王小栩 曹華

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院咽喉頭頸外科 鄭州 450052

喉癌是耳鼻喉頭頸外科臨床較為常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，早期聲門(mén)型喉癌是其主要類(lèi)型［1］。目前放療、開(kāi)放性手術(shù)及經(jīng)支撐喉鏡顯微手術(shù)是早期喉癌的主流干預(yù)措施［2］。近年來(lái)我科開(kāi)展了一項(xiàng)小樣本前瞻性研究，旨在探討常規(guī)喉裂開(kāi)術(shù)與經(jīng)支撐喉鏡鼻內(nèi)鏡下聯(lián)合低溫等離子射頻消融切除術(shù)治療早期聲門(mén)型喉癌的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批。納入2016-11—2018-01間于我院行手術(shù)治療的早期聲門(mén)型喉癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》中喉癌及癌前病變相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)病理證實(shí)。（2）均為鱗癌。（3）患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能障礙者。（2）合并循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重肝、腎功能不全者。（3）術(shù)前進(jìn)行放、化療者。（4）存在咽喉部位先天性發(fā)育不良或畸形者，以及既往有頸部手術(shù)史和隨訪資料不全者。根據(jù)不同手術(shù)方式分為常規(guī)喉裂開(kāi)術(shù)組（對(duì)照組）和在全身麻醉下經(jīng)支撐喉鏡鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融切除術(shù)組（觀察組）。

1.2 手術(shù)方法術(shù)前完善喉鏡等檢查了解腫瘤生長(zhǎng)部位、波及范圍、聲帶的活動(dòng)度等情況。觀察組：氣管插管全麻，患者取平臥位，支撐喉鏡經(jīng)口置入后將聲門(mén)充分暴露，采用鼻內(nèi)窺鏡對(duì)聲門(mén)病灶實(shí)施探查。設(shè)置等離子射頻系統(tǒng)參數(shù)，喉鉗提起腫物，應(yīng)用低溫等離子刀經(jīng)腫物基底部腫物邊緣4～5 mm處開(kāi)始消融切除。根據(jù)腫物所在位置確定消融切除范圍（Tis期腫瘤可保留聲韌帶，T1期可切除聲韌帶及部分聲帶肌，若喉前聯(lián)合部分病變，可將前聯(lián)合病變部位至甲狀軟骨內(nèi)膜一并切除）。取各個(gè)方向切緣組織送冰凍切片檢查，如切緣陽(yáng)性，須繼續(xù)擴(kuò)大切除范圍，再次取切緣送冰凍切片檢查，直至切緣陰性為止。等離子系統(tǒng)或電凝止血，結(jié)束手術(shù)。對(duì)照組：患者仰臥位，墊肩頭后仰，局部麻醉下行氣管切開(kāi)。經(jīng)氣管切口插管進(jìn)行全身麻醉。經(jīng)頸正中做T形切口，保證術(shù)野清晰。觀察頸部淋巴結(jié)，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織。切開(kāi)會(huì)厭兩側(cè)緣，暴露喉咽腔，明確腫瘤位置及浸潤(rùn)情況。輔以電刀切除腫瘤，灼燒邊緣，保證病灶周?chē)?.5 cm范圍內(nèi)無(wú)殘余腫瘤組織。切除聲帶癌部位和下聲帶肌，修復(fù)喉創(chuàng)面，封閉喉腔后逐層縫合。2組患者術(shù)后均予以常規(guī)抗感染1～3 d，防止術(shù)區(qū)感染及喉黏膜水腫［3-4］。

1.3 觀察項(xiàng)目（1）手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間。（2）術(shù)后疼痛程度應(yīng)用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)。（3）采用黏膜恢復(fù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［5］評(píng)價(jià)術(shù)后4周黏膜恢復(fù)情況。分值0～5分，分值越高說(shuō)明恢復(fù)越好。（4）術(shù)后并發(fā)癥及隨訪期間復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件記性分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料應(yīng)用百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基線資料本研究周期內(nèi)共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者96例，2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2 手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后VAS評(píng)分及4周時(shí)黏膜恢復(fù)評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后隨訪期間并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者術(shù)后隨訪期間復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表2 2組手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較（±s）

表2 2組手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)出血量（mL） 術(shù)后住院時(shí)間（d） 術(shù)后VAS評(píng)分（分） 黏膜恢復(fù)評(píng)分（分）觀察組 48 18.90±3.56 11.39±3.10 7.24±1.09 2.70±0.4 4.10±0.59對(duì)照組 48 51.26±7.81 89.40±13.62 11.38±2.17 3.68±0.69 2.68±0.44 χ2值7 26.121 38.682 11.812 8.133 13.367 P值0 0 0 0 0

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較

3 討論

聲門(mén)型喉癌因病變初期即可出現(xiàn)明顯聲嘶癥狀，早期診斷率較高。喉裂開(kāi)術(shù)等開(kāi)放性手術(shù)治療早期聲門(mén)型喉癌由于術(shù)野暴露理想，故病變切除徹底，適應(yīng)證廣。但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中常行氣管切開(kāi)等操作，頸部切口瘢痕美容效果差，術(shù)后患者聲學(xué)異常且吞咽功能及生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。所以?xún)H適于腫瘤范圍大、暴露困難、放療不敏感等患者。近年隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的迅速發(fā)展，支撐喉鏡等腔鏡微創(chuàng)治療早期聲門(mén)型喉癌已得到臨床認(rèn)可，其中支撐喉鏡低溫等離子治療早期喉癌的優(yōu)勢(shì)在于：（1）通過(guò)射頻能量使病灶組織凝固、壞死。相對(duì)于開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后不易發(fā)生感染、前聯(lián)合粘連等并發(fā)癥，創(chuàng)面愈合快、恢復(fù)時(shí)間短，切口美容性好。（2）與CO2激光手術(shù)相比，其操作溫度更低，對(duì)周邊組織的熱損傷小，不僅能夠減少周?chē)M織燒傷、水腫，同時(shí)可最大限度減輕患者術(shù)后疼痛感。（3）集切割、止血、沖洗、吸引于一體，術(shù)區(qū)清潔度更為理想，減少了煙霧及血液對(duì)視野的不利影響；配合高清內(nèi)鏡多角度探查，組織層次辨識(shí)度得到顯著提高，使直視下辨認(rèn)困難的隱蔽病變區(qū)域能夠有效暴露，提高了腫瘤切割范圍的精確性，手術(shù)盲區(qū)得到進(jìn)一步縮小，從而避免了殘留和降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［6］。

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)喉裂開(kāi)術(shù)比較，經(jīng)支撐喉鏡鼻內(nèi)鏡下聯(lián)合低溫等離子射頻消融切除術(shù)治療早期聲門(mén)型喉癌，具有手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，且術(shù)后隨訪期間復(fù)發(fā)率無(wú)明顯增加，效果滿意。此外，為提高該術(shù)式的效果及安全性，實(shí)施期間需注意：（1）術(shù)前應(yīng)熟悉患者喉內(nèi)聲帶旁間隙、舌骨甲狀會(huì)厭間隙等天然屏障薄弱處的腫瘤病灶，如發(fā)現(xiàn)其靠近或侵犯以上部位時(shí)，應(yīng)將手術(shù)范圍適當(dāng)擴(kuò)大。（2）術(shù)中操作溫度低，對(duì)其止血效果產(chǎn)生一定影響，對(duì)于動(dòng)脈或較大靜脈性出血應(yīng)輔助雙極及長(zhǎng)柄電刀等止血措施，以降低術(shù)后遲發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)［7］。（3）微創(chuàng)手術(shù)后可結(jié)合低劑量放射治療，以有效殺滅或抑制常規(guī)開(kāi)放術(shù)中難以察覺(jué)的遺留腫瘤細(xì)胞，從而最大限度降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移概率［8-9］。（4）鑒于本次研究樣本量有限及隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，其確切應(yīng)用結(jié)果尚需進(jìn)一步研究論證。