王丹丹，王學(xué)建，潘南南

腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是一種嚴(yán)重的卒中類型，30 d 病死率高達(dá)30%～50%［1］，許多ICH 幸存者患有神經(jīng)功能障礙［2］。約30%的ICH 患者會(huì)出現(xiàn)早期血腫擴(kuò)大（hematoma enlargement，HE），而早期HE與臨床不良預(yù)后有關(guān)［3］。有研究認(rèn)為，早期HE 的影像學(xué)征象可預(yù)測ICH 患者預(yù)后狀況［4］。因此，識(shí)別早期HE風(fēng)險(xiǎn)對(duì)ICH患者的早期治療很重要。有研究顯示，CT 血管造影（computed tomographic angiography，CTA）點(diǎn)征可預(yù)測HE，但由于CTA檢查要求較高，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法完成，部分患者存在對(duì)比劑過敏或腎功能不全等情況，故應(yīng)用CTA點(diǎn)征預(yù)測早期HE受到了限制［5］。Barras等［6］研究顯示，血腫密度異質(zhì)性及血腫形態(tài)不規(guī)則預(yù)示可能有HE，但該研究未對(duì)血腫密度異質(zhì)性及形態(tài)不規(guī)則的血腫進(jìn)行分類。Li等［7-8］用CT平掃島征和黑洞征來描述形態(tài)不規(guī)則的血腫及血腫密度異質(zhì)性，認(rèn)為島征和黑洞征均可獨(dú)立預(yù)測早期HE，島征和黑洞征特異度較高（94.1% vs. 98.2%），但敏感度均偏低（31.9% vs. 44.7%）。有研究認(rèn)為，結(jié)合血腫早期的影像學(xué)征象可預(yù)測早期HE［9］。本研究通過對(duì)比CT島征、黑洞征及其聯(lián)合征象對(duì)ICH患者早期HE的預(yù)測能力，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月—2019年11月于天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院就診的原發(fā)性ICH 患者328 例，男222 例，女106例，年齡16～101歲，平均（59.54±16.11）歲。入院格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）3～15分，平均（11.28±3.37）分。328 例患者根據(jù)是否存在早期HE［10］分為HE 組（100例）和非HE組（228例）。納入標(biāo)準(zhǔn)［7-8］：（1）均經(jīng)頭顱CT證實(shí)為原發(fā)性ICH。（2）發(fā)病至首次CT 檢查時(shí)間≤6 h。（3）發(fā)病≤24 h 并行CT 復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)［7-8］：（1）原發(fā)性腦室出血。（2）患者或其家屬拒絕行CT隨訪。

1.2 研究方法 收集患者高血壓史、糖尿病史、吸煙史、入院GCS評(píng)分、入院收縮壓、舒張壓、首次CT檢查時(shí)間、初始血腫量、腦出血是否進(jìn)入腦室（合并破入腦室）、血腫位置以及島征和（或）黑洞征。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 腦血腫測量采用多田公式法［11］。早期HE定義為24 h內(nèi)CT隨訪時(shí)血腫體積較首次檢查時(shí)絕對(duì)體積增加12.5 mL或相對(duì)體積增加＞33%［10］。島征和黑洞征定義參照文獻(xiàn)［7-8］，CT征象分別由2名神經(jīng)影像醫(yī)師獨(dú)立判讀，判讀結(jié)果不一致時(shí)協(xié)商確定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2 組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，是否為早期HE 作為因變量進(jìn)行Logistic 回歸分析。2 名醫(yī)師對(duì)影像學(xué)征象評(píng)定結(jié)果的一致性采用Kappa 分析：Kappa 值0～0.40，一致性差；Kappa 值0.41～0.75，一致性中等；Kappa值0.76～1.00，一致性好。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及影像學(xué)征象比較 HE組入院收縮壓、初始血腫量、高血壓史、島征、黑洞征及島征/黑洞征構(gòu)成比例高于非HE 組，HE 組入院GCS 評(píng)分低于非HE組（P＜0.05），見表1。

2.2 影響早期HE 的多因素Logistic 回歸分析 以入院收縮壓、入院GCS 評(píng)分、高血壓史（是＝1，否＝0）、初始血腫量、島征（是＝1，否＝0）、黑洞征（是＝1，否＝0）及島征/黑洞征（兩者只要存在一種＝1，否＝0）為自變量，以早期HE（是＝1，否＝0）為因變量，多因素Logistic 回歸分析顯示，較低入院GCS 評(píng)分，有島征、黑洞征及島征/黑洞征是早期HE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），見表2。

2.3 典型黑洞征和島征的征象分析 典型黑洞征表現(xiàn)：低密度區(qū)血腫包裹于高密度血腫內(nèi)，低密度區(qū)可為圓形、卵圓形或棒狀，但不與周圍組織相連，高低密度區(qū)域邊界清晰且其CT 測量值相差≥28 HU，見圖1A、C。典型島征影像表現(xiàn)：較大主血腫周圍分散3個(gè)及以上的小血腫，小血腫與主血腫分離，或與主血腫相連，呈泡狀或芽狀，但不是分葉狀，見圖1B，或存在≥4 個(gè)小血腫，部分或全部與主要血腫相連，見圖1C。

Tab.1 Comparison of clinical and imaging data between two groups of patients表1 2組患者的臨床及影像學(xué)資料比較

Tab.2 Logistic regression analysis of factors affecting the early HE表2 影響早期HE的Logistic回歸分析

Fig.1 CT findings of black hole sign,island sign and island sign/black hole sign圖1 黑洞征、島征及島征/黑洞征的CT表現(xiàn)

2.4 島征和（或）黑洞征的診斷一致性及其評(píng)估早期HE 的診斷結(jié)果 2 名醫(yī)師對(duì)島征、黑洞征、島征/黑洞征判讀的一致性均較高，Kappa值分別為0.858、0.881 和0.896，見表3。島征/黑洞征聯(lián)合診斷預(yù)測早期HE 的敏感度和特異度均高于島征和黑洞征單獨(dú)診斷結(jié)果，見表4。

Tab.3 Consistency of island sigh,black hole sign and island sign/black hole sign detected by two doctors表3 2名醫(yī)師診斷島征、黑洞征及島征/黑洞征一致性

Tab.4 The diagnostic test results of island sigh,black hole sign and island sign/black hole sign表4 島征、黑洞征及島征/黑洞征預(yù)測早期HE的診斷實(shí)驗(yàn)結(jié)果

3 討論

高血壓可引起血管壁增厚、動(dòng)脈硬化和血管壁損傷，也是引起ICH 的主要原因。當(dāng)血壓突然升高時(shí)，腦血管受到突然增高的壓力沖擊可能發(fā)生破裂，從而引發(fā)ICH。本研究結(jié)果顯示，HE 組入院收縮壓、高血壓史比例高于非HE組，但Logistic回歸分析顯示高血壓史不是早期HE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明有高血壓史的ICH患者更易出現(xiàn)早期HE，但不是預(yù)測早期HE的有效因素。Li等［7］研究也顯示，高血壓史及入院收縮壓在HE 組及非HE 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩者均不是早期HE 的獨(dú)立預(yù)測因素。因此，對(duì)早期ICH 患者采取降壓治療可使ICH 患者獲益，但不能以此判斷早期HE的發(fā)生。

GCS評(píng)分是目前臨床上判斷腦功能的一項(xiàng)較為可靠的評(píng)分系統(tǒng)。本研究顯示，HE組患者入院GCS評(píng)分低于非HE組，且是預(yù)測早期HE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示ICH患者入院GCS評(píng)分對(duì)于早期HE有預(yù)測價(jià)值。Li 等［8］研究顯示，初始血腫體積較大的ICH患者更易出現(xiàn)早期HE，但不是早期HE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血腫形態(tài)不規(guī)則與早期HE有關(guān)［12-13］，但血腫形態(tài)受研究者主觀判斷的影響較大。Barras 等［6］將血腫形態(tài)不規(guī)則分為5類，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高度不規(guī)則的血腫更有可能發(fā)生HE，且血腫密度異質(zhì)性是早期HE的獨(dú)立預(yù)測因子。然而，血腫異質(zhì)性的評(píng)估是基于主觀判斷的，這些研究未能建立可靠的影像學(xué)征象來評(píng)估血腫異質(zhì)性。Li等［7］對(duì)血腫不規(guī)則做了嚴(yán)格定義，用島征來描述形狀極其不規(guī)則的血腫，結(jié)果發(fā)現(xiàn)島征與早期HE 和3 個(gè)月不良預(yù)后關(guān)系密切。在后續(xù)的多項(xiàng)研究中，島征預(yù)測早期HE的價(jià)值也得到了證實(shí)［14-15］。Li 等［8］于2016 年提出，黑洞征是反映血腫密度異質(zhì)性的影像學(xué)征象，也可以預(yù)測早期HE。楊文松等［16］研究結(jié)果也顯示，黑洞征是ICH患者早期HE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究多因素分析結(jié)果也顯示，島征、黑洞征及島征/黑洞征均是早期HE的獨(dú)立危險(xiǎn)素。

本研究中島征和黑洞征預(yù)測早期HE 的敏感度分別為32.0%和29.0%，特異度分別為92.3%和93.9%，與Li等［7-8］結(jié)果接近。本文中島征/黑洞征聯(lián)合征象預(yù)測早期HE 的敏感度較島征和黑洞征單一征象高，特異度較島征和黑洞征單一征象稍低，聯(lián)合征象約登指數(shù)較大，表明島征/黑洞征聯(lián)合征象預(yù)測早期HE更具優(yōu)勢。本研究中2名醫(yī)生對(duì)島征、黑洞征及島征/黑洞征的判讀一致性較高，表明影像學(xué)征象的判讀客觀性較強(qiáng)。

綜上所述，島征和黑洞征分別代表血腫形態(tài)不規(guī)整及密度異質(zhì)性，CT平掃島征和黑洞征及島征/黑洞征聯(lián)合征象可作為預(yù)測ICH患者早期HE的因素，但島征/黑洞征聯(lián)合征象更具優(yōu)勢。對(duì)于出現(xiàn)黑洞征和（或）島征者，早期予以積極治療，可有助于防止神經(jīng)功能進(jìn)一步惡化，進(jìn)而改善ICH患者預(yù)后。