袁志浩，韓建閣，王欣悅

術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)是小兒全麻術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，尤其容易出現(xiàn)在七氟烷吸入麻醉后，其在手術(shù)監(jiān)護(hù)室（postanesthesia care unit，PACU）內(nèi)的發(fā)生率為10%～80%［1］，對(duì)患兒術(shù)后恢復(fù)有許多不利影響，如心率、血壓升高，護(hù)理困難，患兒焦躁不安，甚至自我傷害，PACU 滯留時(shí)間延長(zhǎng)等。發(fā)生術(shù)后躁動(dòng)的主要因素包括手術(shù)的種類(lèi)、吸入性全麻藥的使用種類(lèi)、患兒年齡、術(shù)前焦慮以及術(shù)后早期急性疼痛。目前治療術(shù)后躁動(dòng)的常用藥物包括丙泊酚、阿片類(lèi)藥物、對(duì)乙酰氨基酚和右美托咪啶等，但其效果不一，且有些藥物還存在呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)。右美托咪啶作為一種強(qiáng)效的α2受體激動(dòng)劑具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用，且對(duì)呼吸功能影響甚微。研究表明術(shù)前經(jīng)鼻給與一定劑量的右美托咪啶能夠減少術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生［2-3］，但患兒對(duì)此方法的接受度較低。由于右美托咪啶具有無(wú)色、無(wú)味、無(wú)黏膜刺激的特點(diǎn)，對(duì)于自控能力較弱的嬰幼兒經(jīng)口腔頰黏膜給藥可行性較高。本研究主要觀察術(shù)前經(jīng)口腔頰黏膜單次給予右美托咪啶對(duì)七氟烷吸入全麻下行扁桃體（伴或不伴腺樣體）射頻消融術(shù)患兒蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年2 月—2020 年3 月在天津市兒童醫(yī)院擬行全麻下扁桃體（伴或不伴腺樣體）射頻消融術(shù)的患兒90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組：生理鹽水對(duì)照組（對(duì)照組），右美托咪啶Ⅰ組（DEX-Ⅰ組）和右美托咪啶Ⅱ組（DEX-Ⅱ組），每組30 例。按照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定患兒為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡3～6 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)已知的藥物過(guò)敏史。（2）試驗(yàn)前后1個(gè)月內(nèi)未參加過(guò)其他臨床試驗(yàn)。（3）無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良或過(guò)度肥胖。（4）肝腎功能正常。排除存在嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩或其他心臟疾病及智力遲鈍、自閉癥、圍手術(shù)期使用抗驚厥藥者。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：L2020-32），患兒家長(zhǎng)簽署知情同意書(shū)。3組患兒年齡、性別和體質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

1.2 麻醉方法 DEX-Ⅰ組、DEX-Ⅱ組患兒分別于入手術(shù)室前30 min經(jīng)口腔頰黏膜給予鹽酸右美托咪啶1 μg/kg和2 μg/kg。給藥方式：患兒取平臥位，頭偏向一側(cè)，使用1 mL注射器（去掉針頭）將試驗(yàn)劑量的鹽酸右美托咪啶滴至患兒下側(cè)口腔頰黏膜處，滴藥前用棉簽輕輕擦拭該處黏膜以減少黏液屏障對(duì)藥物吸收的不利影響。給藥后輕輕固定患兒頭部2 min以防止吞咽減低藥效。對(duì)照組患兒于同時(shí)間點(diǎn)采用同種方式給與相應(yīng)劑量生理鹽水。3組患兒入手術(shù)室后建立監(jiān)測(cè)，開(kāi)放靜脈，給與丙泊酚2 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，阿曲庫(kù)銨0.5 mg/kg后行氣管插管，呼吸機(jī)控制呼吸，潮氣量8 mL/kg。術(shù)中吸入2%七氟烷維持麻醉。手術(shù)結(jié)束時(shí)停止吸入七氟烷，待患兒恢復(fù)規(guī)律自主呼吸后拔除氣管插管，麻醉結(jié)束后轉(zhuǎn)至PACU。

Tab.1 Comparison of general information between three groups of children表1 3組患兒一般資料比較 （n=30）

1.3 觀察指標(biāo) 患兒入手術(shù)室即刻記錄Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分為煩躁不安；2分為清醒，安靜合作；3分為嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷；4分為淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分為入睡，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍；6分為深睡，對(duì)呼叫無(wú)反應(yīng)。分別于手術(shù)前（T）、手術(shù)開(kāi)始時(shí)（T0）、手術(shù)開(kāi)始后10 min（T1）、開(kāi)始后20 min（T2）、開(kāi)始后30 min（T3）和手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）記錄各組患兒的心率（HR）和平均動(dòng)脈壓（MAP）。術(shù)中每間隔5 min 監(jiān)測(cè)患兒血氧飽和度（SpO2），并計(jì)算其平均值。手術(shù)結(jié)束后記錄拔管時(shí)間（停止七氟烷吸入至拔出氣管插管時(shí)間）。由蘇醒室監(jiān)護(hù)人員記錄入PACU 后5（t）、10（t0）、15（t1）、30（t2）、45（t3）和60 min（t4）的Watcha 激動(dòng)評(píng)分和改良OPS 疼痛評(píng)分［4］。Watcha激動(dòng)評(píng)分方法：1分為清醒安靜，2分為情緒激動(dòng)但能安撫，3分為情緒激動(dòng)且不能安撫，4分為焦躁不安、哭鬧，反復(fù)翻滾。改良OPS 疼痛評(píng)分方法：根據(jù)患兒的哭泣程度、面部表情、語(yǔ)言表達(dá)、軀體狀態(tài)和四肢狀態(tài)5個(gè)方面的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分，然后將各個(gè)指標(biāo)的評(píng)分相加為最后得分，見(jiàn)表2。當(dāng)Watcha 激動(dòng)評(píng)分≥3分時(shí)視為發(fā)生術(shù)后躁動(dòng)。記錄圍術(shù)期不良事件的發(fā)生情況。

Tab.2 Modified objective pain scores表2 改良OPS評(píng)分

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS Statistics 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，連續(xù)型計(jì)量資料若服從正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用M（P25，P75）表示。定量資料的組間比較視分布類(lèi)型采用單因素方差分析或Kruskal-Wallis 秩和檢驗(yàn)，定性資料采用卡方檢驗(yàn)。對(duì)于重復(fù)測(cè)量的資料，定量指標(biāo)采用重復(fù)測(cè)量的方差分析完成，定性指標(biāo)采用廣義估計(jì)方程（GEE）完成。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患兒術(shù)中參數(shù)比較 各組患兒入手術(shù)室后的Ramsay評(píng)分、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和拔管時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表3。且各組患兒術(shù)中SpO2差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均未發(fā)現(xiàn)低氧血癥等不良事件。

Tab.3 Demographic parameters in the three groups表3 各組患兒的術(shù)中參數(shù) （n=30）

2.2 3組患兒術(shù)后Watcha激動(dòng)評(píng)分比較 3組患兒術(shù)后Watcha 激動(dòng)評(píng)分呈下降趨勢(shì)（χ2時(shí)間=263.794，P＜0.01），組別與時(shí)間的交互作用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2交互=9.216，P=0.324）。3 組間Watcha 激動(dòng)評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分組=74.009，P＜0.01），其中DEX-Ⅰ與DEX-Ⅱ組在入PACU 后t、t0、t1 和t4 時(shí)Watcha 激動(dòng)評(píng)分均低于對(duì)照組（均P＜0.05），DEX-Ⅰ與DEX-Ⅱ組間各時(shí)間點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表4。

Tab.4 Watcha’s agitation scales for each group表4 各組的Watcha激動(dòng)評(píng)分（n=30，例）

2.3 3 組患兒術(shù)后OPS 疼痛評(píng)分比較 3 組患兒術(shù)后OPS 疼痛評(píng)分呈下降趨勢(shì)（χ2時(shí)間=135.639，P＜0.01），組別與時(shí)間的交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2交互=65.478，P＜0.01）。3 組間OPS 疼痛評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分組=16.358，P＜0.01），其中，DEX-Ⅰ與DEX-Ⅱ組在入PACU 后t、t0、t1 和t2 時(shí)OPS 疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（均P＜0.05），DEX-Ⅰ與DEX-Ⅱ組間各時(shí)間點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表5。

Tab.5 Improved OPS scores of each group表5 各組的改良OPS評(píng)分［n=30，M（P25，P75）］

2.4 3 組患兒術(shù)中HR、MAP 的變化 3 組患兒術(shù)中HR 隨時(shí)間呈升高趨勢(shì)（F時(shí)間=189.525，P＜0.01），但無(wú)臨床意義。3 組在各時(shí)間點(diǎn)的HR 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組別=265.294，P＜0.01），與對(duì)照組相比，DEX-Ⅰ組、DEX-Ⅱ組的HR 均降低（均P＜0.05），但該2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表6。3 組患兒術(shù)中MAP 隨時(shí)間呈下降趨勢(shì)（F時(shí)間=258.099，P＜0.01），但無(wú)臨床意義。組別與時(shí)間的交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F交互=39.722，P＜0.01）。3 組在各時(shí)間點(diǎn)MAP 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組別=348.251，P＜0.01），與對(duì)照組相比，DEX-Ⅰ組、DEX-Ⅱ組MAP均降低（均P＜0.05），見(jiàn)表7。

Tab.6 Comparison of heart rates at each time points between 3 groups of children表6 3組患兒各時(shí)間點(diǎn)HR比較（n=30，次/min，±s）

Tab.6 Comparison of heart rates at each time points between 3 groups of children表6 3組患兒各時(shí)間點(diǎn)HR比較（n=30，次/min，±s）

＊＊P＜0.01；a與對(duì)照組比較，b與DEX-Ⅰ組比較，P＜0.05

組別對(duì)照組DEX-Ⅰ組DEX-Ⅱ組F T T0 T1 117.33±1.56 110.37±1.79a 109.87±2.42a 136.514＊＊121.07±2.21 112.73±2.46a 112.40±2.43a 128.709＊＊123.73±2.13 115.73±2.10a 115.63±2.37a 133.392＊＊組別對(duì)照組DEX-Ⅰ組DEX-Ⅱ組F T2 T3 T4 125.40±2.24 118.17±2.28a 117.57±2.37a 108.142＊＊123.17±2.45 115.43±2.50a 115.57±2.37a 98.571＊＊123.37±2.20 114.80±2.63a 115.60±2.70a 105.688＊＊

3 討論

3.1 觀察指標(biāo)和分組設(shè)計(jì) 本研究主要觀察指標(biāo)為每組患兒的術(shù)后激動(dòng)評(píng)分，其次是觀察患兒術(shù)前鎮(zhèn)靜評(píng)分，術(shù)中的心率、MAP 變化和術(shù)后的疼痛評(píng)分。根據(jù)先前的研究［5］和預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，按照檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05、Ⅱ型錯(cuò)誤概率β=0.2 計(jì)算樣本含量，每組至少需要26 例?？紤]到試驗(yàn)過(guò)程中可能出現(xiàn)的脫落，最終確定每組30例，共計(jì)90例。

Tab.7 Comparison of MAP at each time point between 3 groups of children表7 3組患兒各時(shí)間點(diǎn)MAP比較（n=30，mm Hg，±s）

Tab.7 Comparison of MAP at each time point between 3 groups of children表7 3組患兒各時(shí)間點(diǎn)MAP比較（n=30，mm Hg，±s）

＊＊P＜0.01；a與對(duì)照組比較，b與DEX-Ⅰ組比較，P＜0.05

組別對(duì)照組DEX-Ⅰ組DEX-Ⅱ組F T T0 T1 88.50±2.65 75.23±2.43a 72.97±2.04ab 370.600＊＊83.60±2.20 71.93±2.57a 70.60±1.90ab 304.601＊＊84.53±2.08 73.27±2.27a 72.40±1.99a 306.208＊＊組別對(duì)照組DEX-Ⅰ組DEX-Ⅱ組F T2 T3 T4 79.00±2.26 70.30±2.37a 69.80±2.16a 156.936＊＊79.43±2.27 70.90±1.92a 70.83±1.93a 175.300＊＊80.07±2.15 71.83±1.68a 71.40±1.81a 199.987＊＊

3.2 用藥的目的及安全性 右美托咪啶用于小兒雖然超出說(shuō)明書(shū)用藥范圍，但近年來(lái)右美托咪啶已經(jīng)廣泛應(yīng)用于小兒臨床，其應(yīng)用范圍包括室外檢查的程序性鎮(zhèn)靜、監(jiān)護(hù)室內(nèi)鎮(zhèn)靜、術(shù)前用藥、術(shù)中鎮(zhèn)靜和術(shù)后鎮(zhèn)痛等。其給藥方式包括靜脈泵注、鼻內(nèi)滴入，也有復(fù)合局麻藥做骶管內(nèi)注射的報(bào)道，其有效性和安全性已得到證實(shí)［6］。作為一種新的給藥途徑，經(jīng)口腔黏膜給藥具有生物利用度高、避免首過(guò)消除效應(yīng)、無(wú)痛、操作方便等優(yōu)點(diǎn)，且右美托咪啶具有無(wú)色、無(wú)嗅、無(wú)味的理化性質(zhì)，這有利對(duì)兒童實(shí)施此方法，目前關(guān)于此種給藥方式的研究也有少量報(bào)道［7-8］。本研究旨在探討經(jīng)口腔黏膜單次給予右美托咪啶對(duì)患兒全麻后蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率的影響。

3.3 效果的評(píng)價(jià) 本研究結(jié)果顯示，與生理鹽水對(duì)照組相比，對(duì)行扁桃體及腺樣體射頻消融術(shù)的患兒術(shù)前30 min 經(jīng)口腔頰黏膜給與1～2 μg/kg 的右美托咪啶，其蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率在入PACU后5、10、15和60 min顯著下降，表明DEX可顯著降低小兒術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率。各組患兒的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示術(shù)前30 min 經(jīng)口腔頰黏膜單次給予1～2 μg/kg 右美托咪啶對(duì)該年齡段患兒無(wú)明顯的術(shù)前鎮(zhèn)靜效果。這與Trevisan 等［9］研究的結(jié)果并不一致，可能與給藥方式和給藥時(shí)機(jī)不同有關(guān)。本研究在記錄Watcha 激動(dòng)評(píng)分的同時(shí)記錄改良OPS 疼痛評(píng)分，根據(jù)患兒對(duì)周?chē)h(huán)境的關(guān)注度和有無(wú)眼神接觸來(lái)對(duì)兩者加以區(qū)分，激動(dòng)評(píng)分≥3的患兒的疼痛評(píng)分大多≥3，且在給予小劑量丙泊酚治療后均有效，這表明急性疼痛是蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生的重要因素。由于右美托咪啶具有α2受體激動(dòng)作用，所以應(yīng)用該藥物有可能導(dǎo)致患兒發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩和低血壓等不良反應(yīng)［10-11］。本研究中，與對(duì)照組相比，DEX-Ⅰ和DEX-Ⅱ組術(shù)中的HR、MAP 均有所下降（均P＜0.05），但均在正常臨床范圍內(nèi)，圍術(shù)期內(nèi)無(wú)心動(dòng)過(guò)緩及低血壓的發(fā)生，這與Keles等［12］的研究結(jié)果相似。而DEX-Ⅱ組的MAP僅在手術(shù)前和手術(shù)開(kāi)始時(shí)略低于DEX-Ⅰ組，其余時(shí)點(diǎn)均無(wú)差異，表明在此種給藥方式下右美托咪啶在有效性和安全性的劑量選擇方面還需進(jìn)一步探索。目前也有研究提示右美托咪啶的應(yīng)用可能導(dǎo)致患者術(shù)后蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)［13］或拔管時(shí)間延長(zhǎng)［14］，但也有研究認(rèn)為與丙泊酚相比，應(yīng)用右美托咪啶的患兒在拔管時(shí)間、監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間和住院時(shí)間均有縮短［15］。本研究各組患兒拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明選擇該給藥方式和劑量的右美托咪啶對(duì)全麻患兒的蘇醒過(guò)程并無(wú)明顯的影響。

本研究的不足：首先，在觀察術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生的時(shí)長(zhǎng)上僅觀察了術(shù)后1 h內(nèi)，未觀察術(shù)后更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)躁動(dòng)發(fā)生率。其次，樣本量有限。第三，在與安全性和有效性相關(guān)的藥物劑量選擇方面不夠精細(xì)，對(duì)此還有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，作為一種簡(jiǎn)單易行的給藥方法，術(shù)前30 min 經(jīng)口腔頰黏膜單次給與1～2 μg/kg 右美托咪啶用于減少七氟烷全麻下行扁桃體（伴或不伴腺樣體）射頻消融術(shù)患兒蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生是安全有效的。