǎo)，但由于目前我國(guó)社區(qū)康復(fù)較薄弱，居家照顧者和社區(qū)護(hù)士居家護(hù)理的知識(shí)技能也較薄弱，導(dǎo)致以社區(qū)護(hù)士為主導(dǎo)的居家康復(fù)仍未能有效地開(kāi)展[3]。隨著時(shí)間推移，患者居家康復(fù)的功能鍛煉、效果監(jiān)督、尋求幫助都存在依從性下降，需要醫(yī)院可以通過(guò)醫(yī)聯(lián)體、資源下沉等形式將醫(yī)院服務(wù)延伸到社區(qū)和家庭，為腦卒中患者提供連續(xù)的居家康復(fù)服務(wù)[4]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)十護(hù)理服務(wù)”依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，以“線上申請(qǐng)、線下服務(wù)”的模式為出院患者和居家康復(fù)的特殊人群提供護(hù)理服務(wù)[5]。為了落實(shí)腦卒中患者的全程管理和后續(xù)康復(fù)的連續(xù)性和有效性，我院在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)將“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”應(yīng)用于腦卒中患者的居家康復(fù)，將護(hù)理服務(wù)從醫(yī)院延伸到家庭，以滿足出院后患者的居家護(hù)理需求，改善患者預(yù)后，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1社區(qū)護(hù)士一般資料 選取醫(yī)聯(lián)體內(nèi)8個(gè)基層醫(yī)院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的社區(qū)護(hù)士48名，主要承擔(dān)健康宣教、家庭訪視等社區(qū)慢病管理工作。均為女性，年齡24～46歲，平均年齡(32±3.2)歲，其中主管護(hù)師4名，護(hù)師26名，護(hù)士18名。

1.1.2患者一般資料 選取2019年4-10月我院神經(jīng)內(nèi)科住院的首次腦卒中且出院后選擇居家護(hù)理的102例患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次發(fā)病，符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。(2)患病時(shí)間≤1個(gè)月。(3)能通過(guò)文字/語(yǔ)言交流，能配合檢查，并知情同意。(4)有肢體功能障礙，日常生活需他人協(xié)助。(5)長(zhǎng)期在本市所屬社區(qū)范圍內(nèi)生活。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。(2)患者居住地所屬的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于其他醫(yī)聯(lián)體。出院后按居住地下轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步康復(fù)。醫(yī)聯(lián)體外的50例患者設(shè)為對(duì)照組，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的52例患者設(shè)為觀察組。對(duì)照組中男28例，女22例，年齡52～81歲，平均(68±4.8)歲；觀察組中男27例，女25例，年齡50～80歲，平均(69±5.2)歲；兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究無(wú)脫落病例、無(wú)死亡病例，無(wú)因二次發(fā)病再次入院病例?；颊呔橥?，本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 住院期間按康復(fù)護(hù)理路徑給予規(guī)范化早期康復(fù)，出院前責(zé)任護(hù)士通過(guò)出院評(píng)估，為家庭主要照顧者提供家庭服藥指導(dǎo)、功能鍛煉和日常生活指導(dǎo)等居家康復(fù)的健康教育，并在出院前由主要照顧者參與患者的早期康復(fù)，讓家庭主要照顧者盡快掌握居家康復(fù)的相關(guān)知識(shí)和技能。出院后下轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)，由社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)康復(fù)和家庭隨訪，責(zé)任護(hù)士每月1次電話隨訪。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，將“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”應(yīng)用于腦卒中患者的居家康復(fù)，具體如下。

1.2.2.1組建“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”專項(xiàng)小組 小組成員包括腦卒中?？谱o(hù)士3名，從事神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理10年以上、主管護(hù)師以上的專業(yè)護(hù)士6名，醫(yī)聯(lián)體聯(lián)絡(luò)員、護(hù)理部干事各1名。

1.2.2.2“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”實(shí)施方法 (1)?？谱o(hù)士/專業(yè)護(hù)士指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士完成患者出院前的康復(fù)指導(dǎo)，并制訂個(gè)體化的居家康復(fù)方案，負(fù)責(zé)社區(qū)護(hù)士的培訓(xùn)，接到護(hù)理訂單后，評(píng)估患者，與社區(qū)護(hù)士共同上門為患者提供居家康復(fù)服務(wù)。(2)社區(qū)護(hù)士根據(jù)我院提供的個(gè)性化的康復(fù)方案，積極跟進(jìn)患者的院外康復(fù)，通過(guò)電話隨訪和家庭隨訪的方法對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)。居家護(hù)理過(guò)程中，根據(jù)患者的康復(fù)情況和護(hù)理需求，協(xié)助家屬在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提出上門服務(wù)需求，并與醫(yī)院派出的?？?專業(yè)護(hù)士共同上門提供服務(wù)。(3)醫(yī)聯(lián)體協(xié)調(diào)員負(fù)責(zé)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位的互聯(lián)互通，保證醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院-社區(qū)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的有效互動(dòng)，保證出院患者與基層醫(yī)院的無(wú)縫對(duì)接。(4)護(hù)理部干事負(fù)責(zé)上門服務(wù)的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控。

1.2.2.3“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”內(nèi)容 (1)?？谱o(hù)士/專業(yè)護(hù)士上門現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)居家護(hù)理主要照顧者的康復(fù)技能，為社區(qū)護(hù)士的康復(fù)指導(dǎo)、健康教育和家訪技能提供現(xiàn)場(chǎng)指引。(2)?？?專業(yè)護(hù)士評(píng)估患者康復(fù)效果，進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)功能、日?；顒?dòng)能力評(píng)分，與出院前評(píng)分比較，評(píng)估患者的康復(fù)進(jìn)展和效果，為下一步的康復(fù)提供指引。(3)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估患者康復(fù)的物理環(huán)境與社會(huì)環(huán)境，為患者創(chuàng)造有利于康復(fù)的環(huán)境與條件，動(dòng)員社會(huì)支持系統(tǒng)，促進(jìn)患者早日回歸社會(huì)。

1.2.2.4質(zhì)量控制 (1)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)同質(zhì)化管理：醫(yī)聯(lián)體協(xié)調(diào)科和護(hù)理部定期組織護(hù)理專家，對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)護(hù)士進(jìn)行腦卒中社區(qū)康復(fù)和居家護(hù)理的相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、質(zhì)量督導(dǎo)。保證醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的社區(qū)護(hù)理質(zhì)量，提升社區(qū)護(hù)士的服務(wù)能力。(2)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”專項(xiàng)小組每月組織例會(huì)，分享、討論上門服務(wù)的一些經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)存問(wèn)題，保證服務(wù)質(zhì)量。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 出院當(dāng)天，由管床護(hù)士完成Barthel指數(shù)、肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定并記錄。對(duì)照組/觀察組患者半年后回院/社區(qū)復(fù)診時(shí)，由神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)護(hù)士/社區(qū)護(hù)士完成Barthel指數(shù)、肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定，并與出院時(shí)進(jìn)行比較。未能按時(shí)回院復(fù)診者，作退出研究處理。觀察組未能到院到社區(qū)復(fù)診者，由醫(yī)院安排護(hù)士或社區(qū)護(hù)士上門完成評(píng)定。

1.3.1Barthel指數(shù) 該量表包括修飾、進(jìn)食、洗澡、穿衣、大便控制、小便控制、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走50 m和上下樓梯10項(xiàng)評(píng)定內(nèi)容，總分為0～100分，0～20分為日常生活完全依賴；21～40分為日常生活重度依賴；41～60分為日常生活中度依賴；60～99分為日常生活輕度依賴，大部分自理；100分為日常生活基本獨(dú)立自理。得分越高，日常生活自理能力越高。該評(píng)定量表作為腦卒中患者日?；顒?dòng)能力評(píng)價(jià)及療效判定的金標(biāo)準(zhǔn)，具有良好的信度和效度[7]。

1.3.2肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 應(yīng)用運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表(Fugl-meyer，F(xiàn)MA)[8]評(píng)價(jià)肢體運(yùn)動(dòng)功能。FMA各條目評(píng)分最高為2分，評(píng)定上肢功能的條目33項(xiàng)，評(píng)定下肢功能的條目17項(xiàng)，合計(jì)50個(gè)條目，共100分，得分越高，說(shuō)明患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能和康復(fù)治療效果越好。根據(jù)評(píng)分結(jié)果，運(yùn)動(dòng)障礙分4級(jí)：96～99分，輕度障礙；85～95分，中度障礙；50～84分，明顯障礙；0～49分，重度障礙。該量表是臨床評(píng)定肢體運(yùn)動(dòng)功能的常用方法，量表的信度和敏感度較高[8]。

1.3.3社區(qū)護(hù)士核心能力評(píng)價(jià) 社區(qū)護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)問(wèn)卷采用我國(guó)學(xué)者陳艷艷等[9]研制的自評(píng)問(wèn)卷，該問(wèn)卷采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，包括社區(qū)護(hù)理實(shí)踐能力、溝通協(xié)調(diào)能力、法律倫理實(shí)踐能力等5個(gè)維度，共56個(gè)條目。問(wèn)卷具有較好的信度，Cronbach′s α系數(shù)為0.917，內(nèi)容效度為0.812。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)護(hù)士在實(shí)施前和實(shí)施半年后完成社區(qū)護(hù)士核心能力自評(píng)問(wèn)卷。

2 結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后Barthel指數(shù)、FMA評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后Barthel指數(shù)和FMA評(píng)分比較 分

2.2醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)護(hù)士實(shí)施前后核心能力比較 見(jiàn)表2。

表2 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)護(hù)士實(shí)施前后核心能力比較 分

3 討論

3.1醫(yī)聯(lián)體模式的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”可改善居家康復(fù)腦卒中患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活自理能力 腦卒中患者出院時(shí)殘留不同程度的功能障礙，需要較長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)訓(xùn)練，居家康復(fù)是院內(nèi)康復(fù)的延續(xù)，能充分激發(fā)患者和主要照顧者的主動(dòng)性和參與性，促進(jìn)肢體功能和生活自理能力的恢復(fù)。何桂平等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，80%的腦卒中患者及主要照顧者希望能夠得到來(lái)自于醫(yī)院或社區(qū)提供的居家護(hù)理服務(wù)支持，希望通過(guò)電話隨訪或上門服務(wù)的方式來(lái)解決患者居家康復(fù)的需求。本研究中，?？谱o(hù)士指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士完成患者出院前的康復(fù)指導(dǎo)和制訂個(gè)體化的居家康復(fù)方案，社區(qū)護(hù)士根據(jù)康復(fù)方案，積極跟進(jìn)患者的院外康復(fù)，接到護(hù)理訂單后，?？谱o(hù)士與社區(qū)護(hù)士共同上門為患者提供居家康復(fù)服務(wù)的醫(yī)聯(lián)體模式的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院-社區(qū)-家庭的一體化聯(lián)合干預(yù)，有利于患者居家康復(fù)方案的有效落實(shí)，提高了患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力，與強(qiáng)熒艷等[11]、朱穎潔等[12]的研究結(jié)果一致。而且，?？谱o(hù)士與社區(qū)護(hù)士共同上門，起到“傳-幫-帶”的作用，提高了社區(qū)護(hù)士的家訪能力，能更好地指導(dǎo)患者堅(jiān)持訓(xùn)練和規(guī)范訓(xùn)練，并能更科學(xué)地完成患者的評(píng)估，促使腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力得到最大限度的恢復(fù)。

3.2“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”可提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)護(hù)士的核心能力 社區(qū)康復(fù)護(hù)理是將腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練從醫(yī)院延伸到社區(qū)和家庭，進(jìn)一步提高患者康復(fù)護(hù)理服務(wù)的可及性，但社區(qū)護(hù)士的專業(yè)能力薄弱，將影響腦卒中患者的康復(fù)效果?！度珖?guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016年-2020年)》[13]提出，鼓勵(lì)三級(jí)醫(yī)院發(fā)揮優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源的輻射效應(yīng)，以不同方式幫扶和帶動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提高護(hù)理服務(wù)能力。本研究中，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)定期開(kāi)展的社區(qū)護(hù)理培訓(xùn)和專業(yè)護(hù)士下沉到社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行護(hù)理幫扶，大大提高了社區(qū)護(hù)士的核心能力，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”中，專業(yè)護(hù)士與社區(qū)護(hù)士共同上門為患者提供康復(fù)指導(dǎo)和康復(fù)評(píng)估，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)和點(diǎn)評(píng)，提高了社區(qū)護(hù)士的專業(yè)能力和家訪能力。社區(qū)護(hù)士核心能力的評(píng)價(jià)結(jié)果顯示：社區(qū)護(hù)士的各項(xiàng)能力都得到提升，特別是社區(qū)護(hù)理實(shí)踐能力、溝通協(xié)調(diào)能力。社區(qū)護(hù)士的核心能力提升，將有利于腦卒中患者的居家康復(fù)。

3.3醫(yī)聯(lián)體在助推“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”中的優(yōu)勢(shì) 醫(yī)聯(lián)體服務(wù)體系是實(shí)現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的基礎(chǔ)，有利于推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的發(fā)展。醫(yī)聯(lián)體模式的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”實(shí)現(xiàn)醫(yī)院-家庭的護(hù)理服務(wù)延伸，一定程度上彌補(bǔ)我國(guó)護(hù)理人員從業(yè)人數(shù)與民眾健康需求之間的缺口和我國(guó)醫(yī)療資源緊缺、分配不均的問(wèn)題。但護(hù)理人員上門服務(wù)也給醫(yī)院的人力資源帶來(lái)了一定的壓力，為保證該模式的良性發(fā)展，醫(yī)院利用醫(yī)聯(lián)體的資源共享，將上門服務(wù)與社區(qū)幫扶、社區(qū)家訪同步，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭的護(hù)理服務(wù)連續(xù)性和幫扶帶教的多方共贏，通過(guò)與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的聯(lián)合開(kāi)展，有效節(jié)約了人力成本和時(shí)間成本，緩解了人力資源緊張問(wèn)題，取得較好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。人力資源短缺的情況，為該模式的持續(xù)、良性發(fā)展帶來(lái)挑戰(zhàn)，需要醫(yī)院管理部門和醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的大力支持。

綜上所述，醫(yī)聯(lián)體模式的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”能改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，延伸醫(yī)院護(hù)理服務(wù)。醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)合上門服務(wù)，有利于規(guī)避上門服務(wù)的護(hù)士人身意外風(fēng)險(xiǎn)[14]，利于患者康復(fù)，也有利于提高社區(qū)護(hù)士的服務(wù)能力。醫(yī)聯(lián)體模式的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”能發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)化和集成作用，利用醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)勢(shì)實(shí)現(xiàn)對(duì)現(xiàn)有資源的有效整合。但目前我院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的上門服務(wù)尚未制定相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，下一步將落實(shí)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和完善服務(wù)流程，以推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”在居家護(hù)理中的可持續(xù)發(fā)展。