張曉廣

河南周口豫東醫(yī)院甲乳血管外科 周口 461300

原發(fā)性大隱靜脈曲張是血管外科臨床常見的一種疾病，以小腿淺靜脈迂曲且隆起和足踝腫脹、疼痛等為主要臨床表現(xiàn)，其病因尚未明確［1］。文獻報道，對大隱靜脈曲張病程長且逐漸加重的患者，手術(shù)治療可取得滿意效果［2］。隨著微創(chuàng)觀念的普及，醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)在外科各專業(yè)領(lǐng)域中得到廣泛關(guān)注和應(yīng)用。本研究通過對145例行手術(shù)治療的原發(fā)性大隱靜脈曲張患者的臨床資料進行分析，旨在探討腔內(nèi)射頻消融聯(lián)合聚桂醇對原發(fā)性大隱靜脈曲張患者的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016-06—2020-03間我院收治的145例原發(fā)性大隱靜脈曲張患者的臨床資料。納入標準：（1）均經(jīng)大隱靜脈瓣膜、交通靜脈瓣膜、深靜脈通暢實驗，以及超聲檢查確診，且證實為大隱靜脈主干扭曲。（2）入院時的CEAP分級：C2～C5c。（3）患肢股靜脈與大隱靜脈交匯處瓣膜反流。排除標準：（1）動靜脈畸形。（2）合并急性期血栓性靜脈炎、淤積性潰瘍等并發(fā)癥。（3）大隱靜脈與皮膚距離＜1 cm，大隱靜脈瘤或者直徑過大（＞25 mm），大隱靜脈直徑過?。ǎ? mm）［3］。（4）存在對治療藥物過敏等其他手術(shù)禁忌證患者。按照治療方案不同分為腔內(nèi)射頻消融聯(lián)合聚桂醇治療組（A組，73例）和大隱靜脈剝脫術(shù)組（B組，72例）。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的一般資料比較

1.2 手術(shù)方法術(shù)前禁飲、禁食8 h，行多普勒超聲檢查患肢股靜脈與大隱靜脈交匯處瓣膜反流程度。硬膜外麻醉或局部麻醉，適當墊高患肢便于手術(shù)操作。術(shù)中嚴密監(jiān)測患者生命體征。A組采用腔內(nèi)射頻消融聯(lián)合聚桂醇（陜西天宇制藥有限公司，國藥準字：H20080445）治療：患者取仰臥位，超聲引導(dǎo)下經(jīng)膝關(guān)節(jié)上方穿刺，置入7 F COOK鞘管。于隱股靜脈遠心端2 cm處導(dǎo)入消融導(dǎo)管，將麻醉腫脹液通過超聲引導(dǎo)注入導(dǎo)管周圍及大隱靜脈主干并分離。超聲確認射頻導(dǎo)管頭端位置。取腳高頭低位促進大隱靜脈內(nèi)血液排空［4］。經(jīng)超聲引導(dǎo)并以超聲探頭完全壓閉大隱靜脈根處。啟動數(shù)控射頻閉合儀，設(shè)置治療溫度85℃～120℃（周期為20 s）。經(jīng)大隱靜脈近心端行3次消融，并按標記退管6.5 cm，消融第2段處。按標記退管（每個標記長6.5 cm），此后繼續(xù)消融，1次／段，直至消融完畢。確認大隱靜脈主干完全閉合，抬高患肢約45°，取2 mL 1%聚桂醇與8 mL純凈空氣混合為10 mL泡沫硬化劑，經(jīng)導(dǎo)管注入3～8 mL至主干。撤除導(dǎo)管，加壓包扎。B組采用大隱靜脈剝脫術(shù)：患者取仰臥位，術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾。經(jīng)患側(cè)腹股溝處股動脈搏動內(nèi)側(cè)0.5 cm處作5 cm切口，結(jié)扎剝脫大隱靜脈主干，曲張粗大血管給予點狀剝脫。

1.3 觀察項目及效果評價（1）以視覺模擬量表（VAS）評分評估2組術(shù)前、術(shù)后2周疼痛程度?？偡?0分，評分越低疼痛越輕。（2）以靜脈臨床嚴重程度量表（VCSS）評分評估2組術(shù)前、術(shù)后3個月靜脈臨床嚴重程度，總分30分。分值越低靜脈臨床嚴重程度越低。

1.4 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標A組術(shù)中出血量少于B組，住院時間、手術(shù)時間短于 B 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組圍術(shù)期指標比較（±s）

表2 2組圍術(shù)期指標比較（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（mL） 住院時間（d） 手術(shù)時間（min）A組73 20.64±4.26 2.03±0.51 30.61±3.34 B組 72 80.28±3.17 6.22±2.38 60.53±5.89 t值95.535 14.704 37.691 P值＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 VCSS、VAS評分術(shù)前2組VCSS、VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后3個月2組VCSS、VAS評分均較術(shù)前改善，其中A組的改善效果優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。2組住院及隨訪期間（術(shù)后6個月）均未發(fā)生肺栓塞、深靜脈血栓形成并發(fā)癥，亦未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

表3 2組VCSS、VAS評分比較（±s，分）

表3 2組VCSS、VAS評分比較（±s，分）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別 例數(shù)VCSS術(shù)前 術(shù)后3個月VAS術(shù)前 術(shù)后2周A組 73 9.53±1.26 3.51±1.15* 7.35±1.46 2.63±1.21*B組 72 9.42±1.48 4.36±1.78* 7.57±1.41 4.57±1.41*t值0.482 3.420 0.923 8.895 P值0.631 ＜0.001 0.358 ＜0.001

3 討論

大隱靜脈剝脫術(shù)是治療大隱靜脈曲張常用方法，效果肯定。但其創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)時間較長，且患處瘢痕明顯，不符合部分女性患者對美容的要求。脈腔內(nèi)射頻消融術(shù)是在20世紀90年代末用于治療靜脈曲張的一種微創(chuàng)手段［5］。不僅治療效果肯定，同時射頻熱能的穿透力僅1mm，少量熱能雖可向深層組織逸散，但衰減迅速，對周圍組織的熱損傷輕微。通過注入化學性硬化劑聚桂醇于曲張靜脈內(nèi)，使靜脈萎陷，肉芽組織在血管生成，并通過纖維化形成條索，進而緩解靜脈曲張［6］。具有促進血管發(fā)生無菌炎性反應(yīng)作用，但單純使用硬化劑治療靜脈曲張具有復(fù)發(fā)率高等缺陷。

本研究對大隱靜脈曲張患者實施腔內(nèi)射頻消融聯(lián)合聚桂醇治療，經(jīng)與傳統(tǒng)大隱靜脈剝脫術(shù)比較，結(jié)果顯示，射頻消融聯(lián)合聚桂醇治療的優(yōu)勢有：（1）手術(shù)切口小、術(shù)中出血量少、術(shù)后瘢痕不明顯，美容效果確切。（2）手術(shù)及住院時間短，術(shù)后2周VAS評分及3個月VCSS評分更低，效果肯定。提示腔內(nèi)射頻消融聯(lián)合聚桂醇治療大隱靜脈曲張能夠起到協(xié)同增效作用，不僅進一步提高了血管閉合能力和微創(chuàng)效果，且術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率無明顯增加，與李孝成等［7］報告的結(jié)果基本相符。實施中需注意：（1）麻醉方式應(yīng)依據(jù)患者具體情況選擇，輕、中度曲張或不耐受全麻醉的患者，采用局部麻醉。（2）麻醉腫脹液注射時，需將大隱靜脈主干四周完全浸潤，壓迫血管壁，最小化管腔內(nèi)徑。（3）閉合完成后，若超聲檢查提示大隱靜脈主干仍有血流，應(yīng)適當增加硬化劑注射量，促進其閉合。但同時應(yīng)嚴格控制泡沫硬化劑的總量，避免深靜脈血栓形成等風險。

本次研究樣本量不大，隨訪時間短。其應(yīng)用效果及安全性仍需今后進一步開展大樣本、長期隨訪，以及隨機對照等研究證實。