范炯同，蘇醒，秦殿菊

(承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德 067000)

終末期腎病是威脅人類健康的一大公共衛(wèi)生問題。在我國，目前終末期腎病患者約有200萬人[1]，其中85%依靠血液透析來維持生命[2]。血液透析患者在長期透析過程中會出現(xiàn)不同程度的生理和心理問題，生存質(zhì)量受到嚴重影響[3-5]。認知行為療法(CBT)是一種通過改變患者錯誤的思維、信念和行為來改變其不良的認知，達到消除不良情緒和行為的心理治療方法[6]。目前，CBT已應(yīng)用于糖尿病、腦卒中和慢性阻塞性肺疾病等多種疾病，均取得了良好的效果[7-9]。近年來，CBT被逐漸應(yīng)用于血液透析患者的輔助治療中，但干預(yù)效果仍缺乏循證依據(jù)。本研究通過Meta分析，評價CBT對血液透析患者生活質(zhì)量的影響，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究設(shè)計類型為隨機對照試驗(RCT)；研究對象為維持性血液透析患者，血液透析治療≥3個月，年齡≥18 歲；干預(yù)措施：干預(yù)組給予CRT干預(yù)，包括認知重建、放松練習(xí)、知識講解、健康教育等，對照組給予血液透析常規(guī)護理及健康教育；結(jié)局指標(biāo)：生活質(zhì)量，應(yīng)用簡明健康調(diào)查問卷(SF-36)或生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOLI-74)；文種限定：中英文文獻。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)不全的文獻；研究對象同時接受其他聯(lián)合治療的文獻；無法獲取全文的文獻；二次發(fā)表的文獻。

1.2 文獻檢索策略

采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方法，計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、PubMed及Cochrane Library數(shù)據(jù)庫，搜集關(guān)于認知行為療法對血液透析患者生活質(zhì)量影響的隨機對照試驗。中文檢索詞為認知行為，認知療法，行為療法，血液透析，維持性血液透析，腎透析，生活質(zhì)量，生存質(zhì)量。英文檢索詞為cognitive behavioral，cognitive therapy，behavior therapy，CBT，mindfulness，hemodialysis，haemodialysis，renal replacement therapy，quality of life。檢索時限均為自建庫至2019年12月。并追溯納入文獻的參考文獻：進行手工檢索，查找可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻。

1.3 文獻篩選和數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評價

依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，由2 名研究者獨立進行文獻篩選、資料提取和質(zhì)量評價并進行交叉核對，出現(xiàn)分歧時通過討論或由第3名研究者評定。數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括文獻基本信息、研究對象特征、干預(yù)措施、干預(yù)時間、測評時間、相關(guān)結(jié)局指標(biāo)和測評工具。運用Cochrane手冊提供的RCT風(fēng)險偏倚評價表對文獻質(zhì)量進行評價，評價內(nèi)容包括：隨機序列產(chǎn)生方法；分配隱藏；盲法；結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；選擇性報告研究結(jié)果；其他偏倚。若上述條件完全滿足，發(fā)生偏倚的風(fēng)險較小，文獻等級為A；若部分滿足，發(fā)生偏倚的風(fēng)險為中度，文獻等級為B；若完全不滿足，則發(fā)生偏倚的可能性較高，文獻等級為C。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan5.3軟件進行Meta分析，對于二分類變量采用比值比(OR)、連續(xù)型變量采用均方差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SD)進行計算，采用95%可信區(qū)間(95%CI)分析合并效應(yīng)的大小[10]。通過χ2檢驗確定研究間是否存在異質(zhì)性，若P≥0.1，I2≤50%表明異質(zhì)性可接受，選擇固定效應(yīng)模型進行分析；若P<0.1，I2>50%表明異質(zhì)性較明顯，選擇隨機效應(yīng)模型。若納入文獻大于10個則通過繪制漏斗圖來分析研究的發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初步檢索到216 篇相關(guān)文獻，采用EndNote軟件去除重復(fù)文獻后獲得145 篇，閱讀題目和摘要后獲得87 篇，閱讀全文后排除77 篇，最終納入10 篇文獻[11-15]。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究基本特征及質(zhì)量評價

納入的10 篇文獻中，中文8 篇，英文2 篇，共895 例研究對象，其中干預(yù)組463 例，對照組432 例。納入10 篇文獻的質(zhì)量有9 篇為B級[11-12，14-20]，1 篇為A級[13]；8 篇文獻[11-13，15，17-20]描述了隨機分配方法，2 篇文獻[11，13]對分配隱藏方法進行描述；2 篇文獻[12-13]對研究對象實施盲法，其他文獻未提及；10 篇文獻[11-20]的對照組和干預(yù)組一般資料均具有可比性(見表1)。

表1 納入文獻基本特征

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 認知行為療法對SF-36得分的影響

有7篇文獻[11，13，15-18，20]應(yīng)用SF-36量表對血液透析患者生活質(zhì)量進行評定并且資料完整，涉及709 例患者，其中干預(yù)組370 例，對照組339 例。SF-36量表共有8個維度，因此將認知行為療法對每個維度的影響進行Meta分析，其中1項研究[13]僅報道了量表的總得分情況，故未納入Meta分析(見表2和圖2)。

Experimental為試驗組；Control為對照組；Mean Difference為均方差；Mean為均數(shù)；SD為標(biāo)準(zhǔn)差；Total為樣本量；Weight為每個研究的權(quán)重；IV為倒方差法；Random為隨機效應(yīng)模型；Fixed為固定效應(yīng)模型；95%CI為95%可信區(qū)間；Heterogeneity為異致性檢驗結(jié)果；Test for overall effect為合并效應(yīng)量統(tǒng)計學(xué)檢驗結(jié)果

表2 CBT對SF-36得分影響的Meta分析

2.3.2 認知行為療法對GQOLI-74得分的影響

有3篇文獻[12，14，19]應(yīng)用GQOLI-74量表對血液透析患者生活質(zhì)量進行評定，涉及186 例患者，其中干預(yù)組93 例，對照組93 例。GQOLI-74量表共有4個維度，因此將認知行為療法對每個維度的影響進行Meta分析(見表3和圖3)。

Experimental為試驗組；Control為對照組；Mean Difference為均方差；Mean為均數(shù)；SD為標(biāo)準(zhǔn)差；Total為樣本量；Weight為每個研究的權(quán)重；IV為倒方差法；Random為隨機效應(yīng)模型；Fixed為固定效應(yīng)模型；95%CI為95%可信區(qū)間；Heterogeneity為異致性檢驗結(jié)果；Test for overall effect為合并效應(yīng)量統(tǒng)計學(xué)檢驗結(jié)果

2.3.3 敏感性分析和發(fā)表偏倚評價

本研究采用比較不同合并模型以及將結(jié)局指標(biāo)中研究對象逐個剔除的方法進行敏感性分析，結(jié)果顯示除心理功能外合并效應(yīng)量未發(fā)生明顯變化。因此，該研究的結(jié)果基本穩(wěn)定。由于本次研究納入文獻均未超過10篇，所以未做發(fā)表偏倚評價。

3 討 論

本研究結(jié)果表明，應(yīng)用SF-36量表評價血液透析患者的生活質(zhì)量時，認知行為療法能明顯提高患者生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能和精神健康的能力；采用GQOLI-74評價患者生活質(zhì)量時，認知行為療法能明顯提高患者軀體功能、心理功能和社會功能，但對物質(zhì)生活狀態(tài)無明顯改善。認知行為療法對改善血液透析患者生活質(zhì)量有積極作用。長期血液透析會導(dǎo)致患者出現(xiàn)乏力、皮膚瘙癢等軀體癥狀，頻繁透析引起貧血、高血壓等并發(fā)癥都會給血液透析患者日常生活帶來重大影響；而對他人的過度依賴、面對不確定的未來以及高昂的治療費用都增加了患者的精神壓力，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，從而降低患者各方面的生活質(zhì)量。在認知行為療法對血液透析患者干預(yù)的過程中，首先與患者建立密切的聯(lián)系，增進醫(yī)患之間的信任，使兩者之間的關(guān)系更加和諧，明確患者的心理狀態(tài)、錯誤認知和不良的行為問題；通過心理疏導(dǎo)，使患者意識到自己的認知偏差，促使患者主動調(diào)整心態(tài)，矯正錯誤信念和認知；教會患者放松技巧和有效應(yīng)對，更好地適應(yīng)應(yīng)激情況，改善患者的人際關(guān)系；同時給患者講解疾病相關(guān)知識，消除患者疑惑，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。另外通過對患者進行認知行為干預(yù)，可以有效確定患者治療過程中不依從的原因，擺脫消極觀念，樹立健康的心理和行為，增加患者改變行為的動力，增強患者的疾病自我效能感，達到認知-情感-行為三方的和諧[21-22]，從而明顯改善患者的生理和心理健康，進一步提高血液透析患者的生活質(zhì)量。

本次研究納入的文獻僅包括中英文文獻，可能存在文獻收錄不全的情況；大部分文獻未描述分配隱藏和盲法，文獻質(zhì)量一般，故可能存在一定的選擇偏倚；納入文獻的干預(yù)措施、干預(yù)時間和頻率不一致，對合并結(jié)果有一定影響。