馬杰 趙曙光 張文立 高偉年 閆芳 陳子英 孫涌泉 崔紅占

二尖瓣病變病因多種多樣，以往在發(fā)展中國(guó)家風(fēng)濕性病變最常見，而在發(fā)達(dá)國(guó)家則以老年退行性并比那為主[1,2]。隨著人口老齡化和瓣膜病疾病譜的遷移,我國(guó)流行病學(xué)最新研究顯示，雖然風(fēng)濕性仍是二尖瓣狹窄(mitral stenosis，MS)的主要病因(83.6%)，退行性病變已成為聯(lián)合瓣膜病(31.1%)和單純二尖瓣反流(mitral regurgitation，MR)的第一病因(29.7%)[3,4]。二者不同的病理原因?qū)ψ髠?cè)房、室結(jié)構(gòu)造成了不同的影響，慢性風(fēng)濕性二尖瓣(rheumatic mitral,RM)病變常伴有左室容積的減少及舒張功能下降，而慢性退行性二尖瓣(degeneratice mitral,DM)病變常伴有嚴(yán)重左室擴(kuò)大及心室收縮儲(chǔ)備下降[5]。二者均可合并房顫，房顫治療的效果與原發(fā)二尖瓣病理是否相關(guān)有待進(jìn)一步探討[6]。在伴有房顫的二尖瓣疾病患者，能否在二尖瓣手術(shù)時(shí)同期完成房顫治療至關(guān)重要，迷宮手術(shù)是目前外科解決房顫問題的主要方法，無論迷宮Ⅳ型或改良迷宮Ⅲ型手術(shù)均已被證實(shí)是治療房顫的有效手段?；謴?fù)竇性心律是迷宮手術(shù)的首要目標(biāo)，但是迷宮術(shù)后竇性心律患者的心房并非一定具有收縮功能，對(duì)于部分行生物瓣膜置換的患者而言，如果心房收縮功能未恢復(fù)，華法林等抗凝藥物的停用可能會(huì)誘發(fā)心房?jī)?nèi)血栓形成，進(jìn)而出現(xiàn)血栓栓塞等風(fēng)險(xiǎn)[7]。本研究以竇性心律恢復(fù)率及左房功能恢復(fù)作為整體指標(biāo)加以評(píng)判，采用改良左側(cè)maze Ⅲ型(Simplified left maze type Ⅲ，SLM Ⅲ)手術(shù)對(duì)兩種不同二尖瓣病理類型合并的房顫加以治療。評(píng)價(jià)這一術(shù)式對(duì)不同二尖瓣病理改變?cè)斐傻姆款澋慕诏熜А⒉町惣鞍踩浴?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料 按入組與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出符合條件的2014年1月至2019年7月患者45例，其中男18例，女27例；年齡36～73歲，平均年齡(58.7±8.4)歲。該組患者術(shù)前病史：腦梗死病史7例，合并左心房血栓5例，合并高血壓病11例，合并糖尿病9例，合并冠心病3例，合并三尖瓣病變15例。選出RM病變合并房顫患者24例，同期隨機(jī)選取21例DM病變合并房顫患者，2組均在術(shù)中二尖瓣置換或成形手術(shù)同時(shí)實(shí)施了SLM Ⅲ型手術(shù)，所有患者經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并簽署患者知情同意書。依據(jù)24 h動(dòng)態(tài)心電圖確診心房顫動(dòng)。以7d作為陣發(fā)性心房顫動(dòng)與持續(xù)性房顫的分界線，持續(xù)時(shí)間超過1年者定義為慢性持續(xù)性房顫。超聲心動(dòng)圖檢測(cè)判斷MS與MR程度、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心房?jī)?nèi)徑(LAD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。冠狀動(dòng)脈造影排除冠心病。2組年齡、性別比、心功能Ⅲ+Ⅳ級(jí)構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組基線資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①風(fēng)濕性二尖瓣病變與退行性二尖瓣膜病變患者同期行SLM Ⅲ型手術(shù)；②合并陣發(fā)性或慢性持續(xù)性房顫；③伴有或不伴有主動(dòng)脈及三尖瓣病變。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天心心臟畸形或左向右分流畸形；②合并嚴(yán)重的冠心病，需同期CABG治療；③合并感染心內(nèi)膜炎或二次手術(shù)；④嚴(yán)重心衰LVEF<30%或存在重度肺動(dòng)脈高壓(≥70 mm Hg)。

1.3 SLM Ⅲ型手術(shù)方法 常規(guī)靜吸復(fù)合麻醉及雙腔氣管插管。采用胸正中切口。淺低溫(32℃～34℃)下上下腔及升主動(dòng)脈插管建立體外循環(huán)。主動(dòng)脈根部冷血順行灌注心肌保護(hù)(20 min/次)。游離上下腔靜脈心包返折及房間溝，上下腔及主肺動(dòng)脈后方經(jīng)橫竇套帶便于牽拉顯露。SLM Ⅲ型手術(shù)線路如下：房間溝后方左房側(cè)壁橫行切口，上至上腔靜脈后方，下至下腔靜脈后方(線路1)。延續(xù)線路1在二尖瓣峽部距瓣環(huán)2.5 cm處做杯狀切口至左心耳部(線路2)。紗布包裹向右上牽拉心臟暴露切斷左心耳及mashall韌帶，(線路3)。牽拉套帶經(jīng)橫竇內(nèi)做左房頂至上腔靜脈后方切口(線路4)。于各線路交匯處用3-0prolene線褥式固定，解剖位置對(duì)齊。完成左房大部環(huán)形隔離，線路2至二尖瓣環(huán)之間的峽部采用單極射頻消融(線路5)。按照3→2→1→4的順序應(yīng)用3-0 prolene連續(xù)縫合各切口，均勻縫合、拉緊縫線以防切口滲血。術(shù)畢常規(guī)于右心室表面安置心臟起搏導(dǎo)線。見圖1。

圖1 SLM Ⅲ型手術(shù)示意圖

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后行常規(guī)重癥監(jiān)護(hù)、持續(xù)性心律監(jiān)測(cè)，根據(jù)心律情況行心室起搏，給予呼吸機(jī)輔助及血管活性藥物及膠體等支持治療，重點(diǎn)記錄心律變化。所有患者術(shù)后均口服或微量泵靜脈泵入胺碘酮 300～600 mg/d，進(jìn)食后改口服200 mg，1～3 次/d，口服3個(gè)月，竇性心律或心率<60 次/min時(shí)，酌情減量或停用胺碘酮；如出現(xiàn)結(jié)性心律或嚴(yán)重心律過緩時(shí)啟用臨時(shí)起搏器起搏，恢復(fù)竇性心律后停用，對(duì)于植入二尖瓣生物瓣或采用瓣膜修復(fù)成型的患者，口服華法林抗凝6個(gè)月；對(duì)于機(jī)械瓣置換的患者，終身服用華法林抗凝治療，抗凝標(biāo)準(zhǔn)為INR 2.0～2.5。

1.5 觀察指標(biāo) 比較2組患者術(shù)前一般臨床指標(biāo)，觀測(cè)術(shù)中主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)(CPB)時(shí)間、心臟復(fù)跳及重癥監(jiān)測(cè)心律情況、24 h心包縱隔引流量、二次止血等并發(fā)癥、呼吸機(jī)輔助時(shí)間，ICU停留時(shí)間，臨時(shí)起搏情況、胺碘酮應(yīng)用情況、總住院時(shí)間等指標(biāo)。出院時(shí)和術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪時(shí)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)和超聲心動(dòng)圖檢查。超聲心動(dòng)圖采用經(jīng)胸二維和多普勒超聲檢查，探頭為1～5 MHz，測(cè)量心臟房室經(jīng)線，二尖瓣人工瓣膜啟閉狀況，心臟射血分?jǐn)?shù)，并利用多普勒脈沖采集二尖瓣A峰值，進(jìn)一步判斷左心房收縮狀況(A峰值>10 cm/s)。術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的定義為任何持續(xù)超過30 s的心房顫動(dòng)或快速房性心律失常。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)中統(tǒng)計(jì)SLM Ⅲ型手術(shù)平均耗時(shí)42.6 min，RM組與DM組比較，DM組CPB時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間較RM組均明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。術(shù)后24 h引流液量、人工呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU 監(jiān)護(hù)時(shí)間、臨時(shí)起搏及胺碘酮應(yīng)用比例、并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2 2組患者術(shù)后竇性心律恢復(fù)情況比較 竇性心律恢復(fù)率：術(shù)中心臟復(fù)跳后RM組為83.3%，出院時(shí)為79.1%,6個(gè)月隨訪為70.8%。DM組心臟復(fù)跳為 85.7%，出院時(shí)為85.7%,6個(gè)月隨訪為71.4%。2組術(shù)后各期竇性心律恢復(fù)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。心臟復(fù)跳未恢復(fù)竇性心律的患者中RM組陣發(fā)性房顫1例，結(jié)性心律3例，DM組陣發(fā)性房顫2例，結(jié)性心律1例。在院期間RM組有1例由竇性心律轉(zhuǎn)為陣發(fā)性房顫心律，6個(gè)月隨訪時(shí)RM組有復(fù)發(fā)房顫2例，DM組復(fù)發(fā)房顫3例，2組間竇性心律恢復(fù)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖2，表3。

圖2 2組竇性心律恢復(fù)影響的生存曲線

表3 2組患者術(shù)后竇性心律恢復(fù)率 %

2.3 2組患者左心房收縮功能恢復(fù)比較 超聲心動(dòng)圖顯示2組患者行迷宮術(shù)后24 h內(nèi)均未出現(xiàn)A峰，房顫轉(zhuǎn)復(fù)后左心房機(jī)械功能出現(xiàn)“頓抑”，考慮與手術(shù)切割損傷較重有關(guān)。術(shù)后3 d，RM組僅1例患者，DM組僅2例患者左房恢復(fù)收縮功能，2組患者出院時(shí)左心房功能恢復(fù)均差，在隨診期間2組患者左心房收縮功能逐步恢復(fù)，術(shù)后3個(gè)月時(shí)，2組患者竇性心律與左心房收縮功能共存的一致性仍較差(kappa=0.347,P<0.001),DM組與RM組患者左心房功能恢復(fù)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖3，表4。

表4 2組患者術(shù)后左心房功能恢復(fù)率 %

圖3 2組左心房功能恢復(fù)影響的生存曲線

3 討論

風(fēng)濕性病變是反復(fù)的風(fēng)濕性炎癥導(dǎo)致瓣膜增厚、鈣化、交界黏連，從而導(dǎo)致瓣膜狹窄，RM病變不僅可引起壓力-容量超負(fù)荷相關(guān)的心房結(jié)構(gòu)改變，風(fēng)濕性病變亦可引發(fā)心房肌纖維化[8]。此外RM病變的細(xì)胞內(nèi)改變?nèi)缧募〖?xì)胞的肥大、全身炎性反應(yīng)以及心房壁的增厚與鈣化而導(dǎo)致的心房病理改變較DM病變?yōu)橹豙9]。已知心房顫動(dòng)是發(fā)生晚期死亡、致殘和腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]，但僅有38%的風(fēng)濕性瓣膜病合并心房顫動(dòng)患者在接受心臟手術(shù)的同時(shí)接受心房顫動(dòng)手術(shù)治療[11]。DM關(guān)閉不全的發(fā)病率在中國(guó)逐年增加，其中有30%～50%的患者伴發(fā)心房顫動(dòng)[12]，采用“切割”技術(shù)的改良迷宮Ⅲ型手術(shù)在風(fēng)濕性房顫治療上的策略是否可以用于指導(dǎo)退行性瓣膜疾病患者的臨床決策？?jī)煞N具有不同病理生理的結(jié)構(gòu)性心臟病相關(guān)的房顫的維持機(jī)制是否一致？這些問題需要加以探討。

RM組與DM組術(shù)前基線資料對(duì)比顯示，這2個(gè)群體的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征截然不同。但此差異并不排除由于樣本過少所致。RM病變以狹窄為主，而DM以關(guān)閉不全為主，不同的病理生理進(jìn)而造成了2組患者左心室內(nèi)徑指標(biāo)(LVEDD、LVESD)差異明顯，平均LAD風(fēng)濕性較退行病變組略有增大。值得注意的接受手術(shù)的2組患者NYHA功能惡化等級(jí)差異明顯(P<0.01)，接受手術(shù)的RM病患者NYHA心功能評(píng)級(jí)中Ⅲ+Ⅳ級(jí)占87.5%，而DM病變患者僅占52.4%，退行性瓣膜疾病的臨床癥狀出現(xiàn)晚于風(fēng)濕性瓣膜疾病，研究共識(shí)認(rèn)為在退行性二尖瓣關(guān)閉不全患者中，有癥狀的患者的二尖瓣術(shù)后病死率很高；而無癥狀者二尖瓣成形術(shù)后存活率與正常人群的存活率相同，因此無癥狀患者更應(yīng)早期進(jìn)行外科干預(yù)[13]。

通常認(rèn)為對(duì)于以二尖瓣病變?yōu)榛A(chǔ)的房顫，多合并左房的擴(kuò)大及心房肌電生理的重構(gòu)，房顫維持最關(guān)鍵的折返性徑路多存在于左肺靜脈及左心房后壁[14]。鑒于此本研究采用SLM Ⅲ型手術(shù)來代替復(fù)雜的cox maze Ⅲ及COXMAZEⅣ型手術(shù)，本研究SLM Ⅲ術(shù)中耗時(shí)42.6 min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間及CPB時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)，研究發(fā)現(xiàn)DM組較SM組在體外循環(huán)時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間明顯增加(有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間平均延長(zhǎng)31 min,CPB時(shí)間平均延長(zhǎng)27 min,主要源于DM組二尖瓣成形手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，然而在良好的體外循環(huán)轉(zhuǎn)流和確實(shí)的心肌保護(hù)下，這一事件對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU 停留時(shí)間、24 h心包縱隔引流量、總住院時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)均無明顯差異。

RM組和DM組術(shù)后竇性心律恢復(fù)率均超過80%，療效相當(dāng)。在出院時(shí)及術(shù)后6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，RM組及DM組均有房顫復(fù)發(fā)患者，術(shù)后6個(gè)月，RM組竇性恢復(fù)率可高達(dá)70.8%。而DM組為71.4%。雖然RM與DM組2組術(shù)前基線資料差異明顯，然而在應(yīng)用SLM Ⅲ手術(shù)治療房顫的療效并無差別，初步推斷SLM Ⅲ手術(shù)療效與疾病病理類型并無相關(guān)。分析SLM Ⅲ手術(shù)失敗案例發(fā)現(xiàn)，13例術(shù)后房顫患者平均LAD內(nèi)徑為64.73 mm,32例術(shù)后竇性心律患者平均LAD為48.91 mm,2組患者LAD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),因此本研究視左房?jī)?nèi)徑大小為SLM Ⅲ術(shù)后復(fù)發(fā)的一個(gè)危險(xiǎn)因素[15]。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，SLM Ⅲ術(shù)后房顫患者三尖瓣成形率達(dá)84.6%(11∶13)，而術(shù)后維持竇性患者三尖瓣成形率12.5%(4∶32)，追溯患者超聲資料發(fā)現(xiàn)，SLM Ⅲ術(shù)后房顫患者多合并右心房增大，考慮二尖瓣病變隨著疾病的病程發(fā)展，由單純左心房擴(kuò)大受損發(fā)展為雙側(cè)心房增大，進(jìn)而右心房心肌電生理的重構(gòu)形成右心房折返性徑路而參與房性心律失常的形成，因此對(duì)于該類患者行單純的左側(cè)心房隔離SLM Ⅲ型手術(shù)已不能完全阻斷房顫的發(fā)生[16]。因此SLM Ⅲ型手術(shù)在手術(shù)適應(yīng)證和患者選擇方面需嚴(yán)格把關(guān)。RM組和DM組術(shù)后及隨訪期間，左心房收縮功能均不佳，這可能與心房壁肌肉重構(gòu)過程有關(guān)，迷宮術(shù)后左心房收縮功能為一個(gè)動(dòng)態(tài)提高的過程，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，竇性心律和左心房收縮共存的一致性才較好[17,18]。

總之，RM和DM病變具有截然不同的臨床基線資料，而2組采用SLM Ⅲ型手術(shù)的房顫竇性恢復(fù)率并無差異，左心房大小是瓣膜性房顫患者手術(shù)失敗及術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的前提下，SLM Ⅲ型手術(shù)是治療RM和DM病變合并心房顫動(dòng)的安全、經(jīng)濟(jì)且有效的方法。