聶春霞，李 麗，李曉鵬，萬程全

(洛陽市婦幼保健院新生兒科，洛陽 471000)

甲狀腺功能低下是早產(chǎn)兒的常見病，主要因早產(chǎn)兒各系統(tǒng)發(fā)育不全、下丘腦-垂體-甲狀腺系統(tǒng)的功能紊亂所致[1-2]。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計[3]，出生體重不足1500 g的早產(chǎn)兒發(fā)生甲狀腺功能低下的概率約為1/300。該病的臨床癥狀以反應遲鈍、食欲不振、嗜睡等為主，會在一定程度上影響患兒的生長發(fā)育。當前臨床針對甲狀腺功能低下早產(chǎn)兒的治療尚缺乏統(tǒng)一定論，因此其治療方案也存在爭議。本研究參照歐洲兒科內(nèi)分泌學會相關(guān)指南[4]，對促甲狀腺激素水平超過10 mIU/L的早產(chǎn)兒予以常規(guī)治療聯(lián)合早期左甲狀腺素鈉治療，并對比單純常規(guī)治療的效果差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選出2019年1月～2020年1月本院新生兒科的92例甲狀腺功能低下早產(chǎn)兒，根據(jù)不同治療方案將其分成A組與B組，每組46例。A組：男性25例，女性21例；出生胎齡24～37周，平均胎齡(31.35±2.03)周；日齡0～22天，平均日齡(8.64±2.34)天；出生體重1200～2000 g，平均體重(1850±110)g；出生身長35～48 cm,平均身長(43.05±3.61)cm；出生頭圍25～36 cm,平均頭圍(30.34±2.01)cm；分娩方式中，陰道分娩21例、剖宮產(chǎn)25例。B組：男性24例，女性22例；出生胎齡24～37周，平均胎齡(31.31±2.05)周；日齡0～22天，平均日齡(8.67±2.32)天；出生體重1200～2000 g，平均體重(1800±120)g；出生身長35～48 cm,平均身長(43.09±3.59)cm；出生頭圍25～36 cm,平均頭圍(30.35±2.03)cm；分娩方式中，陰道分娩20例、剖宮產(chǎn)26例。對比兩組早產(chǎn)兒的一般資料無統(tǒng)計學差異，P>0.05。本研究已經(jīng)本院倫理委員會批準。

納入標準：① 病歷真實、完整。② 胎齡<37周。③ 經(jīng)臨床診斷證實，符合《實用新生兒學(第4版)》[5]中有關(guān)甲狀腺功能低下的診斷規(guī)定。④ 促甲狀腺激素水平超過10 mIU/L。⑤ 家屬對研究內(nèi)容知曉且同意。

排除標準：① 先天性疾病者。② 合并其他并發(fā)癥者。③ 對研究藥物過敏者。④ 出院后失訪者。

1.2 研究方法

A組：予以常規(guī)治療，包括靜滴營養(yǎng)物質(zhì)、早期微量喂養(yǎng)、呼吸支持、保暖等，感染者予以抗感染治療。每2周復查1次，直至甲狀腺素水平復常(促甲狀腺激素、游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素的檢測值均恢復正常)。

B組：予以常規(guī)治療聯(lián)合早期左甲狀腺素鈉治療。常規(guī)治療方法同A組；左甲狀腺素鈉片[Merck Serono GmbH，國藥準字J20160065，原注冊證號H20140052，規(guī)格50 μg(以左甲狀腺素鈉計)]口服5 μg/(kg·d)，甲狀腺素水平基本復常后逐漸減量，甲狀腺素水平復常則停藥；每2周復查1次，直至甲狀腺素水平復常。

1.3 觀察指標

6月齡時隨訪，分別進行如下觀察指標的檢測，并進行兩組的比較。① 甲狀腺素水平：指標包括促甲狀腺激素、游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素。分別于早產(chǎn)兒入組時采集臍帶血，運用Roche cobs e601全自動電化學發(fā)光酶免疫分析儀檢測；入組后每2周采集血清，運用化學發(fā)光法(意大利 Liaison 公司，化學發(fā)光儀)檢測。促甲狀腺激素的正常值范圍為0.35～5.00 mIU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸的正常值范圍為2.1～6.3 pmol/L，游離甲狀腺素的正常值范圍為9.5～24.5 pmol/L[6]。② 生長發(fā)育情況：隨訪6月齡時對生長發(fā)育情況進行判定，包括身高、體重。診斷標準參照《中國0～18歲兒童、青少年身高、體重的標準化生長曲線》[7]。③ 智力發(fā)育與運動發(fā)育：隨訪6月齡時運用貝利嬰兒發(fā)展量表中的智力發(fā)育指數(shù)(MDI評分)和運動發(fā)育指數(shù)(PDI評分)進行智力發(fā)育與運動發(fā)育的評分。<70分為發(fā)育延遲；≥90分為發(fā)育正常[8]。④ 隨訪6月齡時評價總體療效：顯效，癥狀消失、甲狀腺素水平復常；有效，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，甲狀腺素水平復常；無效，未達上述標準?？傆行?%)=(顯效+有效)/N×100%[9]。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺素水平比較

6月齡時隨訪，B組的促甲狀腺激素低于A組；游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素均高于A組(P<0.05)。見表1。

表1 甲狀腺素水平比較

2.2 生長發(fā)育情況比較

6月齡時隨訪,B組的身高、體重均大于A組(P<0.05)。見表2。

表2 發(fā)育情況比較

2.3 智力發(fā)育與運動發(fā)育比較

6月齡時隨訪,B組的MDI評分、PDI評分均高于A組(P<0.05)。見表2。

2.4 總體療效比較

A組用藥療程為(52.54±10.56)天，B組為(35.92±7.12)天，B組的用藥療程短于A組(t=8.851，P=0.000)。6月齡時隨訪,兩組均有甲狀腺指標恢復到正常水平的患兒，A組有35例、B組有43例。見表3。B組的總有效率高于A組(P<0.05)。見表4。

表3 6月齡時甲狀腺指標恢復到正常水平的患兒比例 n=46,n(%)

表4 總體療效對比 n=46，n(%)

3 討論

甲狀腺功能低下在早產(chǎn)兒中具有較高的患病率，且胎齡越小患病率越高[10]。該病的臨床癥狀以低代謝為主，包括胎便排出延遲、低體溫、四肢發(fā)冷、喂養(yǎng)困難等[11]。該病屬于自限性疾病，持續(xù)時間難以預測，但即使是暫時性也可能造成腦損傷，導致患兒出現(xiàn)遠期生長發(fā)育障礙，出現(xiàn)生長、智力、運動、認知等發(fā)育遲緩，嚴重者還會導致腦癱[12-13]。因此，臨床針對該病必須引起高度重視，及早診治。

左甲狀腺素鈉為人工合成藥，服用后可在機體中代謝并生成三碘甲狀腺原氨酸，繼而補充人體缺乏的甲狀腺激素，達到治療甲狀腺功能低下的目的[14-15]。該藥還可促進機體的新陳代謝，提高交感腎上腺系統(tǒng)的感受性，口服給藥的吸收率約為50%，且能在機體中大量儲存，其藥理作用與生理激素相似，能夠維持生長發(fā)育，因此成為臨床治療甲狀腺功能低下的常用藥物[16-17]。對于左甲狀腺素鈉的使用劑量，高靜等[18]研究發(fā)現(xiàn)，8 μg/(kg·d)是較為理想的劑量；韓風榮等[19]報道則指出，低初始劑量左甲狀腺素鈉[2～6 μg/(kg·d)]可達到有效的治療效果。鑒于本組患兒的用藥時間較長，為了保證用藥安全，給藥劑量調(diào)整為5 μg/(kg·d)。

甲狀腺素水平恢復情況是臨床評價甲狀腺功能低下治療效果的重要指標[20]。甲狀腺功能低下發(fā)展到最終狀態(tài)會形成甲低[21]。臨床對于該病是否需要治療缺乏統(tǒng)一標準，導致患兒的預后存在明顯差異[22]。劉麗芳等[23]認為，可根據(jù)早產(chǎn)兒促甲狀腺激素水平確定治療方案，該臨床實踐表明，經(jīng)治療后患兒的預后優(yōu)于未經(jīng)治療的患兒。本研究對比結(jié)果顯示，B組早產(chǎn)兒治療后的甲狀腺素水平優(yōu)于A組，提示在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上早期應用左甲狀腺素鈉，能夠進一步改善患兒的甲狀腺素水平。各項發(fā)育的對比結(jié)果顯示，B組的身高、體重大于A組，且MDI評分、PDI評分均高于A組，提示B組早產(chǎn)兒的各項發(fā)育均優(yōu)于A組，證實早期左甲狀腺素鈉對患兒各項發(fā)育有積極影響。本研究在隨訪至6月齡時,A組有35例患兒甲狀腺指標恢復到正常水平、B組有43例。兩組的總體療效對比結(jié)果顯示，B組的總有效率高于A組，進一步證實，常規(guī)治療聯(lián)合左甲狀腺素鈉治療對甲狀腺功能低下早產(chǎn)兒的療效優(yōu)于單純常規(guī)治療。目前，國外臨床研究中多著重于對甲狀腺功能低下妊娠期婦女的妊娠結(jié)局及其早產(chǎn)兒發(fā)育情況進行考察，與本研究相關(guān)內(nèi)容的國外研究較少，因此本研究具有一定的創(chuàng)新性與指導意義。

值得一提的是，大多數(shù)早產(chǎn)兒的血清甲狀腺水平在出生后6周左右可恢復至正常水平，所以是否對患兒進行早期治療的意見尚不統(tǒng)一[24]。吳可等[25]研究發(fā)現(xiàn)，早期用左甲狀腺素鈉片治療早產(chǎn)兒甲狀腺功能低下癥可獲得滿意的臨床療效，且患兒經(jīng)治療后的甲狀腺水平均達到正常范圍。Hennessey等[26]通過對最近10年的英文文獻進行檢索，認為目前的臨床證據(jù)并不足以支持甲狀腺功能低下早產(chǎn)兒的聯(lián)合治療，但單用左甲狀腺素鈉治療的效果是明確的。而本研究組患兒治療后的甲狀腺素水平與各項發(fā)育情況均得到了一定的改善，且治療期間未發(fā)現(xiàn)左甲狀腺素鈉所致的不良反應，因此，認為早期使用左甲狀腺素鈉治療該病是可行的。

綜上所述，早期左甲狀腺素鈉治療對甲狀腺功能低下早產(chǎn)兒的療效確切，可明顯改善患兒的甲狀腺素水平，且能促進患兒的生長發(fā)育、智力發(fā)育、運動發(fā)育，臨床總有效率高，值得推廣。