陳遠(yuǎn)方，連寶濤，鐘子劭，2，黃俊敏，2，張望，2，黃穗平，2

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一種表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛，與排便相關(guān)或伴隨排便習(xí)慣改變的功能性腸病?；颊呖赡芊磸?fù)出現(xiàn)便秘、腹瀉，或便秘與腹瀉交替，伴或不伴有腹脹等癥狀，而臨床常規(guī)檢查尚未發(fā)現(xiàn)可解釋其癥狀的器質(zhì)性病變[1]。IBS 根據(jù)其臨床癥狀可分為便秘型（IBS-C）、腹瀉型（IBS-D）、混合型（IBS-M）、不定型（IBS-U）。IBS 雖為功能性疾病，但其極易復(fù)發(fā)，西醫(yī)治療方法較為局限且效果欠佳，易對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生消極影響，反復(fù)就醫(yī)也加重了患者的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)[2]。我國IBS 患病率總體高于亞洲其他國家[3]，其中以IBS-D 最常見[4]，根據(jù)其癥狀表現(xiàn)，IBS-D 可歸屬中醫(yī)學(xué)“泄瀉”“腹痛”等范疇[5]，臨床運用穴位敷貼治療操作簡單便捷，效果持久，不良反應(yīng)少[6-8]。研究表明，中藥穴位敷貼通過藥物對機(jī)體的局部刺激、經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)、透皮吸收三方面發(fā)揮治療作用[9]。本研究收集穴位敷貼治療IBS-D 的臨床研究文獻(xiàn)，運用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)中聚類分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析等方法探討臨床選穴規(guī)律，以期為臨床提供借鑒與參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源與檢索策略

計算機(jī)檢索中國知識資源總庫（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺（Wanfang Data）、PubMed、Medline、Embase 建庫至2019 年10 月的全部文獻(xiàn)。中文檢索策略：檢索詞1 為“穴位敷貼”“穴位貼敷”“敷貼”“貼敷”，檢索詞2 為“腸易激綜合征”，檢索式為檢索詞1 AND 檢索詞2。外文檢索策略：以“irritable bowel syndrome”“IBS”為主題詞，“acupoint application”“point application therapy”為自由詞，檢索式為(irritable bowel syndrome OR IBS) and (acupoint application OR point application therapy)。

1.2 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷明確為IBS-D 或無明確診斷但文獻(xiàn)敘述癥狀與IBS-D 相同，其中IBS 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國際認(rèn)可的羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)[10]；②文獻(xiàn)類型為臨床研究文獻(xiàn)；③干預(yù)方法：治療組為穴位敷貼或穴位敷貼聯(lián)合其他療法，穴位敷貼的選穴及藥物組成不限；對照組可為陽性對照、陰性對照或空白對照。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)類型為個案、基礎(chǔ)實驗、動物實驗、醫(yī)案總結(jié)、綜述、Meta 分析；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)僅保留發(fā)表時間較早的文獻(xiàn)；③研究不能詳細(xì)描述治療的穴位；④研究中敷貼部位非穴位；⑤無法獲得全文的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)錄入與標(biāo)準(zhǔn)化處理

將納入文獻(xiàn)隨機(jī)編碼后從中抽取穴位敷貼涉及的穴位名稱、療程、治療起止時間等信息，錄入Excel2016。腧穴名稱均按國家標(biāo)準(zhǔn)化《腧穴名稱與定位》[11]正名予以規(guī)范。文獻(xiàn)篩查、數(shù)據(jù)錄入、標(biāo)準(zhǔn)化處理環(huán)節(jié)均由雙人交叉操作并相互核實，如有爭議則與第一作者商討處理。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用Excel2016 對腧穴頻次、部位、歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)計。采用SPSS23.0 軟件的Hierarchical clustering 對高頻腧穴進(jìn)行聚類分析。采用SPSS Modeler 18.0 進(jìn)行建模，使用其網(wǎng)絡(luò)算法構(gòu)建高頻腧穴關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)，借助其內(nèi)置的Apriori 算法，設(shè)置最低支持度20%、最低置信度60%、最大前項數(shù)5，對高頻藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié)果

2.1 腧穴頻次

共檢出文獻(xiàn)196 篇，按文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)排除125 篇，最終納入71 篇，共涉及腧穴29 個，總頻次為275 次，平均每個腧穴使用9.48 次。使用頻次大于均數(shù)（9.48次）的腧穴共10 個，累計頻次占總頻次的84.36%。使用頻次居前10 位的腧穴除神闕外均為特定穴，最高的前5 位分別為神闕、天樞、脾俞、足三里、大腸俞，累計頻次占總頻次的58.91%，表明穴位敷貼治療IBS-D 所用腧穴相對集中，見表1。

表1 穴位敷貼治療IBS-D 高頻腧穴（頻次＞9）

2.2 腧穴部位

穴位敷貼治療IBS-D 選穴主要分布在腹部、背部及下肢，以腹部、背部為多，見表2。其中，使用頻次最高的兩穴為神闕、天樞，均在腹部，占總頻次的30.55%；足三里使用26 次，占總頻次的9.45%。

2.3 腧穴歸經(jīng)

腧穴歸經(jīng)以任脈最多，使用99 次，用穴8 個，包括神闕、關(guān)元、中脘等；其次為足太陽膀胱經(jīng)，使用91 次，涉及7 個腧穴，主要為大腸俞、胃俞、脾俞等；足陽明胃經(jīng)居第3 位，使用68 次，涉及6 個穴位，主要為天樞、足三里。見表3。

2.4 特定穴應(yīng)用

29 個腧穴中的特定穴去除重復(fù)后共16 個，占總數(shù)的55.17%。去除重復(fù)后使用頻次共196 次，占總頻次的71.27%。特定穴中使用頻次最高者為背俞穴，最常用的背俞穴為脾俞、大腸俞。見表4。

表2 穴位敷貼治療IBS-D 腧穴部位分布

表3 穴位敷貼治療IBS-D 腧穴歸經(jīng)分布

表4 穴位敷貼治療IBS-D 特定穴應(yīng)用情況

2.5 腧穴配配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則則

高頻腧穴共23 條關(guān)聯(lián)規(guī)則，其中2 個腧穴組合13 條、3 個腧穴組合10 條?！捌⒂帷闳铩敝С侄茸罡撸?5.07%），“腎俞→脾俞”置信度最高（100.00%），“大腸俞，足三里→腎俞”“大腸俞，脾俞→腎俞”提升度最高（3.16）。關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)見圖1，關(guān)聯(lián)規(guī)則見表5。

圖1 穴位敷貼治療IBS-D 高頻腧穴關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)

表5 穴位敷貼治療IBS-D 高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.6 聚類分分析

對10個高頻腧穴進(jìn)行聚類分析，可聚成4 類。第一類：神闕；第二類：天樞；第三類：脾俞、足三里、腎俞、大腸俞；第四類：關(guān)元、中脘、胃俞、肝俞。見圖2。

圖2 穴位敷貼治療IBS-D 高頻腧穴聚類分析

3 討論

IBS-D 患者或因飲食不節(jié)、情志失調(diào)，或因素體脾虛、命門火衰，或又感受濕邪，致脾虛濕困，升降失調(diào)，大小腸傳導(dǎo)失司，清濁不分，發(fā)為本病。其病位在大小腸，與脾胃、肝腎相關(guān)。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》有“濕勝則濡瀉”，治療總以祛濕健脾止瀉為法，實證以祛濕為重，虛證以健脾為要，虛實夾雜者消補兼施。

本研究發(fā)現(xiàn)，穴位敷貼治療IBS-D 最常用的腧穴是神闕、天樞、脾俞、足三里和大腸俞。神闕位于腹之中部，臨近胃腸，健脾利濕、溫補元陽，而能固本止瀉。天樞屬足陽明胃經(jīng)，為大腸之募穴，能“清氣達(dá)胃府，上通肺金，轉(zhuǎn)濁氣通腸部”（《會元針灸學(xué)》），故能升降氣機(jī)、斡旋中州，對胃腸道具有雙向調(diào)節(jié)作用。動物實驗表明，刺激天樞產(chǎn)生的雙向調(diào)節(jié)作用可能機(jī)制是通過節(jié)段性體表-交感反射抑制空腸的運動，通過體表-副交感反射促進(jìn)遠(yuǎn)端結(jié)腸的運動[12]。背俞穴是臟腑經(jīng)氣輸注于背腰部的腧穴，可用于治療相應(yīng)的臟腑病癥。脾俞、大腸俞分別是脾和大腸的背俞穴，均位于足太陽膀胱經(jīng)，《景岳全書》言“泄瀉之本，無不由于脾胃”。脾俞為脾經(jīng)經(jīng)氣轉(zhuǎn)輸之處，有健脾和胃、利水升清之功；大腸乃傳導(dǎo)之官，大腸水氣皆由大腸俞外輸于膀胱經(jīng)，故大腸俞能通調(diào)腑氣、調(diào)節(jié)胃腸、祛濕止瀉，可用于治療腸鳴泄瀉、腹痛腹脹、大便難解等，乃治療大腸疾患的重要穴位。足三里位于足陽明經(jīng)，乃胃之下合穴，敷貼足三里能健脾和胃、補氣血。足三里為保健、強壯要穴，“合治內(nèi)腑”，“肚腹三里留”，胃腸相關(guān)疾病如腹痛腹瀉、腹脹腸鳴均可通過刺激足三里達(dá)到治療效果。

從腧穴分布部位來看，以腹部最多，其次是腰背部。腹部腧穴離病位最近，既顯示了“臟腑腹背，氣相通應(yīng)”的分部主治規(guī)律，也體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所在”的近治規(guī)律，而腰背部腧穴除距病位較近外，還有皮下脂肪較少的特點。腹部及腰背部穴位敷貼藥物吸收快、起效快，在發(fā)揮治療作用方面具有一定的優(yōu)勢[13]，符合穴位敷貼治療疾病的特點。

腧穴歸經(jīng)前3 位分別是任脈、膀胱經(jīng)及胃經(jīng)。任脈起于小腹，出會陰，上循毛際，循腹里，任脈腧穴如上脘、中脘、神闕均毗鄰胃腸，能治療胃腸道疾病，體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過，主治所及”的原則。蘇志維等[14]對235 篇古代文獻(xiàn)進(jìn)行研究總結(jié)，發(fā)現(xiàn)古代針灸治療腹瀉首選任脈腧穴，以其能補虛理氣，且功效突出。足太陽膀胱經(jīng)，其支者夾脊抵腰中，過胃俞、脾俞、大腸俞等，能對相應(yīng)的臟器功能起調(diào)節(jié)作用，李東垣有“中濕者，治在胃俞”“中燥治在大腸俞”，刺激胃俞、脾俞、大腸俞等穴能夠補益脾胃之氣，疏理腸腑氣機(jī)。泄瀉雖病位在大小腸，但與脾胃密切相關(guān)，《靈樞·本輸》言“大腸小腸皆屬于胃”，大小腸分清泌濁與傳導(dǎo)變化功能的正常運行有賴于脾胃升降功能的推動，且胃腸位于腹部，屬足陽明胃經(jīng)循行區(qū)域，刺激足陽明胃經(jīng)腧穴可調(diào)節(jié)胃腸功能而治療IBS-D，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證施治原則。

對穴位敷貼治療IBS-D 的高頻腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析發(fā)現(xiàn)，“脾俞→足三里”“足三里→天樞”“足三里→脾俞”“大腸俞→足三里”“大腸俞→脾俞”等關(guān)聯(lián)規(guī)則支持度最高，印證了IBS-D 以補益脾胃、健脾祛濕為主要治法。在配穴選擇方面，采用前后配穴、上下配穴等方法，以求增強傳導(dǎo)感應(yīng)、調(diào)整虛實、運行氣血的作用，彰顯治病求本原則。此外，“腎俞→脾俞”置信度最高（100.00%），說明在高頻使用的穴位處方中，出現(xiàn)脾俞均合并使用腎俞。張景岳言“腎中陽氣不足，則命門火衰，而陰寒獨盛，故于子丑五更之后，當(dāng)陽氣未復(fù)，陰氣盛極之時，即令人洞泄不止也”，亦言“久瀉無火，多因脾腎之虛寒也”。脾腎兩臟均主水化濕，腎陽不足，脾失溫煦而不能腐熟水谷，則腸鳴而瀉。IBS-D 脾腎陽虛患者脾俞聯(lián)合腎俞穴位敷貼可加強溫補元陽、補腎固澀之效，在辨證基礎(chǔ)上結(jié)合辨病，大大提高了療效。

高頻腧穴可聚為4 類。中脘、關(guān)元、肝俞、胃俞為一類：中脘為腑會、胃之募穴，又為局部穴，肝俞為肝之背俞穴，兩穴合用，疏肝而行氣，暢中焦氣機(jī)，調(diào)升降而促傳導(dǎo)；關(guān)元乃小腸之募穴，刺激小腸俞以恢復(fù)小腸之泌別清濁、受盛化物之功，促進(jìn)大腸傳導(dǎo)變化之用；泄瀉病位雖在腸，其本卻在脾胃，選用胃之背俞穴胃俞，亦有治病求本之意。全組穴位能調(diào)理氣機(jī)、疏通腑氣。足三里、大腸俞、脾俞、腎俞歸為一類：足三里為陽明經(jīng)合穴，與脾俞聯(lián)合增強健脾之效，配用腎俞以發(fā)揮補益元陽、溫煦脾胃之功，配大腸俞能通調(diào)腸腑功能，四穴并用，能溫腎補脾、固本止瀉。神闕、天樞均位于腹部而屬陰脈，各歸一類。神闕位于腹部中央，《醫(yī)學(xué)入門》言其“主百病及老人、虛人泄瀉如神”，配天樞專治泄瀉；天樞位于神闕兩側(cè)旁開2 寸，“募在陰，俞在陽”，大腸病為腑之病，治療多選其募穴天樞。可以看出，穴位敷貼治療IBS-D 注重局部選穴，且重視陰部腧穴，意在“從陰引陽，從陽引陰”。

綜上所述，穴位敷貼治療IBS-D 數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果與IBS 所致泄瀉的病機(jī)及治則相符，治療以運脾化濕為主，選穴以健脾運脾化濕穴位為要，辨證配合以斡旋氣機(jī)、疏通腑氣，以及溫補元陽、固本止瀉等。本研究運用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對穴位敷貼治療IBS-D 的現(xiàn)代臨床選穴規(guī)律進(jìn)行分析，其結(jié)果可為臨床選穴提供借鑒和參考。