宋靜超 姜功前 王洪濤 丁成智 吳振江 許廣輝 王國磊

河南省胸科醫(yī)院胸外科 鄭州 450000

肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式為肺葉切除術(shù)加淋巴結(jié)清掃。研究顯示，對早期肺癌患者，肺葉切除與解剖性肺段切除效果等同，還可最大限度保留余肺功能［1］。目前胸腔鏡下肺段切除已廣泛在臨床開展，三維CT（3D-CT）成像可以明確病變所在肺段區(qū)域，術(shù)前即能明確靶血管、氣管的解剖結(jié)構(gòu)，為解剖性肺段切除提供了技術(shù)保障［2-3］。ICGF在大腦動脈瘤、解剖性肝臟切除等領(lǐng)域已被廣泛應(yīng)用。本研究于術(shù)前采用3D-CT重建技術(shù)，對肺部病變進(jìn)行精準(zhǔn)定位，術(shù)中應(yīng)用吲哚菁綠熒光導(dǎo)航技術(shù)，行段間平面精準(zhǔn)識別，為指導(dǎo)臨床治療提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，為治療開辟新的途徑和方向。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集2019-01—2019-12間在我院行胸腔鏡肺段切除術(shù)19例患者為研究對象。胸部CT示結(jié)節(jié)最大徑≤2 cm，其中磨玻璃樣成分（groundglass opacity，GGO）為主（≥50%）；縱隔及肺門無腫大（直徑＞1 cm）的淋巴結(jié)；觀察病變體積倍增時(shí)間≥400 d。術(shù)前心肺功能等有關(guān)檢查提示患者可耐受肺葉切除手術(shù)，并排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和對碘造影劑過敏者。本研究符合倫理委員會要求，與患者簽署知情同意書。男10例，女9例；年齡（60.5±8.0）歲。結(jié)節(jié)直徑（1.5±0.5）cm。病變位于右肺上葉5例，右肺下葉5例，左肺上葉7例，左肺下葉2例。

1.2 方法術(shù)前應(yīng)用3D-CT重建技術(shù)明確結(jié)節(jié)所處肺段，精確判斷該肺段的動脈、靜脈和支氣管之間的結(jié)構(gòu)關(guān)系（圖1），預(yù)先規(guī)劃手術(shù)方式。靜脈復(fù)合麻醉，可視單腔插管加支氣管封堵器。取腋中線第7肋間為觀察孔，腋前線第4肋為操作孔。根據(jù)術(shù)前3D-CT重建技術(shù)依次解剖靶段靜脈、動脈、支氣管（圖2）。較小的血管應(yīng)用超聲刀離斷，較大的動靜脈絲線結(jié)扎后超聲刀切斷。當(dāng)靶段動靜脈和支氣管被離斷后，注射吲哚菁綠（ICG，0.25 mg／kg），應(yīng)用近紅外成像系統(tǒng)，顯示熒光區(qū)和無熒光區(qū)，此界線即為段間線（圖3）。用電灼法在肺胸膜上給予標(biāo)記，段間平面應(yīng)用切割吻合器處理。

圖1 術(shù)前評估右肺上葉后段病變，及三維CT重建圖像

圖2 術(shù)中根據(jù)三維CT成像，解剖肺門結(jié)構(gòu)

圖3 注射吲哚菁綠后顯示段間平面

2 結(jié)果

19例患者通過3D-CT成像技術(shù)，術(shù)中均成功將靶血管和支氣管離斷后注射ICG，并應(yīng)用ICGF識別段間線，順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間（160±25）min，術(shù)中出血量（50±11）mL，肺結(jié)節(jié)直徑（1.5±0.5）cm，切緣寬度（2.4±0.4）cm。術(shù)后30 d內(nèi)無死亡病例。ICGF可以清晰顯示段間線，并得到有效的標(biāo)記，熒光首次出現(xiàn)時(shí)間（20±8）s，持續(xù)時(shí)間（170±20）s。術(shù)后病理結(jié)果示：原發(fā)性肺癌17例，良性2例。標(biāo)本切緣均未見腫瘤殘留，淋巴結(jié)均未見轉(zhuǎn)移。術(shù)后3例出現(xiàn)漏氣，延長留置引流管時(shí)間后治愈。1例出現(xiàn)咯血，對癥處理2 d好轉(zhuǎn)。

3 討論

低劑量CT的廣泛應(yīng)用明顯提高了早期肺癌的檢出率。研究表明，胸腔鏡下肺段切除對早期肺癌與肺葉切除的遠(yuǎn)期生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肺段切除可保留更多的健肺組織，有利于提高患者的生存質(zhì)量。2017NCCN指南推薦早期肺癌行解剖性肺段切除術(shù)需滿足以下條件：（1）不能耐受肺葉切除者。（2）CT提示病變最大直徑≤2cm，且病變位于肺外周1／3，并具有以下特征之一：①病理證實(shí)為原位腺癌。②磨玻璃樣成分（GGO）≥50%。③腫瘤倍增時(shí)間≥400 d。④切緣距離病變邊緣≥2 cm，或大于腫瘤直徑，術(shù)中冰凍切緣均為陰性。

肺段切除因血管變異多，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，技術(shù)要求更高，需術(shù)前熟悉解剖結(jié)構(gòu)。肺段切除術(shù)后常見的并發(fā)癥之一為咯血，其主要原因?yàn)樾g(shù)中損傷或誤斷了段間靜脈，使肺段靜脈回流受阻。鑒于以上難題，我們應(yīng)用3D-CT重建技術(shù)，術(shù)前即明確病變所在肺段區(qū)域和靶血管、氣管的解剖結(jié)構(gòu)，決定肺段的手術(shù)方式，如肺段切除、聯(lián)合肺段切除，同時(shí)也提高了手術(shù)的安全性和精確性。解剖性肺段切除的另一技術(shù)難題是如何鑒別段間線。傳統(tǒng)膨脹萎陷法是切斷靶段血管和靶氣管后給予純氧膨肺，等待約15 min，萎陷的肺組織與靶段肺組織之間的界線，即為段間交界線［4］。在實(shí)際操作過程中，由于慢性阻塞性肺疾病患者膨脹的肺常阻塞胸腔鏡手術(shù)視野，使識別段間線較為困難。

靜脈注射ICG后與血漿蛋白結(jié)合，發(fā)出的熒光波長，可被近紅外熒光系統(tǒng)所顯像。本研究通過對19例患者靜脈注射ICG均成功標(biāo)記出段間線，并順利完成肺段切除術(shù)，未發(fā)生不良反應(yīng)事件。Mun M等［5］在對20例胸腔鏡下肺段切除術(shù)研究中，ICGF對19例患者的肺表面提供了足夠清晰的段間線，均成功行肺段切除，手術(shù)時(shí)間平均186 min，失血量平均30 mL，ICG注射約20 s后顯示段間線，持續(xù)時(shí)間約3 min，無并發(fā)癥發(fā)生。Pischik VG等［6］在對86例胸腔鏡下肺段切除術(shù)進(jìn)行回顧性分析時(shí)，采用ICG近紅外熒光導(dǎo)航方法，經(jīng)靜脈注射ICG后即檢測到熒光，染色時(shí)間平均為90 s，2 min內(nèi)逐漸減少，這段時(shí)間成功地標(biāo)記出段間線。Ito A等［7］采用靜脈注射ICG后，臨時(shí)阻斷整個(gè)肺葉靜脈血流的方法，來延長熒光顯像時(shí)間，以達(dá)到更加清晰的熒光效果。

綜上所述，本研究通過對肺小結(jié)節(jié)術(shù)前3D-CT重建設(shè)計(jì)了良好的手術(shù)方案，術(shù)中應(yīng)用ICGF技術(shù)識別段間線。兩項(xiàng)技術(shù)的聯(lián)合，實(shí)現(xiàn)了解剖性肺段切除的目標(biāo)。隨著經(jīng)驗(yàn)積累和技術(shù)的進(jìn)步，該技術(shù)會越來越多應(yīng)用于臨床。