姚鵬飛 楊國輝 王楠 任佳 孟宇 陳聚伍

鄭州大學第一附屬醫(yī)院急診外科 鄭州 450052

Morel-Lavallée損傷（Morel-Lavallée lesion，MLL）最早在1863年由Morel-Lavallée提出，是一種骨盆或髖臼骨折中合并的骨盆側(cè)方和髖部區(qū)域的軟組織閉合性脫套損傷［1-2］。Letournel和Judet將這種潛行脫套樣損傷統(tǒng)稱為MLL損傷［1］。MLL常見于骨性凸起處，大轉(zhuǎn)子及臀部占30.4%，少見于大腿、骨盆、膝、近臀端、腰骶部、腹部、小腿、頭等部位［3，13，19］。關(guān)于MLL治療方法的文獻不多且尚存爭議，一些學者建議保守治療，但難以將積液完全引出，且復發(fā)率高［2-5，11］。一些學者建議進行病灶廣泛切開、清創(chuàng)引流，但也面臨深部感染及切口并發(fā)癥等問題［1，5-6］。本研究通過對16例微創(chuàng)切口治療的患者的臨床資料進行分析，以探討微創(chuàng)切口聯(lián)合硬化劑治療MLL的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料納入標準：（1）經(jīng)超聲、CT、MRI等影像學檢查確診。（2）合并的骨折均為閉合性，且損傷部位皮膚完整。（3）受傷時間≤7 d。（4）臨床資料、隨訪資料完整。排除標準：（1）早期漏診的MLL病例。（2）合并有嚴重并發(fā)癥或其他嚴重基礎(chǔ)疾病。（3）合并糖尿病、嚴重影響局部皮膚軟組織血運的靜脈疾病。（4）損傷部位已壞死或存在缺損。根據(jù)是否應用硬化劑分為微創(chuàng)切口組（6例）和聯(lián)合硬化劑組（10例）。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2 方法患者入院后，依據(jù)損害控制和生命支持的基本原則處理危及生命的合并損傷。待患者生命體征穩(wěn)定后予以手術(shù)。微創(chuàng)切口組：經(jīng)查體和CT、超聲等影像學檢查明確脫套傷范圍并做體表標記。氣管插管全麻，根據(jù)損傷的區(qū)域和范圍選取體位。于脫套傷最頂端、最底端分別做與MLL長軸垂直的2～3 cm切口。依次切開皮膚、皮下組織和少許深筋膜組織。將積血、積液、壞死的脂肪組織吸出，拉網(wǎng)式刮除殘留的壞死組織，避免殘留死腔。生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面，根據(jù)損傷范圍，放置1或2枚Drainobag真空負壓引流瓶裝置（德國貝朗公司生產(chǎn)）充分引流。聯(lián)合硬化劑組：在微創(chuàng)切口的基礎(chǔ)上，將500mg注射用鹽酸多西環(huán)素粉末（?？谄媪χ扑幑煞萦邢薰旧a(chǎn)，國藥準字：H20080630）加入到25mL生理鹽水中，高壓蒸汽滅菌15min。皮內(nèi)注射0.1 mL行過敏試驗［9］，陰性后多西環(huán)素溶液經(jīng)切口注射入閉合性脫套傷腔隙中，同時不停按摩損傷區(qū)域皮膚，確保多西環(huán)素溶液分散充分。10 min后吸引出多西環(huán)素溶液，放置負壓引流裝置。2組均酌情處理合并的骨折，圍術(shù)期均常規(guī)應用抗生素。術(shù)中均留取引流液和壞死組織送細菌培養(yǎng)。術(shù)后均使用彈力繃帶加壓固定脫套傷部位，保證皮膚與深層組織貼合度。術(shù)后均持續(xù)負壓引流，引流量＜30 mL／d時，可拆除引流裝置［1，16-17］。

1.3 觀察指標及隨訪結(jié)果（1）愈合時間、復發(fā)例數(shù)、皮膚壞死例數(shù)、感染例數(shù)。（2）隨訪6～9個月期間MLL部位皮膚及皮下積液情況，復查超聲了解深部愈合情況。愈合標準［6-9］：MLL部位皮下積液消失，深部無殘留腔隙。皮膚無缺血壞死，局部觸診皮膚無漂浮感，皮膚無異常移動。

1.4 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，年齡、脫套傷面積、愈合時間等比較采用兩獨立樣本t檢驗；2組患者的男女構(gòu)成比、骨折類型、合并癥等計數(shù)資料比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 愈合時間等指標聯(lián)合硬化劑組患者的愈合時間短于微創(chuàng)切口組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；2組患者術(shù)后 MLL 復發(fā)例數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。2組患者均未發(fā)生皮膚壞死、感染等其他并發(fā)癥。

表2 2組愈合時間和復發(fā)例數(shù)比較

2.2 術(shù)后及隨訪情況聯(lián)合硬化劑組中4例患者術(shù)后第1天出現(xiàn)輕度或中度疼痛和發(fā)熱，2例患者隨訪期間訴受傷部位存在緊繃感。微創(chuàng)切口組中2例分別于術(shù)后第3周、第4周MLL復發(fā)，經(jīng)過數(shù)次局部穿刺抽吸、彈力繃帶加壓包扎后，分別在第7周、第9周愈合。2組患者骨折均愈合，未出現(xiàn)內(nèi)固定、外固定失敗案例。

3 討論

MLL，是一種閉合性軟組織脫套傷，基于高能量創(chuàng)傷形成的剪切力，將皮膚和皮下組織與堅實的下層筋膜分離，導致穿支血管和淋巴管破裂；血液、漿液和壞死性脂肪聚集在深、淺筋膜層之間所形成的密閉腔隙中［1-4］。聚集液體中含有的炎癥和代謝產(chǎn)物增強了細胞的通透性［7］。閉合性脫套傷往往并發(fā)于嚴重的創(chuàng)傷，早期隱蔽性強。在多發(fā)傷患者中，急診處置嚴重臟器損傷或骨折時易忽視此種損傷的存在。據(jù)報道，1／3～2／3的MLL被忽視而未予及時處理，有可能發(fā)生骨筋膜室綜合征、嚴重的皮膚軟組織感染、壞死等［3-5］。因此，早期診斷和及時處理是預防MLL進一步發(fā)展的關(guān)鍵［6-8］。體格檢查可發(fā)現(xiàn)損傷區(qū)域出現(xiàn)瘀斑、軟組織腫脹、波動或皮膚過度活動。彩超表現(xiàn)為位于肌肉平面淺層和皮下深層的局灶性不均勻、無回聲或低回聲集合；CT掃描顯示反映內(nèi)部出血和淋巴液內(nèi)容的液-液平面；MRI是評估MLL的首選，急性MLL病變在T1加權(quán)序列上表現(xiàn)為低信號，而在T2加權(quán)和質(zhì)子密度（PD）加權(quán)序列上表現(xiàn)為高信號［4-5］。影像學檢查有助于確定MLL范圍及手術(shù)切口選擇。

目前MLL的治療尚無標準的診療策略。保守治療包括休息、加壓包扎、非甾體抗炎藥、理療、局部多次抽吸、注射硬化劑等［1-5］，但無法去除壞死的纖維脂肪組織并關(guān)閉潛在的間隙，且可能導致病程延長或復發(fā)，特別對于病變面積大的患者。Nickerson等［3］對79例患者進行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)從MLL病灶中抽出超過50 mL液體的患者，復發(fā)率顯著升高。部分文獻報道徹底切開外科清創(chuàng)結(jié)合引流效果肯定，但常損害真皮下血管叢（僅存的供血到淺表組織的血管叢），可能導致皮膚、軟組織壞死［3-5］。為了保護真皮下動脈叢，減少皮膚軟組織壞死發(fā)生率，國內(nèi)外學者提出各種微創(chuàng)手術(shù)方法［6-10，12-14，18］，但有關(guān)微創(chuàng)切口聯(lián)合硬化療法的文獻較少，且國內(nèi)未見相關(guān)文獻報道。Luria等［15］經(jīng)皮引流聯(lián)合滑石粉注射治療4例MLL患者，取得了不錯的療效；Penaud等［8］描述了5例穿刺引流聯(lián)合酒精硬化治療MLL的案例，在6個月的隨訪中，除1例患者因無水酒精泄漏導致局部皮膚損傷外，其他患者術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥；Bansal等［9］通過穿刺引流聯(lián)合多西環(huán)素硬化劑快速治愈了MLL，無并發(fā)癥發(fā)生。

本次研究結(jié)果顯示：聯(lián)合硬化劑組的愈合時間明顯短于微創(chuàng)切口組，差異有統(tǒng)計學意義。微創(chuàng)切口組復發(fā)2例，聯(lián)合硬化劑組無1例復發(fā)，差異無統(tǒng)計學意義。除可能與樣本量較少有關(guān)外，與多西環(huán)素可產(chǎn)生快速的炎癥和纖維化反應，促進深、淺筋膜緊密貼合，有效封閉病灶死腔有關(guān)［9］。聯(lián)合硬化劑組4例患者在術(shù)后第1天出現(xiàn)輕、中度疼痛，以及發(fā)熱癥狀，可能與局部炎癥反應、成纖維細胞激活導致的全身反應有關(guān)［8-9］；2例患者出現(xiàn)損傷局部緊繃感，皮膚活動度下降，可能因為硬化劑促進了深筋膜與皮膚下淺筋膜層之間的纖維化，進而使皮膚與皮下組織粘連所致。微創(chuàng)切口組2例復發(fā)，其MLL部位分別為大轉(zhuǎn)子部、大轉(zhuǎn)子及臀部，隨訪時發(fā)現(xiàn)此部位的彈力繃帶無法固定牢靠，失去其壓迫作用是重要的原因。Singh［4］的研究也指出彈力繃帶是否有效壓迫是治療成功的關(guān)鍵所在。2例復發(fā)的患者均經(jīng)過數(shù)次局部穿刺抽吸、彈力繃帶加壓包扎后痊愈，但其愈合時間、治療周期明顯增加。2組患者均未出現(xiàn)術(shù)后感染、皮膚壞死等嚴重并發(fā)癥，得益于微創(chuàng)切口保留了真皮下動脈叢，此動脈叢為剝脫區(qū)僅剩的皮膚供血來源，其由未剝脫區(qū)皮膚的動脈叢穿支垂直供血。因此，通過有限微創(chuàng)切口引流，可以避免損傷皮膚軟組織血供，減少皮膚壞死發(fā)生率。

綜上所述，微創(chuàng)切口聯(lián)合硬化劑治療MLL，具有愈合時間短、治療周期短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點，療效確切。但該結(jié)論尚需大樣本量的前瞻性隨機對照研究進一步論證。