仲艷 陳蘇紅 呂小英 沈燕 呂曉霞

(浙江省湖州市中心醫(yī)院 湖州師范學(xué)院附屬中心醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

慢性傷口指由各種原因所致的皮膚組織受傷，愈合過程>4周的傷口，如糖尿病導(dǎo)致的傷口、壓力性損傷和手術(shù)后愈合不良的傷口等[1]。慢性傷口愈合周期長，出院后患者大多無法得到專業(yè)照護，易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、肢體攣縮、肺部感染等并發(fā)癥，不僅影響生活質(zhì)量，也增加了家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，且浪費了醫(yī)療資源[2-5]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+傷口護理服務(wù)”的開展，作為傷口延續(xù)護理的補充，具有積極的意義。我單位作為湖州市第一家“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”實體醫(yī)院，首批組建了5個護理專家團隊，其中造口傷口失禁團隊，在“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護理服務(wù)”中結(jié)合醫(yī)院城市醫(yī)共體建設(shè)，形成了特有的“互聯(lián)網(wǎng)+護理”慢性傷口管理模式，即以醫(yī)院“互聯(lián)網(wǎng)+護理”護士為主體，結(jié)合城市醫(yī)共體內(nèi)社區(qū)醫(yī)生與城市醫(yī)共體內(nèi)社區(qū)護士(以下簡稱社區(qū)護士)，共同參與到“互聯(lián)網(wǎng)+護理”慢性傷口患者的傷口管理中。截止2019年12月31日，已成功開展“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護理服務(wù)”25例，未發(fā)生醫(yī)療糾紛和意外事件，患者滿意率100%。在服務(wù)過程中，社區(qū)護士不僅承擔(dān)公共服務(wù)和基本醫(yī)療工作，還參與 “互聯(lián)網(wǎng)+傷口護理服務(wù)”。筆者選取本院醫(yī)療保健集團內(nèi)11名社區(qū)護士，對她們進(jìn)行了一對一深度訪談。通過對“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護理服務(wù)”管理制度、服務(wù)模式以及運行機制的深入探索和“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護理服務(wù)”方面問題的細(xì)致分析，為“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護理服務(wù)”模式的完善以及不斷推進(jìn)提供參考意見。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用滾雪球抽樣與目的抽樣相結(jié)合的方法，于2020年1月選取本院醫(yī)療保健集團7個城市醫(yī)共體社區(qū)的在職護士作為訪談對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)社區(qū)護士同時具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)。(2)對“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護理服務(wù)”進(jìn)行過深入了解并且自愿地參加這項研究。(3)具有5年以上的臨床護理時間且為護師以上職稱。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)進(jìn)修護士和實習(xí)護士。(2)不了解“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護理服務(wù)”。本研究遵循質(zhì)性研究資料信息飽和性原則[6]，預(yù)約訪談護士11名，均為女性，逐一編號1～11。研究對象一般資料，見表1。

表1 研究對象一般資料

1.2方法

1.2.1資料收集 采用質(zhì)性研究的現(xiàn)象學(xué)[7]方法，借助于半結(jié)構(gòu)式深度訪談收集資料。對于本研究的目的，在訪談之前向受訪者予以詳細(xì)說明，簽署知情同意書。約定訪談的地點和時間，訪談地點可以設(shè)定在社區(qū)護士長辦公室或護士休息室。保證訪談環(huán)境安靜。訪談全程同步錄音，同時記錄訪談?wù)叩姆钦Z言性表達(dá)，如表情、動作、語氣、語調(diào)等。訪談提綱，見表2。

表2 城市醫(yī)共體內(nèi)社區(qū)護士參與“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護理服務(wù)”意愿及需求訪談提綱

1.2.2資料分析 借助于Colaizzi內(nèi)容分析法[8]實施。該過程與資料的收集同時進(jìn)行。盡快將錄音轉(zhuǎn)錄成文字資料，對原始轉(zhuǎn)錄資料要進(jìn)行反復(fù)地閱讀。實施全部記錄的歸納操作并且將有重要意義的陳述發(fā)現(xiàn)出來，再把編碼后的觀點匯集至一起。研究者在嚴(yán)格依據(jù)所形成主題的前提下，可以借助于一定的順序?qū)嵤┲貥?gòu)，之后返回至研究對象處進(jìn)行驗證，一直到無新的主題出現(xiàn)為止。

2 結(jié)果

在歸納并且分析的基礎(chǔ)上，我們得到如下的4個主題。

2.1社區(qū)護士參與“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護理服務(wù)”的意愿較強 11名受訪者均表示愿意參與“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護理服務(wù)”。對研究對象開展“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護理服務(wù)”意愿的影響因素分析如下。

2.1.1“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護理服務(wù)”優(yōu)化了傷口護理資源 7：“我們很愿意為行動不便的傷口患者提供上門服務(wù)?！?3：“一些長期臥床的老年人需要預(yù)防處理壓瘡。這些人每次到門診就醫(yī)不是那么方便，上門護理就能減輕他們的負(fù)擔(dān)?！?/p>

2.1.2參與“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護理服務(wù)”不僅增長了知識，而且獲得了經(jīng)驗和技能 11：“可以豐富我的經(jīng)驗，因為可以從中接觸到更多的病例?！?：“傷口專科護士老師手把手教我，我學(xué)到了很多。服務(wù)地點又是我工作的社區(qū)，我很愿意去?！?/p>

2.1.3提高基層醫(yī)療機構(gòu)的護理水平 受訪者均認(rèn)為“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護理服務(wù)”能讓不同等級醫(yī)療機構(gòu)間護士的學(xué)術(shù)交流更為頻繁。4：“一直以來，我們基層最缺的就是先進(jìn)的技術(shù)指導(dǎo)和管理理念，城市醫(yī)共體建設(shè)的‘互聯(lián)網(wǎng)+傷口護理服務(wù)’將有利于我們整體傷口護理水平的提高，我愿意去?！?：“要是社區(qū)醫(yī)院的傷口處理水平提高了，患者就不用去擠到大醫(yī)院去了。我們處理得越多，患者就越信任，這也利于分級診療的實施。”

2.1.4提高了護士的勞動和社會價值 6：“一直以來，護士的勞動付出與薪資報酬并不成正比。這種類型的護理的實施是能夠?qū)⒆o士的工作積極性在很大程度上激發(fā)出來的。同時也能提升其社會價值?！?：“一直以來，我們基層的收入有限，現(xiàn)在醫(yī)院對我們這塊工作有獎勵，考核有加分，這樣收入會有些提高。積極性就大一些。”

2.2社區(qū)護士有健全相關(guān)法律法規(guī)的需求 6：“互聯(lián)網(wǎng)平臺和實體醫(yī)療機構(gòu)的信息沒有互通，患者上傳的疾病資料可能不夠全面，也有可能不真實。需要出臺法律法規(guī)對平臺進(jìn)行監(jiān)管，也需要法律法規(guī)約束平臺審核申請服務(wù)的人員。如果互聯(lián)網(wǎng)平臺和實體醫(yī)療機構(gòu)的信息實現(xiàn)互通，我們就能判斷申請服務(wù)信息的真實性了?！?：“我擔(dān)心我們自己的信息在平臺上泄露出去。希望國家出臺相應(yīng)的法律法規(guī)，不僅保護患者隱私，也能保護我們的隱私。”9：“應(yīng)該參照醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的有益經(jīng)驗，將‘互聯(lián)網(wǎng)+護理’修訂進(jìn)《護士條例》，這樣就有了法律保障?！?/p>

2.3社區(qū)護士有控制護理服務(wù)風(fēng)險和保障執(zhí)業(yè)安全的需求 受訪者均擔(dān)心與患者及家屬發(fā)生糾紛，人身安全受到威脅。9：“為保障護理服務(wù)質(zhì)量，居家上門的傷口護理服務(wù)應(yīng)該盡早制定護理質(zhì)量評價體系。”10：“醫(yī)院要專門制定上門護理服務(wù)的崗位職責(zé)和管理制度，這樣能明確哪些可以做，哪些不可以做。”8：“患者家中沒有搶救設(shè)備，發(fā)生突發(fā)情況，又沒有處方權(quán)，我們風(fēng)險很大?！?1：“雖然上門前進(jìn)行過初次評估，但是上門護理服務(wù)還存在服務(wù)對象信息收集方面的風(fēng)險，不夠完整或是不夠準(zhǔn)確?！?：“傷口換藥對于無菌的要求很高，家庭環(huán)境難以達(dá)到醫(yī)院換藥環(huán)境的要求，有發(fā)生感染的風(fēng)險?！?：“有些傷口用新型敷料由患者提供，敷料的來源，運輸和儲存是否符合規(guī)范，我們不得而知。”

2.4社區(qū)護士有完善相關(guān)配套制度和創(chuàng)新的需求 盡管“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護理服務(wù)”能為患者帶來便利，但收費相比于公立醫(yī)院仍然較高。8：“雖然有部分上門護理服務(wù)費用醫(yī)保能報銷一部分，但換一次藥要300～400元。能不能擴大醫(yī)保報銷范圍？”7:“我們社區(qū)現(xiàn)有的家庭病床收費非常便宜，將慢性傷口患者納入家庭病床收治范圍，這樣也是一種嘗試?！?：“全國互聯(lián)網(wǎng)平臺企業(yè)有20多家，怎樣監(jiān)管這些企業(yè)的服務(wù)范疇和模式、權(quán)力與責(zé)任？”

3 討論

3.1社區(qū)護士對“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護理服務(wù)”的參與意愿較高 縱觀國外，“互聯(lián)網(wǎng)+護理”早在20世紀(jì)就已發(fā)展得如火如荼。國內(nèi)，2018年4月起，國務(wù)院相繼印發(fā)各項文件推動我國“互聯(lián)網(wǎng)+護理”事業(yè)的發(fā)展[9-10]。浙江省在2019年5月印發(fā)了相關(guān)的工作實施方案[11]。對于能夠開展的?？谱o理、常用臨床護理和健康促進(jìn)3大類的31個項目加以明確。其中包括與傷口相關(guān)的普通傷口護理、壓力性損傷預(yù)防護理、指導(dǎo)造口傷口失禁?？破骶叩氖褂?、慢性/感染性傷口換藥等。本次研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)護士對“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護理服務(wù)”持有積極的參與意愿，認(rèn)為傷口換藥是患者最需要的上門服務(wù)項目之一，認(rèn)為“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護理服務(wù)”對行動不便的患者提供的幫助最大，與莫雯琪[12]等、洪伊榮[13]等研究結(jié)果一致，“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護理服務(wù)”作為傷口延續(xù)護理的補充，改善了患者的服務(wù)需求，減輕了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，方便了特殊人群的就醫(yī)，提高了護士經(jīng)濟收益和職業(yè)認(rèn)同感，優(yōu)化了醫(yī)院資源配置。

3.2社區(qū)護士對“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護理服務(wù)”的需求 本研究結(jié)果顯示，社區(qū)護士在支持“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護理服務(wù)”的同時，對于“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護理服務(wù)”的發(fā)展模式存在一定的擔(dān)憂。其原因在于，現(xiàn)如今的法律法規(guī)不夠健全，使得對互聯(lián)網(wǎng)平臺以及申請服務(wù)人員的約束不到位、患者及護士隱私有泄漏的危險、線上與線下的信息技術(shù)尚未實現(xiàn)有效對接、患者信息收集不完整。這也與護士的性別因素、上門護士技能水平參差不齊、全面質(zhì)量評估體系的缺失、上門服務(wù)藥物與設(shè)備的缺乏、家庭換藥環(huán)境不達(dá)標(biāo)等有關(guān)。因此，一方面要不斷地提高“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護理服務(wù)”資質(zhì)準(zhǔn)入與審核標(biāo)準(zhǔn)，加快推進(jìn)《護士條例》及《中華人民共和國執(zhí)業(yè)護士法》的完善與修訂，加快護士部分處方權(quán)的逐步開放，從法律層面上明確“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護理服務(wù)”的合法性。另一方面，要規(guī)范服務(wù)模式及流程，完善協(xié)議，保障護患雙方的合法權(quán)利。同時還要加強對風(fēng)險防范措施的研究，建立風(fēng)險處理應(yīng)急機制；以此保障護士人身安全與執(zhí)業(yè)安全。同時，按《浙江省“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”工作實施方案(試行)》[11]要求，本院醫(yī)療保健集團與浙江省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺建立數(shù)據(jù)接口，接受省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺對所開展的 “互聯(lián)網(wǎng)+傷口護理服務(wù)”的實時監(jiān)督。截至到目前，未發(fā)生執(zhí)業(yè)的不良事件。

3.3完善相關(guān)配套制度，創(chuàng)新服務(wù)舉措 劉秋霞等[14]認(rèn)為：對于患者、護士與互聯(lián)網(wǎng)平臺3方的權(quán)益，應(yīng)使用合理的配套政策為他們帶來有效保護。應(yīng)加強醫(yī)療健康信息的核心技術(shù)保護工作。鑒于此，必須制定這方面的行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[15]。國家需實施對相關(guān)平臺方面數(shù)據(jù)庫統(tǒng)一而嚴(yán)格的監(jiān)管[16]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+傷口護理服務(wù)”的收費標(biāo)準(zhǔn)是嚴(yán)格根據(jù)地區(qū)的發(fā)展水平而經(jīng)過多部門商議所決定的。雖然合理，但是慢性傷口需要多次上門服務(wù)。即使護理操作費及醫(yī)用耗材費納入醫(yī)保，其他的自費項目包括上門工時費、線上咨詢費、網(wǎng)絡(luò)平臺運行費用等對一般家庭來說還是一筆不小的開支。所以本院醫(yī)療保健集團開展“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護理服務(wù)”時，不僅考慮結(jié)合醫(yī)院—城市“醫(yī)共體”建設(shè)，充分利用分級診療體系，與下轄的7個城市醫(yī)共體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合開展，構(gòu)建全周期的服務(wù)模式。同時還參與家庭病床建設(shè)，創(chuàng)新服務(wù)舉措，2020年起嘗試將有服務(wù)需求的慢性傷口患者家庭，納入家庭病床范圍，擴大了醫(yī)療保險報銷范圍。2020年7月，國務(wù)院辦公廳也提出[17]：互聯(lián)網(wǎng)診療范圍在質(zhì)量和安全得以保證的情況下，可以得到進(jìn)一步放寬，納入醫(yī)保報銷范圍的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)得到擴大，而國家統(tǒng)一的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療審批標(biāo)準(zhǔn)則即將出臺。家庭病床是一種適合中國國情的新型醫(yī)學(xué)服務(wù)模式[18]。家庭病床等服務(wù)方式讓“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”變得更加自然[19]。

我院在組建的42個家庭醫(yī)生簽約團隊中，第一批12人的家庭護士均為造口傷口失禁團隊核心成員。截至目前共建家庭病床110張，制定了《家庭病床服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范》，包含了家庭病床慢性疾病合并壓力性損傷感染服務(wù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)流程。

4 小結(jié)

雖然“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護理服務(wù)”存在一定的問題，但它借助醫(yī)療信息技術(shù)的發(fā)展，適應(yīng)老年人口增長和人民群眾的健康需求，適應(yīng)分級診療制度和醫(yī)共體建設(shè)的需求，能更好地助力醫(yī)院延續(xù)護理服務(wù)、社區(qū)居家養(yǎng)老事業(yè)等的發(fā)展。使居民能享受到便捷的上門服務(wù)的同時，也使護理人員的專業(yè)技能得到充分的發(fā)揮并且提高了收入。易觀[20]在一份年度報告里，預(yù)測2020年疫情影響下的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療市場規(guī)模會達(dá)到2015年以來最高增速的2 000億元之多。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)進(jìn)入加速發(fā)展期，需要更多的人員加入，充分考慮網(wǎng)約護士的參與意愿和各項需求，才能吸引更多護士加入；完善法律法規(guī)、流程體系、配套制度，才能保障網(wǎng)約護士的執(zhí)業(yè)和人身安全；創(chuàng)新服務(wù)項目，擴大醫(yī)保報銷范圍，才能推進(jìn)和完善“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護理服務(wù)”走得更長遠(yuǎn)。