王振華 張立國(guó) 郭喜喜 李東飛

河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院胸瘤二科 新鄉(xiāng) 453000

對(duì)于I～Ⅱ期及部分Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌（nonsmall cell lung cancer，NSCLC）患者，解剖性肺葉切除和淋巴結(jié)清掃是首選的術(shù)式［1］。但對(duì)于并存多系統(tǒng)內(nèi)科疾病的高齡早期NSCLC患者，國(guó)外相關(guān)指南推薦實(shí)施亞肺葉或肺段切除等姑息或妥協(xié)性術(shù)式［2］。近年來(lái)，單孔胸腔鏡（Video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）術(shù)式以其微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快及安全等優(yōu)勢(shì)，已廣泛應(yīng)用于胸外科的手術(shù)。本研究通過(guò)對(duì)182例行單孔VATS的高齡早期NSCLC患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以比較肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017-03—2020-04間我科行單孔VATS的182例高齡早期NSCLC患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)細(xì)胞學(xué)或病理組織學(xué)檢查確診為NSCLC，并符合手術(shù)指征［3］。（2）年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸膜轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（2）有胸部手術(shù)史或胸腔廣泛粘連。（3）術(shù)前行放化療或影像學(xué)檢查結(jié)果顯示多肺發(fā)結(jié)節(jié)。依據(jù)不同術(shù)式分為肺葉切除術(shù)組（100例）和肺段切除術(shù)組（82例）。2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?shū)。

表1 2組患者的基線資料比較［n（%）］

1.2 方法全麻健側(cè)單肺通氣。經(jīng)第5肋間腋前線4～6 cm切口置入胸腔鏡對(duì)病變所在肺葉探查。肺葉切除術(shù)組：胸腔鏡下游離病變肺葉、支氣管及血管。以切割縫合器完成病變肺葉切除。肺段切除術(shù)組：夾閉病變肺葉后鼓肺，確定病變范圍后行該肺段支氣管離斷，參考已標(biāo)記肺段萎陷區(qū)明確離斷范圍，采用切割縫合器處理段間裂。2組均清掃區(qū)域淋巴結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃總站數(shù)、淋巴結(jié)清掃總個(gè)數(shù)，以及術(shù)后疼痛VAS評(píng)分、引流時(shí)間及引流量、住院時(shí)間和總治療費(fèi)用。（2）術(shù)后并發(fā)癥（肺部感染、房顫、DVT）。（3）病理檢查結(jié)果（腫瘤最大直徑、病理組織學(xué)分型及病理TNM分期）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后VAS評(píng)分、引流時(shí)間和引流量、住院時(shí)間和總治療費(fèi)用比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。肺葉切除術(shù)組淋巴結(jié)清掃總站數(shù)和淋巴結(jié)清掃總個(gè)數(shù)均顯著多于肺段切除術(shù)組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較（±s）

表2 2組手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較（±s）

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2.2 并發(fā)癥2組術(shù)后肺部感染發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。肺葉切除術(shù)組患者術(shù)后房顫和DVT發(fā)生率均少于肺段切除術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組并發(fā)癥比較［n（%）］

2.3 術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果肺葉切除術(shù)組腫瘤最大直徑和鱗癌比例均多于肺段切除術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組TNM 分期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2組術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果比較

3 討論

隨著世界范圍人口老齡化進(jìn)程加快和肺癌發(fā)病率逐漸升高，高齡NSCLC患者的手術(shù)治療逐漸受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。由于高齡患者器官儲(chǔ)備功能不足和并存多系統(tǒng)內(nèi)科疾病，故時(shí)間長(zhǎng)和創(chuàng)傷大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高［4］。近年來(lái)，隨著VATS器械的改進(jìn)及術(shù)者操作水平提高，VATS已廣泛用于高齡NSCLC患者的手術(shù)，并取得滿(mǎn)意的效果［5］。

本研究回顧性分析了近年來(lái)于我院行單孔VATS肺段和肺葉切除手術(shù)的高齡早期NSCLC患者的臨床資料。納入患者的FEV1水平為1.2～4.8 L，MVV%均＞60%，心肺功能耐受性良好。對(duì)于術(shù)中肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)冰凍切片檢查（-）的患者行肺段切除；如為（+），則行肺葉切除術(shù)及縱隔淋巴結(jié)系統(tǒng)性清掃。結(jié)果顯示：2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，淋巴結(jié)清掃總站數(shù)和清掃總個(gè)數(shù)、病理TNM分期，以及術(shù)后視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分、引流時(shí)間和引流量、肺部感染發(fā)生率、住院時(shí)間、總治療費(fèi)用等指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肺葉切除術(shù)組的房顫和DVT發(fā)生率均顯著少于肺段切除術(shù)組，腫瘤最大直徑和鱗癌比例均顯著多于肺段切除術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與有關(guān)文獻(xiàn)資料的結(jié)果基本一致［6-11］。其原因在于［12-13］：（1）肺葉切除術(shù)的指征更廣和回顧性報(bào)道中肺段切除病例選擇受限所致的結(jié)論偏移。（2）肺段切除范圍小于肺葉，故段間及相鄰段內(nèi)淋巴結(jié)清掃范圍縮小。（3）肺葉切除術(shù)組腫瘤惡性程度高與臨床醫(yī)師傾向?qū)τ陬A(yù)后不佳患者行更大范圍切除有關(guān)。2組病理TNM分期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能因高齡患者代謝能力降低使腫瘤組織增殖、侵襲及轉(zhuǎn)移活性下降所致。（4）肺段切除術(shù)時(shí)因切除精準(zhǔn)使直線切割縫合器釘倉(cāng)使用數(shù)目減少，同時(shí)應(yīng)用超聲刀處理段間平面，故總治療費(fèi)用與肺葉切除術(shù)較為接近。（5）2組手術(shù)中我們均應(yīng)用柔軟、管壁光滑的超細(xì)引流管作為閉式引流管，放置于胸膜腔最低點(diǎn)，便于術(shù)后充分引流，而且術(shù)后應(yīng)盡早拔除。故均可降低術(shù)后VAS評(píng)分、引流時(shí)間和引流量。（6）肺段切除術(shù)組患者發(fā)生房顫和DVT風(fēng)險(xiǎn)可能更高，考慮到此兩種并發(fā)癥均發(fā)生在肺段切除術(shù)組，且統(tǒng)計(jì)值接近界值，可能與存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)偏移有關(guān)，故有待后續(xù)研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，單孔VATS肺段及肺葉切除術(shù)治療高齡早期NSCLC患者具有相同近期效果，可根據(jù)患者的具體病情個(gè)體化予以選擇。