黃長安，亢軍義，喻景奕

(1 淮陽楚氏骨科醫(yī)院脊柱外科，周口 466723；2 周口市中心醫(yī)院脊柱外科，周口 466000)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是中老年群體的常見疾病，我國發(fā)病率可達28.7%[1]。膝關(guān)節(jié)為人體主要負重的大關(guān)節(jié)，KOA以患膝疼痛及運動功能障礙為主要表現(xiàn)，可直接導(dǎo)致患者生活質(zhì)量大幅下降。關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療為國際骨關(guān)節(jié)炎研究學(xué)會(OARSI)、歐洲風(fēng)濕病防治聯(lián)合會(EU-LAR)等醫(yī)學(xué)組織推薦的保守療法之一[2-3]。關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療能夠有效緩解患者的主要臨床癥狀、改善患膝運動功能。目前臨床采用的超聲影像技術(shù)可依據(jù)實時成像功能，為操作提供了動態(tài)觀察的可能，高頻探頭更可進一步提高軟組織的成像清晰度。因此采用超聲影像引導(dǎo)下穿刺注射可提高注射定位的精準度，降低相關(guān)損傷。本研究探討不同藥物注射治療對KOA患者步態(tài)的影響，旨在為今后KOA的臨床治療提供必要參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2019年9月本院收治的110例KOA患者作為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為化藥組與中藥組，各55例?；幗M：男性29例，女性26例；年齡58～82歲，平均年齡(69.98±8.73)歲；KOA病程為1個月～13年，平均病程(5.01±2.14)年；KOA發(fā)病時間為原有KOA史23例，原有膝部相關(guān)疾病史19例，無相關(guān)病史新發(fā)KOA 13例；Kellgren-Lawrence分級為Ⅰ級33例，Ⅱ級22例。中藥組：男性31例，女性24例；年齡57～83歲，平均年齡(70.03±9.07)歲；KOA病程為1個月～14年，平均病程(5.12±2.32)年；KOA發(fā)病時間為原有KOA史25例，原有膝部相關(guān)疾病史21例，無相關(guān)病史新發(fā)KOA 9例；Kellgren-Lawrence分級為Ⅰ級31例，Ⅱ級24例。兩組患者一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 病例選取標準

診斷標準：符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》中KOA相關(guān)診斷標準[4]。納入標準：① 符合上述診斷標準，且經(jīng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)結(jié)合患者癥狀表現(xiàn)明確為單側(cè)發(fā)病者；② 關(guān)節(jié)軟骨部分保留者；③ 自愿入組并簽署知情同意書者。排除標準：① 有凝血功能障礙、超聲禁忌證者；② 合并吞咽功能障礙、意識不清、認知功能障礙、腦卒中后無法接受康復(fù)訓(xùn)練者；③ 膝關(guān)節(jié)嚴重畸形、原有下肢殘疾者；④ 合并痛風(fēng)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、結(jié)締組織病、嚴重骨質(zhì)疏松等其他骨性疾病者；⑤ 患關(guān)節(jié)內(nèi)感染者；⑥ 合并惡性腫瘤者。

1.3 治療方法

1.3.1化藥組

采用超聲引導(dǎo)下膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)穿刺注射治療，使用S-Series型超聲診斷儀(索諾聲公司)，探頭選用HFL38x型高頻線陣探頭，13-6 MHz變頻?；颊呷⊙雠P位，膝部墊小枕使患膝屈曲20°～30°，探頭橫向置于股骨的下段、髕骨的上方，清晰顯示髕上囊；使用10 ml一次性注射器，針尖0.7 mm×38 mm，穿刺進入38 mm達髕上囊停止，回抽見無血、有或無關(guān)節(jié)液，如關(guān)節(jié)積液過多則抽出積液，推注藥物。注射藥物：復(fù)方倍他米松注射液(MSD Merck Sharp &Dohme AG公司，國藥準字J20140160，規(guī)格1 ml)1 ml；溶于0.9%氯化鈉注射液(浙江都邦藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20123456，規(guī)格50 ml∶0.45 g)3 ml中，單次注射。玻璃酸鈉注射液(山東博士倫福瑞達制藥有限公司，國藥準字H20067379，規(guī)格2.5 ml∶25 mg)，2.5 ml/次，1次/周，連續(xù)注射5周為1個療程，首次與復(fù)方倍他米松聯(lián)合應(yīng)用。

1.3.2中藥組

穿刺注射方式及程序與化藥組完全一致。注射藥物：健骨注射液(廣西南寧百會藥業(yè)集團有限公司，國藥準字Z45021593，規(guī)格2 ml)2 ml，1次/周，5周為1個療程。拔針后囑患者柔和活動關(guān)節(jié)。

1.4 觀察指標與標準

1.4.1觀察指標

治療1個療程后觀察兩組患者疼痛程度、膝關(guān)節(jié)功能及步態(tài)變化情況，并統(tǒng)計兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4.2方法與標準

① 疼痛程度、膝關(guān)節(jié)功能：疼痛程度采用視覺模擬(VAS)評分評估[5]。評分范圍為0～10分，得分越高表明疼痛程度越嚴重。膝關(guān)節(jié)功能采用西部安大略省和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)[6]、膝關(guān)節(jié)Lysholm評分[7]、膝關(guān)節(jié)Lequesne指數(shù)評估[8]。WOMAC得分越高表明KOA相關(guān)癥狀越嚴重，Lysholm評分得分越高表明膝關(guān)節(jié)功能越良好，Lequesne指數(shù)得分越高表明膝關(guān)節(jié)功能障礙越嚴重。② 步態(tài)變化：使用P-WALK系統(tǒng)觀察患者的時空參數(shù)、對稱性參數(shù)。時空參數(shù)包括步速、步寬、步態(tài)周期、患側(cè)健側(cè)支撐相時間、患側(cè)健側(cè)擺動相時間、雙足支撐相時間，對稱性參數(shù)包括步長偏差、健患側(cè)支撐相比值、健患側(cè)擺動相比值，比值越接近1表明對稱性越良好。測試前向患者詳細講解測試方法并進行預(yù)測1次，患者休息10 min后開始正式測試?；颊叱バ訌臏y試區(qū)前方2 m開始自然勻速行走，通過傳感器后的2 m處停止步行，測試3次取均值。全部數(shù)據(jù)均由傳感器采集后傳輸至計算機處理系統(tǒng)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 疼痛程度與膝關(guān)節(jié)功能

治療前，兩組患者疼痛程度與膝關(guān)節(jié)功能均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；治療后，兩組患者VAS、WOMAC、Lysholm、Lequesne均較本組治療前改善，且中藥組均優(yōu)于化藥組，均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前和治療后疼痛程度與膝關(guān)節(jié)功能評估對比 分

2.2 步態(tài)時空參數(shù)

治療前，兩組患者各項步態(tài)時空參數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；治療后，兩組患者步速、步寬、步態(tài)周期、患側(cè)健側(cè)支撐相時間、患側(cè)健側(cè)擺動相時間、雙足支撐相時間均較本組治療前改善，且中藥組均優(yōu)于化藥組，均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前和治療后步態(tài)時空參數(shù)對比

2.3 步態(tài)對稱性參數(shù)

治療前，兩組患者各項步態(tài)對稱性參數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；治療后，兩組患者步長偏差、健患側(cè)支撐相比值、健患側(cè)擺動相比值均較本組治療前改善，且中藥組均優(yōu)于化藥組，均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前和治療后步態(tài)對稱性參數(shù)對比

2.4 不良反應(yīng)

兩組均未見血常規(guī)改變、肝腎功能損傷等嚴重不良反應(yīng)，僅見穿刺處紅腫等輕微不良反應(yīng)，均獲得自行緩解。

3 討論

KOA以中老年人為主要發(fā)病群體，由于衰老、骨關(guān)節(jié)退行性病變、風(fēng)濕等原因可加大中老年人膝關(guān)節(jié)負擔(dān)，從而導(dǎo)致患者原有的膝關(guān)節(jié)不適或KOA加重，或新發(fā)KOA。KOA可直接影響患者的生活質(zhì)量，致使患者生活質(zhì)量大幅下降[9-10]。

類固醇類藥物通過膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射給藥能夠減輕KOA患者的疼痛癥狀。復(fù)方倍他米松為關(guān)節(jié)內(nèi)注射用類固醇的常用藥物，由二丙酸倍他米松與倍他米松磷酸鈉所組成，具有起效快、抗炎鎮(zhèn)痛效果持久的優(yōu)勢[11-12]。膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射復(fù)方倍他米松能夠快速改善KOA患者的疼痛與僵硬癥狀。但類固醇類藥物在KOA中的藥效可維持3～4周，反復(fù)注射后可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨脫水、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)，因此本院聯(lián)合應(yīng)用玻璃酸鈉，以起到潤滑關(guān)節(jié)、抗炎、鎮(zhèn)痛以及保護軟骨組織等作用。類固醇與玻璃酸鈉聯(lián)合用藥能夠進一步縮短起效時間，為KOA注射治療的常用藥物，但其療效尚有待提高。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認為，KOA的病理改變主要為局限性、進行性關(guān)節(jié)軟骨退行性破壞及關(guān)節(jié)骨贅形成。由于具有膝關(guān)節(jié)軟骨及骨贅形成的基礎(chǔ)，附加患者機械性損傷或炎癥造成軟骨應(yīng)力增高，關(guān)節(jié)間隙病理性狹窄，關(guān)節(jié)滑液潤滑性下降，關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)周圍組織無菌性炎癥而形成KOA。中醫(yī)認為KOA屬痹癥范疇，由于患者衰老或肝腎精血虧虛、骨骼筋脈失養(yǎng)、寒濕痰瘀之邪侵犯關(guān)節(jié)，邪氣痹阻使膝關(guān)節(jié)血脈和經(jīng)絡(luò)壅塞久而成疾。中醫(yī)治療KOA通常以補益肝腎為基礎(chǔ)，加以活血化瘀、散風(fēng)祛寒、滌痰除濕為治療原則。健骨注射液主要成分是中藥戰(zhàn)骨提取物柚皮素，戰(zhàn)骨有健腰壯骨、散結(jié)止痛、活血化瘀、祛風(fēng)除濕功效。可治療肥大性脊椎病變、骨科腰腿痛、風(fēng)濕關(guān)節(jié)痛等癥，有改善微循環(huán)、促進患處血液循環(huán)作用，在緩解肌肉痙攣、促進病變組織修復(fù)、消除炎癥等方面具有良好效果。

本研究結(jié)果表明，治療1個療程后，中藥組患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度低于化藥組，膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)于化藥組，提示超聲引導(dǎo)下注射健骨注射液治療有效提高了關(guān)節(jié)內(nèi)注射的治療效果。中藥組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況更為良好，使其步態(tài)恢復(fù)情況更為理想，這一點對提升患者預(yù)后生活質(zhì)量具有重要的臨床意義。兩組均無嚴重不良反應(yīng)發(fā)生，提示治療方法與用藥方案安全可行。

綜上所述，超聲引導(dǎo)注射健骨注射液治療可更好地緩解患者相關(guān)癥狀、改善膝關(guān)節(jié)功能，從而對恢復(fù)KOA患者正常步態(tài)產(chǎn)生良好影響，且具有不良反應(yīng)微小、治療安全可行的優(yōu)勢。