李 解，楊秀霞，李 娜

老年患者的行為能力、各種生理功能以及認(rèn)知能力等往往隨著年齡的增長(zhǎng)而下降。在多種疾病發(fā)生時(shí)，老年患者的代償能力及其適應(yīng)性機(jī)制的欠缺阻礙了其對(duì)自身新狀態(tài)的適應(yīng)性，從而進(jìn)一步影響著老年患者的治療和康復(fù)過程[1]。

老年患者對(duì)所患疾病的接受程度將嚴(yán)重影響相關(guān)治療的適應(yīng)性，這與許多臨床和社會(huì)人口學(xué)因素相關(guān)[2-3]。一方面，對(duì)疾病的不良接受程度必將導(dǎo)致強(qiáng)烈的精神不適感且阻礙其適應(yīng)性；另一方面，更大程度地接受疾病與減輕疾病相關(guān)的負(fù)面反應(yīng)和情緒的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，同時(shí)也會(huì)影響其綜合治療、康復(fù)治療等方面的療效。另外，接受疾病可以作為激勵(lì)患者的重要因素。因此，評(píng)估疾病接受程度對(duì)于許多患者的整體治療具有重要意義[3]。

本研究旨在探討手術(shù)老年患者對(duì)其疾病的接受程度與術(shù)后康復(fù)治療療效的關(guān)系。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象 本研究于2015年1月-2019年12月期間于北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院普通外科完成，屬于回顧性研究且不涉及任何干預(yù)試驗(yàn)或臨床試驗(yàn)。本研究經(jīng)北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。受試參與者被告知研究目的、參與規(guī)則，可以在研究的任何階段退出而沒有任何不良后果。

本研究共入組73名患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：參與研究者知情并自愿簽署知情同意書；年齡超過60歲；認(rèn)知功能狀態(tài)(MMSE>15)；接受術(shù)后康復(fù)治療計(jì)劃。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者在研究的任何階段退出；失語；不能全程接受術(shù)后康復(fù)治療計(jì)劃；無法進(jìn)行認(rèn)知功能測(cè)試或測(cè)試結(jié)果不滿意；參與任何其他形式的治療。所有患者均接受中等強(qiáng)度的常規(guī)理療，并確定頻率和持續(xù)時(shí)間(周一至周五每天60 min，先進(jìn)行30 min適合患者功能狀態(tài)的個(gè)人鍛煉，其余30 min使用輔助設(shè)備進(jìn)行康復(fù)鍛煉)。同時(shí)進(jìn)行改善步態(tài)的練習(xí)。患者基線特征，表1。

表1 患者基線特征[n(%)]

1.2 評(píng)估工具 所有人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床數(shù)據(jù)均來自患者的醫(yī)療檔案以及醫(yī)護(hù)人員在評(píng)估期間收集的數(shù)據(jù)資料。使用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(Mini Mental State Examination，MMSE)量表評(píng)估患者的認(rèn)知功能。本課題組所開發(fā)的MMSE量表已被證實(shí)具有高度準(zhǔn)確性和可靠性(臨床試驗(yàn)的Cronbach′s α系數(shù)為0.88，健康人為0.82)。結(jié)果的計(jì)算考慮到年齡和教育水平，患者最高得分為30分，﹤24分表示認(rèn)知能力障礙。MMSE>15分的患者使用以下量表[4-5]：接受疾病量表(Acceptance of Illness Scale，AIS)，老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale，GDS)和Barthel指數(shù)(Barthel Index，BI)。

AIS量表包含8個(gè)問題，其重點(diǎn)關(guān)注健康狀況的不良預(yù)后，由疾病引起的特別局限性，缺乏自力能力，對(duì)他人的依賴感和自尊心降低。對(duì)于每項(xiàng)陳述，使用5-point Likert′s量表來定義患者現(xiàn)狀(其中1分表示“非常同意”，5分表示“非常不同意”)。1分表示不適應(yīng)疾病狀態(tài)，5分表示接受疾病狀況。受試者可以獲得8～40分。低分表示無法接受疾病狀態(tài)，高分表示適應(yīng)疾病和相關(guān)不適狀態(tài)。與此一致，低評(píng)分意味著患者可能患有與疾病相關(guān)的顯著情緒性抑郁，而高評(píng)分意味著對(duì)自身健康狀態(tài)的良好接受。結(jié)果分為3個(gè)分?jǐn)?shù)范圍：<20分表示疾病的“無法接受”，20～30分之間表示“可以接受”，>30分表示“非常良好地接受”自身疾病狀態(tài)。本研究中的Cronbach可靠性指數(shù)為0.85。

GDS評(píng)估于手術(shù)前進(jìn)行，評(píng)估受試者的情緒，對(duì)生活質(zhì)量的主觀滿意度和情緒，以及幸福感或者缺乏幸福感。0～5分表示無抑郁，≥6分表示抑郁程度增加。GDS的Cronbach′s可靠性系數(shù)為0.94，其敏感性和特異性分別為84%和95%[6]。

BI量表的心理測(cè)量屬性極為良好[7]，根據(jù)觀察結(jié)果評(píng)估患者獨(dú)立進(jìn)行日常生活的基本活動(dòng)(包括飲食、個(gè)人衛(wèi)生、獨(dú)立如廁、行走和穿衣等)的能力。評(píng)分范圍從0～100分，其中100分表示具備全部日常生活能力，而﹤20分表示需要嚴(yán)格24 h護(hù)理。

上述測(cè)評(píng)分別于兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行：入院時(shí)和術(shù)后康復(fù)治療2周后。

2 結(jié)果

入院時(shí)AIS評(píng)分為(16.6±6.8)；MMSE評(píng)分為(2.8±3.8)。BI評(píng)分為(40.3±19.6)，GDS評(píng)分為(7.4±3.1)。超過69%的患者被定性為在此時(shí)間點(diǎn)接受疾病程度呈低水平，多達(dá)72%的患者存在抑郁癥狀。

伴有認(rèn)知障礙、情緒異常和嚴(yán)重功能損害的患者，其入院時(shí)接受疾病的程度都呈低水平；而缺少家庭照護(hù)的患者，經(jīng)過術(shù)后系統(tǒng)康復(fù)治療后仍呈現(xiàn)較低的疾病接受程度，表2。分析其他因素發(fā)現(xiàn)，性別、合并癥、教育程度以及婚姻狀況等之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而經(jīng)過術(shù)后康復(fù)治療后，所有量表評(píng)分與入院時(shí)比較均獲得了統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著改善，表3。

表2 患者入院時(shí)和康復(fù)治療2周后評(píng)估中的疾病接受程度

表3 患者入院和康復(fù)治療2周后評(píng)估中測(cè)試參數(shù)均值

經(jīng)過術(shù)后系統(tǒng)康復(fù)治療后，存在抑郁癥狀的患者減少至31%。同時(shí)對(duì)疾病接受程度較低的患者也有所下降，但仍有26%的患者對(duì)自身疾病接受程度較差。因此，根據(jù)康復(fù)治療后獲得的最終AIS評(píng)分，對(duì)康復(fù)治療后接受疾病程度高水平與低水平兩組患者進(jìn)行比較分析：低水平接受疾病程度組(AIS評(píng)分為8～19分；n=25)，高水平接受疾病程度組(AIS評(píng)分為31～40分；n=20)。比較分析顯示，康復(fù)治療后接受疾病程度高水平與低水平患者兩組患者之間在多個(gè)變量方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，包括MMSE1，MMSE2，BI1，BI2，GDS1，GDS2，AIS1和BI的變化。與高AIS2組相比，AIS2評(píng)分低的患者認(rèn)知狀態(tài)較差，入院時(shí)對(duì)自身病情的水平接受程度低，同時(shí)呈現(xiàn)抑郁癥狀、功能狀態(tài)惡化，在接受系統(tǒng)的康復(fù)治療后各種功能狀態(tài)改善甚微，表4。

表4 康復(fù)治療后接受疾病程度高水平與低水平患者之間的影響因素比較分析

相關(guān)性分析結(jié)果證實(shí)，AIS和GDS之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異即顯著負(fù)相關(guān)，AIS和MMSE之間、AIS與BI以及系統(tǒng)康復(fù)治療后BI變值(BI2與BI1之間的差異)之間呈顯著正相關(guān)，見表5。

表5 研究組中所選配對(duì)變量的Spearman等級(jí)相關(guān)分析結(jié)果

3 討論

接受疾病程度對(duì)于老年患者適應(yīng)各種類型的健康能力缺陷起著關(guān)鍵作用，即能夠適應(yīng)新的生活狀態(tài)和方式。更高的接受程度能夠降低與疾病相關(guān)負(fù)面情緒的強(qiáng)度，并且有助于接受疾病引起的各種功能受限[8]?？祻?fù)期間的一項(xiàng)重要干預(yù)措施是輔助患者接受身體的疾病狀態(tài)，學(xué)習(xí)如何應(yīng)對(duì)和適應(yīng)現(xiàn)有的生活狀態(tài)，尤其是適應(yīng)對(duì)身體、心理和社會(huì)的影響[9]。

目前，文獻(xiàn)中很少討論術(shù)后康復(fù)治療對(duì)老年患者自身疾病接受程度影響。因此，本研究的評(píng)估我院普通外科的老年患者疾病接受程度對(duì)手術(shù)后康復(fù)治療療效的影響。本研究結(jié)果表明，老年患者對(duì)自身疾病的接受程度較差。

本研究所獲得的平均AIS值顯著低于其他作者。與Kupcewicz和Abrahamowicz在急性慢性阻塞性肺病(COPD)患者中的結(jié)果最接近(19分)[10]。Kurpas等[11]在60歲以上的慢性疾病患者中獲得了較高的疾病接受程度(25.72分)。在Uchmanowicz等[12]的一項(xiàng)研究中，老年患者的COPD接受水平為20.6分。在哮喘患者中，患病接受程度高達(dá)29.4分，在患者因腎功能衰竭而接受透析的患者中僅為25分[13-14]。Juczyński[13]在不同患者組，如慢性疼痛患者(18.46)，心肌梗死后男性患者(22.14)以及不同透析患者之間的平均AIS值差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究表明，患有乳腺癌和子宮癌的女性(28.16)及患有Graves-Basedow病的患者(28.48)，其接受疾病程度得分較高。本研究結(jié)果表明生活質(zhì)量較差時(shí)患者對(duì)疾病的心理適應(yīng)性較差，這與上述研究結(jié)果一致。居住在非正常家庭環(huán)境中的老年患者其接受疾病程度的平均值較低，因此家庭環(huán)境有益于老年患者的積極態(tài)度，同時(shí)也會(huì)有利于維持老年人的健康和獨(dú)立的生活狀態(tài)。

此外，在性別、合并癥、教育程度和婚姻狀況方面，AIS結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他研究也獲得了類似的結(jié)果[15]。Kazimierska-Zajac等[16]研究顯示，女性對(duì)疾病的接受程度低于男性，受過高等教育的患者對(duì)疾病接受程度高于僅接受職業(yè)教育的患者。此外，在Nowicki等[17]的一項(xiàng)研究中也發(fā)現(xiàn)，女性更加難以接受直腸癌及造口術(shù)的治療方案。本研究發(fā)現(xiàn)，無家庭照護(hù)能力的老年患者其接受疾病的程度最低。

疾病接受程度與其他心理現(xiàn)象密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，患有認(rèn)知異常、抑郁和功能低下的老年患者表現(xiàn)出更低程度的疾病接受水平。同樣，在Uchmanowicz等[12]的研究中，疾病接受程度與抑郁程度顯著相關(guān)。而Kurpas等[11]證實(shí)，更高水平的疾病接受程度可以顯著提高生活質(zhì)量，尤其是在身體和心理方面。有研究表明，接受疾病狀態(tài)的老年患者其生活質(zhì)量發(fā)生了顯著改變，其中接受度越高則生活質(zhì)量評(píng)分越高[18]。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過術(shù)后系統(tǒng)康復(fù)治療后，所有測(cè)試量表的數(shù)值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的顯著改善。然而，整體評(píng)分仍然很低(16.5 vs 24.0)。本研究還提示，老年手術(shù)患者的疾病接受程度還與諸多因素相關(guān)，如患者的身體功能狀態(tài)、情緒和認(rèn)知功能水平，甚至疾病診斷、家庭參與照護(hù)能力等。這就證明了對(duì)這些變量的評(píng)估是合理的，具有前瞻性的，這可能是整體醫(yī)療和非醫(yī)療性康復(fù)治療過程中的一個(gè)重要因素。尤其是疾病接受程度與其功能狀態(tài)及隨時(shí)間動(dòng)態(tài)變化之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著相關(guān)性。因此，有必要在更多的臨床試驗(yàn)中進(jìn)行相關(guān)類型的評(píng)估研究工作，以便進(jìn)一步分析和驗(yàn)證該因素的價(jià)值和意義，同時(shí)也可以進(jìn)一步確認(rèn)該研究評(píng)估工具所獲得研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)考慮對(duì)老年患者給予適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療，并輔之以臨床驗(yàn)證和合理的心理測(cè)量評(píng)估工具。這對(duì)于幫助患者在心理上更好地適應(yīng)疾病非常必要，甚至可能提高老年患者的生存率。

此外，本研究仍存在的諸多不足，如康復(fù)治療方法的多樣性；本研究的篩查性質(zhì)，所獲得的結(jié)果與醫(yī)學(xué)診斷結(jié)果的一致性并不明確；研究參與者是從單一醫(yī)療機(jī)構(gòu)中招募的，這可能限制了研究結(jié)果的普遍性。未來的研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量，并使用隨機(jī)或分層的數(shù)據(jù)收集抽樣方法，以提高研究樣本的代表性。