李友芳 張娟 張培 蔣靜 張瑜

前列腺癌根治術是目前臨床治療前列腺癌的最佳治療手段，臨床報道顯示，對前列腺癌根治術患者的圍術期進行有效護理對于減少手術并發(fā)癥、促進疾病康復以及降低住院治療費用等具有重要的作用[1,2]。加速康復外科護理是基于醫(yī)學循證的一系列優(yōu)化、改良護理措施和對策，通過降低患者圍術期心理及生理應激反應以起到加速患者疾病康復的目的和作用[3]。而臨床護理路徑是根據某種疾病或手術而特別制定的一種標準化和程序化的護理模式，通過臨床護理路徑在臨床護理工作中的實施，可起到提高護理效果，降低醫(yī)療成本的作用[4,5]。本研究探討了快速康復護理結合臨床路徑在前列腺癌根治術患者圍術期中的應用效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年3月至2019年1月收治的行前列腺癌根治術患者86例為研究對象。采用隨機數(shù)字法將患者分為對照組和觀察組，每組43例。對照組年齡58～76歲，平均年齡(64.54±7.38)歲；腫瘤體積31～60 ml，平均體積(45.16±5.24)ml；TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱa期15例，Ⅱb期13例，Ⅲa期7例；平均手術時間(123.36±21.54)min。觀察組年齡58～76歲，平均年齡(65.47±7.26)歲；腫瘤體積32～59 ml，平均體積(45.52±5.41)ml；TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱa期14例，Ⅱb期12例，Ⅲa期8例；平均手術時間(125.55±24.17)min。2組患者年齡、腫瘤體積、TNM分期及手術時間等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：所有患者經臨床病理學及影像學等檢查確診為前列腺癌，符合腹腔鏡根治術手術指征，病情穩(wěn)定，心肺功能正常，無凝血功能障礙，無肝腎等其他嚴重臟器疾病，本研究通過院醫(yī)學倫理會批準同意，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。排除標準：合并肺部轉移、淋巴結轉移者，術中轉開腹手術者，有交流障礙，認知功能障礙，臨床病歷資料不全，依從性差等患者。

1.3 方法 所有患者采用經腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術進行治療，入院后均行血液常規(guī)檢查、實驗室及影像學檢查等，并全面評估患者病情。對照組患者采取圍術期常規(guī)護理干預，包括術前評估、心理護理、術前常規(guī)準備、術中配合及術后并發(fā)癥護理等。觀察組采用快速康復護理結合臨床路徑的圍術期護理措施進行護理干預，由科室成立快速康復與臨床路徑護理小組，通過查閱以往循證醫(yī)學證據并結合臨床實踐過程制定本快速康復護理臨床路徑表。

1.3.1 術前護理：①病情觀察和評估：清潔患者會陰部，觀察術前排尿情況，及時同醫(yī)生溝通，解決患者排尿困難等問題；對于正在服用藥物患者，應密切觀察是否存在藥物不良反應；積極完善PSA檢查、前列腺穿刺、CT及MRI等各項術前檢查，術前不做皮試不備皮。②術前教育與心理輔導：應用通俗易懂的語言耐心的向患者講究疾病相關知識、治療方法及預后效果，增強患者對疾病的認識，提高對手術治療的信心；同時，護士應多主動與患者進行交流、溝通，緩解術前緊張、焦慮等不良情緒，提高患者治療積極性及對手術的配合度。③術前準備：術前2 d進食低纖維飲食，術前1 d進流食，8 h禁食，4 h禁水，手術當天早上灌腸1次或行清潔灌腸，術前2 h口服抗生素或30 min給予靜脈輸注。

1.3.2 術后護理:①體征監(jiān)測：術后使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，護士根據患者疼痛情況決定鎮(zhèn)痛時間；②限制性輸液：以維持患者正常的生命體征為準，術后當天輸液1.5～2.0 L，以后根據情況逐日遞減；③早期下床鍛煉：麻醉清醒后可進行床上屈膝、抬臀和踝泵運動，預防深靜脈血栓；術后1～2 d，護士指導和協(xié)助患者離床活動，術后3 d可指導患者病房或走廊進行走動活動，循序漸進，逐漸增大活動范圍及活動量，減少腹部感染、增加肺活量、防止腸粘連及促進胃腸功能恢復；④術后營養(yǎng)支持：若患者聽診出現(xiàn)腸鳴音，即可進食米湯、牛奶等少量流食，待肛門通氣、通便后，可進食稀飯、新鮮果汁(必要時可加熱)等易消化半流食，循序漸進，逐漸向普食過渡，患者飲食以低脂、高蛋白為主，另輔予新鮮蔬菜、水果等，保持大便通暢，防止便秘；⑤引流管及切口護理：留置尿管，常規(guī)放置盆腔引流管，并妥善固定，保持管道暢通，觀察和準確記錄管道排除液顏色、性狀及量，引流袋每日更換，患者下床活動室需進行協(xié)助或提供引流袋背包，并指導患者妥善固定導管的方法，待引流液低于30 ml/d(一般7 d)可拔除引流管；密切觀察切口有無滲血、滲液情況，定時更換敷料并保持敷料干燥。

1.3.3 并發(fā)癥護理:①出血：患者術后48 h內為出血易發(fā)時間，護士密切觀察盆腔引流液顏色、性狀及引流量，如果發(fā)現(xiàn)患者持續(xù)出現(xiàn)鮮紅顏色引流液或連續(xù)2 h引流量超過100 ml/h等，應及時報道上級醫(yī)生進行對癥治療和處理；②尿失禁：前列腺癌根治術后尿失禁的主要原因為盆底肌熱損傷，尿道括約肌及大量血管神經束損傷，膀胱頸過大等有關[6]?？蓪颊哌M行心理指導、盆底肌訓練、排尿反射訓練、膀胱鍛煉等[7]，以改善膀胱功能，并每日記錄患者飲水量、排尿量及排尿次數(shù)；③直腸損傷護理：直腸損傷是前列腺癌根治術后較為嚴重的并發(fā)癥，護士應密切觀察患者病情，積極配合醫(yī)生進行相應治療，必要時可留置肛管或給予靜脈補液等處理。

1.3.4 出院指導:①健康教育：指導患者及家屬傷口、引流管及疼痛的護理要點，指導患者出院后健康飲食、康復鍛煉及藥物安全使用等；②建立患者出院健康檔案及隨訪機制，保證患者在需要時能夠及時聯(lián)系上醫(yī)生或護士，以及獲得及時有效的健康指導和救治工作。

1.4 觀察指標 (1)2組臨床指標，包括胃腸功能恢復時間、引流管拔除時間、住院治療時間及治療費用等。(2)2組臨床并發(fā)癥，包括泌尿系統(tǒng)感染、出血、吻合口瘺、尿失禁等并發(fā)癥。(3)2組生活質量，采用世界衛(wèi)生組織生存質量測定量表(WHO-QOL-BREF)[8]對兩組出院4周回院復診時進行生活質量評分，內容包括心理、生理、社會及環(huán)境4項因子共26條目，采用5級評分法，各項因子評分越高表示患者生活質量越好。(4)2組護理滿意度，依據Likert Scales問卷調查表[9]進行評價，包括健康教育、服務態(tài)度、專業(yè)技能及護理質量等，分值范圍0～100分，≥90分為非常滿意；70～89分為滿意；50～69分為一般；<50分為不滿意。護理滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 2組患者臨床指標比較 觀察組胃腸功能恢復時間、引流管拔除時間、住院治療時間及治療費用均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床指標比較

2.2 2組患者臨床并發(fā)癥比較 觀察組患者出血、吻合口瘺及尿失禁等臨床并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)；2組患者泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者臨床并發(fā)癥比較 n=43,例(%)

2.3 2組患者出院后生活質量評分比較 觀察組患者出院后生理、心理、社會及環(huán)境功能評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者出院后生活質量評分比較 n=43,分,

2.4 2組患者護理滿意度比較 觀察組患者護理滿意度97.67%明顯高于對照組81.40%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組護理滿意度比較 n=43,例(%)

3 討論

前列腺癌根治術是臨床治療前列腺癌的最佳治療手段，而圍術期的有效護理配合對于減少手術并發(fā)癥，提高手術治療效果至關重要[10]?？焖倏祻妥o理理念，已被證實為一種有效的、可靠的、可行的臨床護理手段。梁靜等[11]研究表明，對前列腺癌根治術患者圍術期實施快速康復護理能夠有效維持患者內環(huán)境穩(wěn)定，減少機體由于手術創(chuàng)傷造成的應激反應，從而降低臨床并發(fā)癥。屈曉玲等[12]研究還發(fā)現(xiàn)，快速康復護理能縮短前列腺癌根治術患者住院時間，降低住院治療費用，從而有效節(jié)約醫(yī)療資源，是提高前列腺癌根治術患者臨床療效的一種重要的有效護理手段。

臨床護理路徑的理論依據同快速康復護理理念依據類似，均以循證醫(yī)學為基礎，護理路徑通過將護理過程標準化和程序化，提高了臨床護理人員工作的有效性，減少了護理的盲目性和隨意性，從而有效避免了護理工作中的疏忽和遺漏，保障了對患者的護理質量和效果。臨床研究發(fā)現(xiàn)，臨床護理路徑的實施除了能夠減少并發(fā)癥、提高護理效果以為，還有助于緩和醫(yī)患關系，減少醫(yī)患糾紛，提高醫(yī)院在老百姓中聲譽和威望，進而提高醫(yī)院的經濟效益[13,14]。本研究將快速康復護理與臨床護理路徑現(xiàn)結合并應用于前列腺癌根治術患者的圍術期護理，取得良好的效果，本結果顯示，觀察組胃腸功能恢復時間、引流管拔除時間、住院治療時間及治療費用均低于對照組，術后生活質量明顯優(yōu)于對照組。結果提示，兩種護理理念的結合有助于改善前列腺癌根治術患者胃腸功能，減少引流時間及住院時間，降低患者治療費用，提高術后生活質量。

術前準備是手術成功的基礎，好的術前準備有助于提高手術成功率，本研究通過術前對患者實施病情觀察和評估、術前教育與心理輔導、術前準備等護理措施，有效的緩解了患者緊張焦慮情緒，增強了患者對手術的信心；同時，術前腸道準備有助于緩解手術中的應激反應，減少并發(fā)癥發(fā)生率[15]。術后有效鎮(zhèn)痛有助于患者早期下床活動，減少深靜脈血栓，促進胃腸功能恢復[16]；另有研究顯示，術后早期營養(yǎng)支持有助于減少腹腔手術感染及吻合口瘺發(fā)生率，縮短住院時間[17,18]。尿失禁是前列腺癌根治術臨床常見并發(fā)癥，本研究根據以往臨床實踐經驗，通過實施心理指導、盆底肌及排尿反射訓練等護理措施[19]，明顯降低了患者術后尿失禁的發(fā)生率。本研究結合快速康復護理與臨床護理路徑的優(yōu)點，很好的解決了以上前列腺癌根治術圍術期存在的各種問題，對圍術期前列腺癌根治術患者起到了顯著的護理效果。

綜上所述，快速康復護理結合臨床護理路徑可有效促進圍手術期前列腺癌根治術患者胃腸功能恢復，縮短引流管拔除及住院時間，降低住院治療費用，提高患者術后生活質量，護理效果顯著且滿意度高，值得臨床進一步應用和推廣。