陳雪

無(wú)痛分娩指通過(guò)鎮(zhèn)痛方法和鎮(zhèn)痛藥物，為產(chǎn)婦提供舒適、無(wú)痛的分娩環(huán)境，以增加產(chǎn)婦配合度、促進(jìn)胎兒娩出?！?+1”導(dǎo)樂(lè)陪伴強(qiáng)調(diào)導(dǎo)樂(lè)師、產(chǎn)婦家屬、助產(chǎn)士三方協(xié)作，通過(guò)家屬陪伴情感支持及多種物理方法控制疼痛，在產(chǎn)科臨床應(yīng)用廣泛[1]。舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛為目前最為有效的藥物分娩鎮(zhèn)痛方法，但需硬膜外穿刺及麻醉體位配合，限制了其臨床應(yīng)用。隨著新型麻醉藥物的出現(xiàn)及麻醉技術(shù)的成熟，瑞芬太尼靜脈自控分娩鎮(zhèn)痛，通過(guò)靜脈注入麻醉藥物，操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，具有應(yīng)用優(yōu)勢(shì)[2]。本研究旨在探究瑞芬太尼靜脈自控分娩鎮(zhèn)痛聯(lián)合“2+1”導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩模式對(duì)無(wú)痛分娩孕婦產(chǎn)后出血、新生兒免疫功能的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)后，回顧性收集2018年3月至2019年11月我院收治108例產(chǎn)婦的臨床資料，根據(jù)麻醉方法分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組54例。觀(guān)察組年齡21～45歲，平均年齡(27.16±2.61)歲；孕周37～42周，平均(39.18±0.72)周；體重指數(shù)(BMI)20～27 kg/m2，平均(22.45±1.83)kg/m2；分娩次數(shù)1～3次，平均(1.92±0.33)次。對(duì)照組年齡23～42歲，平均年齡(26.97±2.61)歲；孕周38～41 周，平均(39.56±0.67)周；BMI 19～27 kg/m2，平均(22.75±1.64)kg/m2；分娩次數(shù)1～3次，平均(1.95±0.31)次。2組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎頭位妊娠；②無(wú)產(chǎn)道畸形、產(chǎn)道嚴(yán)重感染等自然分娩禁忌證；③肝、腎功能完整；④美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)[3]均為Ⅰ級(jí)；⑤BMI<35 kg/m2者；⑥足月妊娠者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤患者；②妊娠期高血壓，妊娠期糖尿??；③合并凝血及造血功能異常、無(wú)法控制的內(nèi)分泌性疾病者；④合并癲癇等精神疾病、智力障礙、聽(tīng)語(yǔ)障礙者；⑤對(duì)局麻藥或阿片類(lèi)藥物過(guò)敏者；⑥既往存在子宮手術(shù)瘢痕史等。

1.3 方法

1.3.1 “2+1”導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩模式：2組均接受“2+1”導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩模式?！?+1”中“2”指經(jīng)過(guò)考核選拔有生育經(jīng)驗(yàn)的高年資(5年以上助產(chǎn)工作經(jīng)驗(yàn))、技術(shù)過(guò)硬(中級(jí)職稱(chēng)以上)、共情及溝通能力強(qiáng)的女性產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員作為導(dǎo)樂(lè)師以及1名產(chǎn)婦家屬，“2+1”中“1”指1名助產(chǎn)士，產(chǎn)婦從規(guī)律宮縮宮口開(kāi)>2 cm進(jìn)入家庭化產(chǎn)房，直至分娩產(chǎn)后2 h回病房，均接受導(dǎo)樂(lè)師、產(chǎn)婦家屬及助產(chǎn)士共同開(kāi)展導(dǎo)樂(lè)陪伴式分娩。①產(chǎn)前：導(dǎo)樂(lè)師為產(chǎn)婦營(yíng)造安全、舒適、溫馨的待產(chǎn)環(huán)境，在家庭化產(chǎn)房?jī)?nèi)分娩及哺乳的相關(guān)宣傳圖片、動(dòng)畫(huà)，方便產(chǎn)婦直觀(guān)地了解分娩基本知識(shí)；指導(dǎo)產(chǎn)婦使用導(dǎo)樂(lè)球、導(dǎo)樂(lè)椅、導(dǎo)樂(lè)鎮(zhèn)痛儀等導(dǎo)樂(lè)設(shè)備積極自由開(kāi)展輕松的產(chǎn)前活動(dòng)；及時(shí)解答產(chǎn)婦的分娩相關(guān)疑問(wèn)，以專(zhuān)業(yè)知識(shí)為基礎(chǔ)，消除產(chǎn)婦對(duì)產(chǎn)前宮縮疼痛恐懼心理；產(chǎn)婦家屬在導(dǎo)樂(lè)師指導(dǎo)下進(jìn)行隔離衣穿戴，進(jìn)入陪伴角色，經(jīng)常性鼓勵(lì)產(chǎn)婦，給予其情感支持；②生產(chǎn)過(guò)程中：助產(chǎn)士全面負(fù)責(zé)產(chǎn)程觀(guān)察、處理，給予助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)，當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)宮縮時(shí)，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用拉瑪澤呼吸減痛法，分娩過(guò)程指導(dǎo)產(chǎn)婦正確利用腹壓，并通過(guò)按摩，促進(jìn)產(chǎn)婦放松；③產(chǎn)后，導(dǎo)樂(lè)師指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行有效進(jìn)食，督促產(chǎn)婦適當(dāng)活動(dòng)；協(xié)助新生兒與產(chǎn)婦進(jìn)行早接觸、早吸吮。

1.3.2 麻醉：產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后，開(kāi)放靜脈通道，給予鼻導(dǎo)管吸氧。①觀(guān)察組應(yīng)用瑞芬太尼靜脈自控分娩鎮(zhèn)痛，宮縮即將來(lái)臨時(shí)靜脈推注注射用鹽酸瑞芬太尼(生產(chǎn)廠(chǎng)商：國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司；規(guī)格：2 mg/支)20 μg/ml，首次劑量為0.4 μg/kg，背景劑量為0.04 μg·kg-1·min-1，自控鎮(zhèn)痛劑量為0.4 μg/kg，鎮(zhèn)痛泵鎖定時(shí)間為3 min。②對(duì)照組給予舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛，選擇腰 2～3 椎間隙正中入路硬膜外穿刺置管，泵液為0.4 μg/ml枸櫞酸舒芬太尼注射液(生產(chǎn)廠(chǎng)商：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171；規(guī)格：1 ml∶50 μg)+0.068%羅哌卡因(生產(chǎn)廠(chǎng)商：安徽威爾曼制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20061257；規(guī)格：10 ml∶119.2 mg)，首次劑量為6～8 ml，背景劑量為6～8 ml，自控鎮(zhèn)痛劑量為5 ml，鎮(zhèn)痛泵鎖定時(shí)間為20 min。指導(dǎo)2組產(chǎn)婦疼痛不能耐受，宮縮即將開(kāi)始時(shí)自行按照自控鎮(zhèn)痛進(jìn)行鎮(zhèn)痛，直至第一產(chǎn)程結(jié)束。

1.4 檢測(cè)指標(biāo)

1.4.1 產(chǎn)后出血情況、疼痛程度：采用一次性特制的滅菌紙漿墊收集產(chǎn)婦會(huì)陰流下的血液，了解2組產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量；產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]為剖宮產(chǎn)者產(chǎn)后1 d 出血量>1 000 ml，經(jīng)陰道分娩者產(chǎn)后1 d出血量 ≥500 ml；通過(guò)疼痛分級(jí)法[2]對(duì)分娩全程產(chǎn)婦疼痛最劇烈時(shí)疼痛情況進(jìn)行分級(jí)，評(píng)價(jià)患者疼痛程度，0 級(jí)(表情正常，無(wú)明顯疼痛感及不適)、Ⅰ 級(jí)(表情無(wú)痛苦，出現(xiàn)可耐受的輕度疼痛)、Ⅱ 級(jí)(表情痛苦，出現(xiàn)可耐受的顯著疼痛)、Ⅲ 級(jí)(表情極其痛苦，出現(xiàn)難以耐受的強(qiáng)烈疼痛。

1.4.2 產(chǎn)程時(shí)間：觀(guān)察并記錄2組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間。

1.4.3 新生兒臍帶血指標(biāo)：胎兒娩出時(shí)，即刻抽取臍動(dòng)脈血1 ml，進(jìn)行血?dú)夥治?；抽取臍靜脈血1 ml，取血清(3 000 r/min)，采用單向環(huán)狀免疫擴(kuò)散法檢測(cè)免疫球蛋白IgG、IgA水平。

1.4.4 母嬰結(jié)局：觀(guān)察并比較2組陰道分娩、改剖宮產(chǎn)情況；觀(guān)察并記錄2組胎兒并發(fā)癥發(fā)生情況，包括新生兒窒息、胎兒窘迫、低血糖以及高膽紅素血癥等的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組孕婦產(chǎn)程時(shí)間比較 觀(guān)察組孕婦的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組孕婦產(chǎn)程時(shí)間比較

2.2 2組孕婦產(chǎn)后出血、產(chǎn)痛級(jí)別比較 觀(guān)察組孕婦的產(chǎn)后2 h出血量出血率低于對(duì)照組(P<0.05)；觀(guān)察組孕婦的產(chǎn)痛Ⅲ、Ⅱ級(jí)比例低于對(duì)照組，Ⅰ、0級(jí)比例高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組孕婦產(chǎn)后出血比較 n=54

2.3 新生兒臍帶血指標(biāo)分析 觀(guān)察組PaCO2低于對(duì)照組，IgG、PaO2高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 2組母嬰結(jié)局比較 經(jīng)Fisher檢驗(yàn)，觀(guān)察組孕婦的陰道分娩率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀(guān)察組新生兒并發(fā)癥低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組母嬰結(jié)局比較 n=54,例(%)

3 討論

無(wú)痛分娩的出現(xiàn)為產(chǎn)婦分娩提供了新的途徑，在鎮(zhèn)痛方法及藥物的輔助下進(jìn)行分娩，不僅降低疼痛還可提高分娩質(zhì)量[5]。研究顯示“2+1”導(dǎo)樂(lè)陪伴通過(guò)指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行拉瑪澤呼吸減痛法、應(yīng)用導(dǎo)樂(lè)設(shè)備、家屬情感支持等方式降低產(chǎn)婦對(duì)妊娠的恐懼心理，降低減輕患者對(duì)宮縮疼痛的關(guān)注，從而降低產(chǎn)婦疼痛，改善其妊娠質(zhì)量[6]。瑞芬太尼靜脈自控分娩鎮(zhèn)痛及舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛均為無(wú)痛分娩有效鎮(zhèn)痛方案，目前后者應(yīng)用更為廣泛，但存在創(chuàng)傷大、易導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)障礙等缺陷[7]，難以滿(mǎn)足臨床需求，瑞芬太尼靜脈自控分娩鎮(zhèn)痛逐漸受到臨床青睞。

研究表明，瑞芬太尼為人工合成的新型哌啶類(lèi)阿片μ受體激動(dòng)劑，具有高效鎮(zhèn)痛作用，可提高麻醉起效速度及水解速度，藥效強(qiáng)、起效快，且作用時(shí)間短，難以形成藥物蓄積，適用于較長(zhǎng)時(shí)間靜脈輸注[8]。此外，瑞芬太尼鎮(zhèn)痛迅速，還可減輕過(guò)強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)可造成嚴(yán)重的機(jī)體代謝紊亂，維持子宮正常極性，增加產(chǎn)婦對(duì)分娩過(guò)程的順應(yīng)性，從而縮短產(chǎn)程時(shí)間[9]，因此本研究中觀(guān)察組孕婦的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間均低于對(duì)照組(P<0.05)。孫晶等[10]研究顯示瑞芬太尼靜脈自控分娩鎮(zhèn)痛控制疼痛、焦慮等應(yīng)激反應(yīng)，可抑制交感神經(jīng)過(guò)度興奮，避免產(chǎn)后宮縮乏力，促進(jìn)產(chǎn)后止血，故觀(guān)察組孕婦產(chǎn)后出血率及產(chǎn)后2 h出血量低于對(duì)照組。

分娩過(guò)程中的劇烈疼痛可引起產(chǎn)婦功能和代謝改變，并降低胎盤(pán)血流量，引起胎兒缺氧等多種新生兒并發(fā)癥[11,12]?！?+1”導(dǎo)樂(lè)陪伴可降低產(chǎn)婦心理及生理應(yīng)激，降低生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。既往研究表明，瑞芬太尼靜脈自控分娩鎮(zhèn)痛相較瑞芬太尼靜脈自控分娩鎮(zhèn)痛，胃腸道反應(yīng)、穿刺點(diǎn)疼痛、下肢運(yùn)動(dòng)阻滯較輕[13]。此外，孫藝娟等[14]研究提出瑞芬太尼靜脈自控分娩鎮(zhèn)痛可作用于交感-腎上腺髓質(zhì)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸系統(tǒng)，抑制應(yīng)激激素的釋放，從而抑制交感神經(jīng)釋放兒茶酚，調(diào)節(jié)雌激素水平，改善分娩順應(yīng)性。故本研究中觀(guān)察組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。李曉燕等[15]研究表明瑞芬太尼雖可通過(guò)胎盤(pán)屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi)，但由于量低且代謝快速，對(duì)新生兒呼吸影響較低，因此觀(guān)察組新生兒臍帶血PCO2水平低于對(duì)照組，PO2水平高于對(duì)照組(P<0.05)。本研究結(jié)果還顯示觀(guān)察組新生兒臍帶血IgG水平更高，說(shuō)明觀(guān)察組母體給予新生兒免疫防御能力更強(qiáng)，分析與觀(guān)察組母體損傷更低、剖宮產(chǎn)率更低有關(guān)。本研究仍建議在應(yīng)用時(shí)，給予胎兒完善的監(jiān)護(hù)措施，有助于迅速應(yīng)對(duì)新生兒并發(fā)癥狀況。

綜上所述，瑞芬太尼靜脈自控分娩鎮(zhèn)痛聯(lián)合“2+1”導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩模式可降低無(wú)痛分娩孕婦產(chǎn)后出血及產(chǎn)痛，縮短產(chǎn)程，改善母嬰結(jié)局，提高母體給予新生兒免疫防御能力，改善新生兒血?dú)庵笜?biāo)，值得推廣應(yīng)用。