李紅葉 余幼芬 蔣紅娜 顧軍養(yǎng)

(浙江省舟山市婦女兒童醫(yī)院，浙江 舟山 316000)

隨著當(dāng)前人們健康觀念增強(qiáng)，保健意識提升，新生兒家長對產(chǎn)后訪視有了更多的需求以及更高的要求。國內(nèi)常規(guī)的產(chǎn)后隨訪以電話隨訪或限時限次的家庭訪視居多，因存在形式單一、時效性差等缺陷[1]，無法滿足產(chǎn)婦出院居家護(hù)理過程中遇到的很多實(shí)際問題。初為人母很多產(chǎn)婦沒有照顧新生兒的經(jīng)驗(yàn)，尤其對新生兒相關(guān)護(hù)理實(shí)際操作面授指導(dǎo)的意愿需求更強(qiáng)?！度珖o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》提出鼓勵有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對具有較高再入院率或醫(yī)療護(hù)理有較高需求的出院患者提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，將護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭，大力發(fā)展社區(qū)和居家護(hù)理服務(wù)[2]。我院在順應(yīng)《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》和《浙江省“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作實(shí)施方案(試行)》下，結(jié)合婦女兒童醫(yī)院專科的特點(diǎn)，于2019年11月下旬起應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+”信息平臺，對我院出院后的初產(chǎn)婦于產(chǎn)褥期提供母嬰延續(xù)性居家護(hù)理服務(wù)，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 母嬰延續(xù)性居家護(hù)理“互聯(lián)網(wǎng)+”信息平臺的構(gòu)建

1.1平臺的設(shè)計(jì)思路 產(chǎn)后訪視是產(chǎn)婦出院后從醫(yī)院到家庭的延伸護(hù)理服務(wù)，各醫(yī)院以電話隨訪或限時限次的二次家訪為普遍，我院的產(chǎn)后訪視以后者為主，隨訪人員主要由身體欠佳或年齡較大的二線護(hù)士擔(dān)任，業(yè)務(wù)完成區(qū)域負(fù)責(zé)制，隨訪內(nèi)容較為籠統(tǒng)、老套、單一、無技能實(shí)操指導(dǎo)和耐心的心理疏導(dǎo)環(huán)節(jié)，隨訪時間和次數(shù)固定、上門服務(wù)時間簡短，以上諸多存在問題已不能滿足產(chǎn)婦產(chǎn)褥期的居家保健需求，2019年11月護(hù)理部抽樣電話調(diào)查50戶常規(guī)產(chǎn)后隨訪滿意率，結(jié)果不滿意占5%，基本滿意占80%，非常滿意只占15%，為更好提升我院的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，根據(jù)產(chǎn)婦不同需求采取個性化的按需服務(wù)，更規(guī)范有效地做好產(chǎn)后訪視管理工作，我院提出以“互聯(lián)網(wǎng)+居家護(hù)理+健康教育與實(shí)操指導(dǎo)”的思路，借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)帶來契機(jī)的優(yōu)勢條件與具備資質(zhì)的第三方信息技術(shù)平臺(某軟件公司)建立合作機(jī)制，運(yùn)用現(xiàn)代移動信息技術(shù)和終端系統(tǒng)，建立“熙心養(yǎng)護(hù)”APP和微信熙心養(yǎng)護(hù)公眾號，平臺設(shè)計(jì)成三個端口即患者端、護(hù)士端、運(yùn)營管理端，為我院出院后的產(chǎn)婦提供便捷快速的母嬰延續(xù)居家護(hù)理服務(wù)。

1.2平臺的定位 延續(xù)性母嬰服務(wù)項(xiàng)目為特需服務(wù)，耗材費(fèi)根據(jù)服務(wù)實(shí)際使用結(jié)算，采取產(chǎn)婦自行下單自費(fèi)形式支付的方式，項(xiàng)目內(nèi)容結(jié)合舟山地區(qū)初產(chǎn)婦較需求的熱點(diǎn)項(xiàng)目，充分評估環(huán)境因素和護(hù)士的執(zhí)業(yè)風(fēng)險，需求量大、醫(yī)療風(fēng)險低、易操作實(shí)施、在院內(nèi)工作中常操作的項(xiàng)目，且符合浙江省試點(diǎn)服務(wù)項(xiàng)目名錄中的內(nèi)容(新生兒測黃疸、小兒捏脊、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、新生兒臍部護(hù)理、產(chǎn)后通乳、新生兒撫觸的實(shí)操和相關(guān)健康宣教)的母嬰特色居家護(hù)理，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，便利產(chǎn)婦，推進(jìn)浙江省推出“最多跑一次”的服務(wù)改革。

1.3護(hù)資的篩選和培訓(xùn) 護(hù)士資質(zhì)：要求在本院執(zhí)業(yè)注冊，取得省級及以上?？谱o(hù)士培訓(xùn)合格證明(脫產(chǎn)連續(xù)培訓(xùn)3個月以上，含理論和實(shí)踐)并具有3年以上?？乒ぷ鹘?jīng)歷，或具有副主任護(hù)師及以上技術(shù)職稱并具有3年以上?？乒ぷ鹘?jīng)歷，或取得主管護(hù)師技術(shù)職稱10年以上并具有3年以上專科工作經(jīng)歷，所有人員均行“上門護(hù)理相關(guān)知識”的規(guī)范化培訓(xùn)，考核合格，購買責(zé)任險、醫(yī)療意外險、人身意外險。護(hù)理部建立微信管理群一個，由護(hù)理部主任、護(hù)理專家、軟件工程師組成共36名，組成一支專科特色的院外延續(xù)母嬰護(hù)理團(tuán)隊(duì)。

2 母嬰延續(xù)性居家護(hù)理“互聯(lián)網(wǎng)+”信息平臺的應(yīng)用

2.1患者端的應(yīng)用 選取2019年11月26日-2020年6月2日我院產(chǎn)科出院的初產(chǎn)婦，共85例，平均年齡(30.4±3.2)歲；孕周 37～41周，平均孕周(39.2±2)周；平均住院時間(4.2±1.2)d，其中剖宮產(chǎn)20例，自然分娩65例。初產(chǎn)婦文化教育程度：高中及中專11例，大專20例，本科及以上54例。新生兒均為足月兒，出生體質(zhì)量2 350～3 500 g，身體健康。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)于我院產(chǎn)科出院的初產(chǎn)婦。(2)孕期及產(chǎn)后無任何并發(fā)癥。(3)足月分娩，新生兒出生體質(zhì)量符合足月兒且身體健康。(4)產(chǎn)婦知情同意自愿下單的原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)產(chǎn)婦精神疾病、語言或認(rèn)知功能障礙。(2)早產(chǎn)或新生兒疾病或產(chǎn)后及孕期并發(fā)癥等。(3)住址非下單區(qū)域。(4)服務(wù)內(nèi)容非母嬰護(hù)理組項(xiàng)目。所有產(chǎn)婦下載“熙心養(yǎng)護(hù)”APP,或關(guān)注微信公眾號“熙心養(yǎng)護(hù)”，如實(shí)填寫個人信息和地址由公安身份證識別系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)名驗(yàn)證，首次登錄簽協(xié)議，根據(jù)自己的需求在母嬰護(hù)理欄目內(nèi)點(diǎn)擊購買，以“新生兒測黃疸”為例，產(chǎn)婦先用手機(jī)號或微信登錄，選擇醫(yī)院(舟山市婦女兒童醫(yī)院)，填寫服務(wù)地址的信息，具體包括服務(wù)對象姓名、身份證、性別、聯(lián)系電話、地址、門牌號，若服務(wù)對象為新生兒暫無身份證號，可以將服務(wù)對象姓名和身份證輸入監(jiān)護(hù)人信息，上傳被服務(wù)者的就醫(yī)證明文件(就診病歷、醫(yī)囑、住院記錄或出院小結(jié)等)，疫情期間還需上傳家庭成員的“健康綠碼”，最后點(diǎn)擊“立即購買”，訂單生成顯示在平臺上。本組資料共生成訂單85單，新生兒測黃疸72單，母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)5單，新生兒臍部護(hù)理4單，產(chǎn)后通乳3單，小兒捏脊1單。

2.2護(hù)士端應(yīng)用 延續(xù)性居家上門服務(wù)以“新生兒測黃疸”點(diǎn)單為例，護(hù)理專家在APP里先評估下單的內(nèi)容、上門服務(wù)的時間、管轄區(qū)域范圍。接單后與產(chǎn)婦做簡短的電話溝通，記錄產(chǎn)婦的姓名和出院日期查閱出院小結(jié)記錄，對患兒的病情做初步了解，根據(jù)目前的點(diǎn)單需求準(zhǔn)備經(jīng)皮測黃疸儀一個、酒精消毒棉球、相關(guān)黃疸治療和護(hù)理宣教的知識儲備。按預(yù)約時間上門，首先傾聽產(chǎn)婦主訴、評估新生兒的精神狀態(tài)、健康狀態(tài)，皮膚黃染部位和程度，詢問哺喂情況，查看大便量、色，查問家長撫觸護(hù)理落實(shí)情況，因?yàn)閾嵊|護(hù)理可刺激新生兒迷走神經(jīng)，增強(qiáng)胃泌素、胰島素的分泌，刺激腸蠕動對減少新生兒黃疸的發(fā)生有積極的意義[3-4]。用經(jīng)皮測黃疸儀現(xiàn)場測新生兒黃疸值，告知產(chǎn)婦并向家屬做好黃疸相關(guān)知識和居家護(hù)理的健康宣教，手把手落實(shí)撫觸護(hù)理的實(shí)操指導(dǎo)，若黃疸數(shù)值明顯超過生理性界限值，與本院兒科醫(yī)護(hù)人員做好聯(lián)系或就診預(yù)約銜接，與常規(guī)產(chǎn)后隨訪工作人員做好交接?；ゼ游⑿藕糜眩奖惝a(chǎn)婦在后續(xù)的居家護(hù)理中如遇問題隨時聯(lián)系和咨詢，在雙方約定時間內(nèi)完成點(diǎn)單服務(wù)，最后上傳醫(yī)療垃圾投放記錄。本組資料通過我院母嬰護(hù)理人員的網(wǎng)約上門服務(wù)，為產(chǎn)婦和新生兒提供新生兒測黃疸、新生兒撫觸、新生兒臍部護(hù)理、母乳喂養(yǎng)、產(chǎn)后通乳、小兒擠捏的實(shí)操指導(dǎo)和飲食、運(yùn)動、健康教育及心理護(hù)理，無新生兒黃疸再住院，無新生兒臍炎發(fā)生。

2.3運(yùn)營端管理

2.3.1業(yè)務(wù)管理 軟件工程師時刻關(guān)注平臺信息，同時在我院建立微信管理群里及時提醒團(tuán)隊(duì)有“新生兒測黃疸”下單需求。負(fù)責(zé)所有點(diǎn)單上門服務(wù)過程中全程語音記錄、狀態(tài)跟蹤、實(shí)時定位的監(jiān)控。完成服務(wù)項(xiàng)目后負(fù)責(zé)24 h內(nèi)撥打回訪結(jié)果，若結(jié)果不滿意，立刻整改解決，了解原因，進(jìn)行應(yīng)對處理，運(yùn)營方根據(jù)客戶的反饋情況進(jìn)行詳細(xì)的記錄，分析投訴產(chǎn)生的根源并糾正，跟蹤做好質(zhì)量的改進(jìn)，建立個人誠信檔案。本組資料所有下單服務(wù)均在服務(wù)區(qū)域內(nèi)，源于我院的試點(diǎn)先針對舟山(臨城和定海)的定點(diǎn)區(qū)域開放，試行期工程師對非區(qū)域非服務(wù)范疇的點(diǎn)單預(yù)先進(jìn)行設(shè)置，以免后續(xù)需要溝通消單的麻煩，其中有4例產(chǎn)婦點(diǎn)單具體到某一位護(hù)理專家上門服務(wù)，因特殊原因不能按期約定服務(wù)，由護(hù)理部主任出面協(xié)調(diào)或工程師溝通在平臺重新約單。

2.3.2維權(quán)和應(yīng)急管理 在實(shí)際服務(wù)過程中為防止因上門護(hù)理服務(wù)不滿意而產(chǎn)生爭議的發(fā)生，平臺設(shè)有400電話，患者可以24 h撥打，還可以通過市長熱線、衛(wèi)健委相關(guān)投訴部作進(jìn)一步維權(quán)處理直至護(hù)患雙方均滿意。上門服務(wù)過程語音、位置實(shí)時監(jiān)控，途中凡遇任何突發(fā)事件一鍵開啟護(hù)士端“120”或“110”快速報警鍵，聯(lián)合意外險、責(zé)任險切實(shí)保障上門服務(wù)的護(hù)理人員醫(yī)療責(zé)任和人身安全。本資料85單上門服務(wù)無醫(yī)療糾紛和意外突發(fā)事件發(fā)生。

3 “互聯(lián)網(wǎng)+”平臺應(yīng)用后效果評價

3.1患者端：費(fèi)用合理服務(wù)滿意 “互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理服務(wù)的母嬰護(hù)理團(tuán)隊(duì)由臨床一線的產(chǎn)、兒科護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士組成，與常規(guī)保健部二線護(hù)士擔(dān)任的產(chǎn)后訪視相比，業(yè)務(wù)水平、專業(yè)水準(zhǔn)、服務(wù)態(tài)度和解決問題的能力均與住院期間同等，產(chǎn)婦通過平臺下單足不出戶，居家即可享受醫(yī)院同質(zhì)化護(hù)理服務(wù)。按照平臺的構(gòu)建思路母嬰護(hù)理歸屬特需服務(wù)項(xiàng)目，自費(fèi)未納入醫(yī)保，下單后服務(wù)居家上門便可免去來回就醫(yī)的時間、車油費(fèi)和家人陪同的人力資源，從消費(fèi)的綜合角度計(jì)算，母嬰護(hù)理的單項(xiàng)服務(wù)價格遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于來院就醫(yī)所產(chǎn)生的總費(fèi)用，服務(wù)價格合理。服務(wù)完成后，產(chǎn)婦從微信下單頁面按照平臺設(shè)計(jì)的對服務(wù)人員從“技術(shù)嫻熟、衣著在整潔、準(zhǔn)時到達(dá)、日常護(hù)理講解、服務(wù)態(tài)度好、有耐心”6個方面綜合做出評估，如均滿意即點(diǎn)擊滿意并提交，如對某一方面有想具體說明的在評價框內(nèi)可輸入文字。本資料中共完成母嬰護(hù)理85單，及時提交“滿意”評價80單，未及時點(diǎn)擊提交5單，平臺運(yùn)營人員電話回訪，產(chǎn)婦回復(fù)“服務(wù)精準(zhǔn)做到點(diǎn)對點(diǎn)、價格親民可以接受、上門準(zhǔn)時、省時便民，滿意”，滿意率100%。

3.2護(hù)士端：增加護(hù)士額外收入 母嬰特色居家護(hù)理服務(wù)給產(chǎn)科、兒科系(中級職稱以上)的護(hù)士提供多點(diǎn)執(zhí)業(yè)并在夠格前提下可以利用閑置時間增加一些額外收入的機(jī)會。例如護(hù)士A完成5 km的新生兒測黃疸(100元/次)和6 km的(母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)300元/次)各一次，護(hù)士所得勞務(wù)費(fèi)為網(wǎng)單價格的80%加遠(yuǎn)距離訂單補(bǔ)貼，超過3 km部分增2.4元/km補(bǔ)貼(超出3 km補(bǔ)貼政策于7月起實(shí)施)，則護(hù)士A的二次收入提成是(100+300)×80%+(5-3)×2.4+(6-3)×2.4=332元，在幾小時內(nèi)即將專科護(hù)理技術(shù)轉(zhuǎn)化成額外的收入。但上門服務(wù)對護(hù)士的專業(yè)能力和個人綜合能力提出了較高的要求，由于網(wǎng)單價格高于醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)價，患者會在心理上無形提高上門服務(wù)的要求，從我院護(hù)理人員上半年的接單情況來看沒有出過護(hù)士搶接單的現(xiàn)象，保持較為謹(jǐn)慎的態(tài)度。截止2020年6月2日我院共有9名產(chǎn)科護(hù)士參與85次上門服務(wù)情況，見表1。

表1 85單居家上門服務(wù)情況

4 討論

4.1“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護(hù)理模式滿足產(chǎn)褥期初產(chǎn)婦多樣的點(diǎn)單需求 “互聯(lián)網(wǎng)+”屬一種新型的延續(xù)性護(hù)理模式，是大數(shù)據(jù)時代的護(hù)理新業(yè)態(tài)和我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的必然產(chǎn)物?；ヂ?lián)網(wǎng)和智能手機(jī)在我國已經(jīng)普及，90.1%的民眾通過智能手機(jī)上網(wǎng)以獲取便捷的服務(wù)[5]。本組資料中初產(chǎn)婦申請的內(nèi)容以新生兒測黃疸的項(xiàng)目為最多，其次是母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、新生兒臍部護(hù)理和產(chǎn)后通乳點(diǎn)單，對于初產(chǎn)婦來說產(chǎn)后新生兒的生長發(fā)育、母乳喂養(yǎng)、排便、新生兒黃疸消退或加深的動態(tài)變化是引起產(chǎn)后不同程度擔(dān)憂和焦慮的主要因素，黃疸是新生兒疾病中較為常見的類型，也是產(chǎn)后隨訪里最受家長和醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容，常規(guī)的產(chǎn)后訪視我院定出院后第1周、第2～3周內(nèi)共2次家訪，上門時間由訪視人員安排出行，不攜帶經(jīng)皮測黃疸儀，盡憑訪視人員肉眼和經(jīng)驗(yàn)的評估，若想知道確切數(shù)值必須在產(chǎn)褥期帶新生兒來院面對面就診。常規(guī)的產(chǎn)后訪視在時間上相對固定無法滿足初產(chǎn)婦在實(shí)際的喂養(yǎng)和撫育過程中出現(xiàn)各種棘手的問題想在第一時間得到有效解決的需求，再如母乳喂養(yǎng)，初產(chǎn)婦會出現(xiàn)乳頭破損、皸裂、疼痛，新生兒吃奶含接不到位，哺喂頻但吃不飽等諸多問題，產(chǎn)婦通過點(diǎn)單預(yù)約免去產(chǎn)褥期來院就醫(yī)的煩惱，線上快速申請便可以居家享受面對面、手把手的專業(yè)母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。

4.2“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護(hù)理模式提高產(chǎn)褥期初產(chǎn)婦的滿意度 隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，產(chǎn)后入戶隨訪早已成為圍產(chǎn)期保健的重要內(nèi)容[6]。自我院推出以母嬰?？谱o(hù)理為主的延續(xù)性居家護(hù)理“互聯(lián)網(wǎng)+”后，深受“初為人母”的媽媽群體喜歡，“互聯(lián)網(wǎng)+”抓住初產(chǎn)婦的實(shí)際問題為關(guān)鍵點(diǎn)，精準(zhǔn)對接滿足初產(chǎn)婦出院后居家護(hù)理的不同點(diǎn)單需求，在上門服務(wù)中產(chǎn)婦遇到實(shí)際問題均會有不同程度的焦慮，專業(yè)人員面對面的專業(yè)指導(dǎo)及心理疏導(dǎo)干預(yù)，產(chǎn)婦的主動性、積極性、自信性被充分調(diào)動，例如母乳喂養(yǎng)和產(chǎn)后通乳等實(shí)操指導(dǎo)并非上門一次可以在40 min或1 h內(nèi)立竿見影地解決問題，需要護(hù)理人員與下單產(chǎn)婦互加微信好友，在后續(xù)的居家護(hù)理中隨時保持聯(lián)系，發(fā)微信小視頻或語音咨詢，護(hù)理人員通過微信及時予以后續(xù)專業(yè)的指導(dǎo)和解答，直至產(chǎn)婦方法正確落實(shí)到位為止，問題解決滿意度即提升。實(shí)操指導(dǎo)項(xiàng)目較常規(guī)的產(chǎn)后訪視更能體現(xiàn)出服務(wù)對象對“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性居家護(hù)理的效果評價。

4.3應(yīng)用后的現(xiàn)況 基于現(xiàn)階段互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理在我市還屬于試行期，為促進(jìn)工作的順利開展護(hù)理人員接單的收入按提成制分配，80%歸接單護(hù)士20%歸第三方平臺，產(chǎn)婦所產(chǎn)生的訂單費(fèi)用均歸屬特需護(hù)理尚未納入醫(yī)保。隨著推廣的深入和良好社會效應(yīng)，我院除母嬰護(hù)理組點(diǎn)單增多外，內(nèi)外科組的褥瘡護(hù)理、鼻胃管護(hù)理、導(dǎo)尿管護(hù)理、PICC護(hù)理需求的點(diǎn)單量也逐漸增多，但是由于舟山地理位屬海島城市，各區(qū)域分布散、交通不便利，造成接單護(hù)士上門服務(wù)時的較多困擾，產(chǎn)婦的下單較集中傾向于本院區(qū)的團(tuán)隊(duì)，針對交通不便利的問題又補(bǔ)充實(shí)施遠(yuǎn)程補(bǔ)貼費(fèi)用。服務(wù)中出現(xiàn)的問題和矛盾我們政府部門、醫(yī)院、平臺三方已經(jīng)在共同努力，不斷地完善和統(tǒng)籌規(guī)劃。