張錦祥，黃遂和，邱芬梅，顏芳，齊玉茹

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東廣州510006；2.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州510006

脈學(xué)在中醫(yī)學(xué)中極受重視，一直被視為中醫(yī)四診中最難把握、最難精湛的診法。李時珍繼承了正統(tǒng)的脈學(xué)，博采歷代醫(yī)家脈學(xué)之所長，在晉代王叔和《脈經(jīng)》二十四脈基礎(chǔ)上，總結(jié)了明代之前歷朝脈學(xué)的經(jīng)驗(yàn)，加之實(shí)踐體會，總結(jié)而成二十七脈，撰成《瀕湖脈學(xué)》一書?！稙l湖脈學(xué)》以歌訣體裁編寫，比之于教材語言簡明，比喻生動，論脈簡要而不失全面，易于誦記。筆者通過研讀《瀕湖脈學(xué)》，并于臨床中實(shí)踐運(yùn)用，認(rèn)為書中體現(xiàn)了三大特點(diǎn)，現(xiàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 善用象思維，還原易學(xué)本原

筆者認(rèn)為《瀕湖脈學(xué)》從易學(xué)中吸取精華，類比卦象，善于運(yùn)用“象”思維的特點(diǎn)統(tǒng)領(lǐng)脈學(xué)，使得各類的“象”得以歸類，用于臨床。從不同象的角度來解讀脈，可以更貼近脈學(xué)的本原，使后學(xué)執(zhí)簡馭繁、把握精髓，提高臨證辨病辨證水平。

以澀脈為例，《瀕湖脈學(xué)》中記載其為：“細(xì)而遲，往來難，短且散，或一止復(fù)來。參伍不調(diào)。如輕刀刮竹。如雨沾沙。如病蠶食葉”。對脈象之描述皆為生活中所見所聞，將脈之取類比象發(fā)揮得淋漓盡致。書中認(rèn)為：“弦脈在卦為震，在時為春，在人為肝”，將脈象與易學(xué)之卦象、人體的臟腑生理聯(lián)系起來?！兑捉?jīng)》［1］言：“震來虩虩”“震驚百里”。“震”為雷，發(fā)之于春之驚蟄，春雷一響，萬物復(fù)蘇。種子開始發(fā)芽，子葉、胚根等破土外出的那一瞬間，就是弦脈“象”的最好詮釋。而其中的“破出”體現(xiàn)了積蓄的力量，如種子的萌發(fā)可以頂開千斤巨石，也對應(yīng)人體肝為將軍之官的屬性，可以理解為弦脈剛的一面。但同時“木曰曲直”，木氣具有伸展、條達(dá)的特性，這種特性是有柔韌度、能屈能伸的，并不是絕對剛強(qiáng)不屈的。猶如弓箭射出，迸發(fā)出力量速度前，富有彈性的弓臂彎曲，持續(xù)蓄力，蘊(yùn)含了“潛龍勿用”之意，此為柔的一面。剛?cè)嵯酀?jì)，方得“曲直”雙重之性，才能準(zhǔn)確理解弦脈非緊、非強(qiáng)勁，如按琴弦，按之應(yīng)手，不乏張力與柔韌性的精髓。所以只有將脈象背后的易學(xué)思維深入解讀、溯源求真，才能對其本質(zhì)把握得透徹。

2 辨析脈象異同

《瀕湖脈學(xué)》中的脈學(xué)理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《脈經(jīng)》等經(jīng)典書籍，但由于經(jīng)典書籍往往由多人合寫而成，故研讀過程中常出現(xiàn)脈象的描述與目前觀點(diǎn)相矛盾的地方。筆者認(rèn)為只有將異同互參，才能從不同角度認(rèn)識脈象，探討其本原?，F(xiàn)就書中記載的異同點(diǎn)進(jìn)行列舉闡述。

《瀕湖脈學(xué)》對脈的描述及主病中，與經(jīng)典較一致的是“革脈”?！秱摗け婷}法》［2］中指出：“脈弦而大，弦則為減，大則為芤；減則為寒，芤則為虛；虛寒相搏，此名為革?！泵鞔_指出革脈為“虛寒相搏”所得，主“婦人半產(chǎn)、漏下，男子亡血、失精”?！稙l湖脈學(xué)》中革脈主病詩則為：“革脈形如按鼓皮，芤弦相合脈寒虛。女人半產(chǎn)并崩漏，男子營虛或夢遺”，可以看出二者脈象之病機(jī)如出一轍，說明《瀕湖脈學(xué)》繼承了經(jīng)典理論。此外書中也對相異的脈象進(jìn)行了辨別。如長脈，《難經(jīng)·三難》曰［3］：“遂上魚為溢，為外關(guān)內(nèi)格，此陰乘之脈也……遂入尺為覆，為內(nèi)關(guān)外格，此陽乘之脈也，故曰覆溢，是其真臟之脈，人不病而死也”?！吧萧~”指從寸脈延長到魚際仍有脈動?！叭氤摺敝笍某呙}向尺澤部位延長。即如《脈理求真》［4］所言：“指下迢迢，上溢魚際，下連尺澤，過于本位”。從原文分析，出現(xiàn)了過寸過尺的長脈，就類似于見到真臟之脈，是病情危重的信號。反觀《素問·脈要精微論》所言［5］：“長則氣治，短則氣病”，《傷寒論·辨太陰病脈證并治》［2］亦有：“太陰中風(fēng)，四肢煩疼，陽微陰澀而長者，為欲愈”，此皆言長脈者為正勝邪卻，正氣恢復(fù)的脈象?！秱摗て矫}法》［2］曰：“東方肝脈，其形何似？師曰：肝者，木也，名厥陰，其脈微弦，濡弱而長，是肝脈也”，“南方心脈，其形何似？師曰：心者，火也，名少陰，其脈洪大而長，是心脈也?！笨梢娦?、肝之脈必兼長者，以其伸展之勢類比木氣之疏達(dá)，火性之宣通。針對上述疑惑，《瀕湖脈學(xué)》指出了病脈及平脈的區(qū)別點(diǎn)，若脈象為“長脈迢迢大小勻”及“如循長竿末梢者”，皆為長脈之正常脈，對應(yīng)心肝之神強(qiáng)氣壯、疏達(dá)宣通及腎之根深蒂固；若脈象為“如引繩，如循長竿”者則是病脈，主陽熱極盛之疾。故推測《難經(jīng)》中長脈應(yīng)存在脈象“如引繩，如循長竿”之不和諧之象。綜上，可以看出《瀕湖脈學(xué)》對于相異脈象進(jìn)行了仔細(xì)辨析分類。

《瀕湖脈學(xué)》的脈學(xué)論斷在后世醫(yī)家看來也并非沒有爭議。如促脈，書中言：“促脈數(shù)而時一止”“促脈惟將火病醫(yī)”，這與《傷寒論·辨脈法》中［2］：“脈來數(shù)，時一止復(fù)來者，名曰促。脈陽盛則促……此皆病脈”的論述是相符的。但有后世醫(yī)家如成無己［6］則根據(jù)《傷寒論》：“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”，解釋為：“脈來數(shù)，時一止復(fù)來者，名曰促……此下后脈促而復(fù)胸滿，則不得為欲解，由下后陽虛，表邪漸入而客于胸中也?！笨梢岳斫獯倜}是太陽病誤下后本氣未虛，表證未解，陽氣欲振奮抗邪，但表里已不能諧和，陰陽氣不相順接之脈象。劉渡舟［7］認(rèn)為，此促脈非數(shù)而時一止的促脈，而是脈數(shù)疾之別稱，是陽氣欲振奮抗邪于上焦表衛(wèi)，但出現(xiàn)力不從心的表現(xiàn)。胡希?。?］則認(rèn)為此促脈是寸口之浮脈，是其從條文中“表未解”考量作出的判斷?！睹}訣刊誤》［9］言：“促脈，尺微關(guān)細(xì)。寸口獨(dú)實(shí)而滑數(shù)。并居于上?！惫P者臨證中發(fā)現(xiàn)，太陽表證患者在熱勢較高時易出現(xiàn)數(shù)而時一止之促脈，但是熱退后促脈消失，期間完善心電圖發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱期間可出現(xiàn)頻發(fā)性早搏等情況，而熱退后則恢復(fù)為正常心電圖或偶發(fā)性早搏，此種情況尤其容易出現(xiàn)在伴有內(nèi)環(huán)境紊亂的患者中，這與條文中所言“下之”存在一定的聯(lián)系。故筆者認(rèn)為“促脈”就是脈數(shù)而時一止。我們不僅要學(xué)習(xí)《瀕湖脈學(xué)》中對脈學(xué)辨析異同的精神，更要靈活地應(yīng)用于臨床，不斷發(fā)展。

綜上，脈學(xué)源于經(jīng)典，經(jīng)典回歸臨床，只有不斷地將《瀕湖脈學(xué)》中的脈學(xué)論點(diǎn)與經(jīng)典記載、甚至后世諸家中的論點(diǎn)進(jìn)行參悟比對，在臨床中反復(fù)印證，去偽存真，才符合李時珍書寫《瀕湖脈學(xué)》的宗旨。該書既尊重經(jīng)典，也通過對比異同而發(fā)展脈學(xué)。同時，《瀕湖脈學(xué)》所記載的脈學(xué)知識也不是一成不變的，我們必須證之于臨床，使其不斷完善。

3 倡導(dǎo)以脈論述病機(jī)

脈學(xué)是中醫(yī)四診中的重要組成部分，學(xué)習(xí)脈學(xué)是為了學(xué)習(xí)其背后的醫(yī)理。在研讀過程中，筆者發(fā)現(xiàn)《瀕湖脈學(xué)》中脈象的主病詩闡述的醫(yī)理，有不少與目前中醫(yī)對脈象病機(jī)的認(rèn)識存在差異，甚至有相反的情況。筆者認(rèn)為李時珍并非標(biāo)新立異，而是從不同角度去論述脈象，往往看似相反的描述，實(shí)際是辨證的統(tǒng)一。其提及“滑脈為陽元?dú)馑?，痰生百病食生?zāi)”，《中醫(yī)診斷學(xué)》［10］認(rèn)為滑脈的脈形當(dāng)是往來流利，如盤走珠，應(yīng)指圓滑，主痰飲、實(shí)滯、實(shí)熱，此與《瀕湖脈學(xué)》中的“滑脈如珠替替然”“滑脈為陽”“痰生百病食生災(zāi)”相符無異。然而原文卻在滑脈上備注“陽中陰”，實(shí)在讓人疑惑，“陽”當(dāng)屬實(shí)證、熱證，而不應(yīng)對應(yīng)“元?dú)馑ァ钡奶撟C、寒證?！睹}理求真》［4］認(rèn)為滑脈是氣虛不能統(tǒng)攝陰火所致；《脈學(xué)輯要》［11］則認(rèn)為虛家反見滑脈是元?dú)馔庑怪颉５y(tǒng)觀諸論，亦有牽強(qiáng)之處。

《傷寒論·辨脈法》［2］曰：“趺陽脈浮而滑，浮為陽，滑為實(shí)，陽實(shí)相搏，其脈數(shù)疾，衛(wèi)氣失度。浮滑之脈變?yōu)閿?shù)疾，發(fā)熱汗出者，不治?！贝艘猱?dāng)分前后兩段理解，前半段是典型的陽明經(jīng)證脈象，主熱證、主實(shí)證。后半段所指的不治之證，筆者認(rèn)為當(dāng)為滑脈衛(wèi)氣失度、陰傷陽散之病機(jī)。衛(wèi)氣失度則衛(wèi)陽郁陷于里，故發(fā)熱，陰精泄于表，故汗出。陰精愈泄而郁熱愈熾，陽失陰制，熱復(fù)不為汗衰，陽失陰涵，陽必逐漸亡散，其脈浮滑而兼數(shù)疾，邪勝陰傷陽漸散，必漸轉(zhuǎn)散脈，此為不治之證。如《素問·評熱病論》［5］中“汗出而脈尚躁盛者死”之“陰陽交”病。同時因“衛(wèi)出下焦”［12］，衛(wèi)氣之散必導(dǎo)致元?dú)馔錾ⅲ艘唷睹}學(xué)輯要》指出的“滑脈是元?dú)馔庑怪颉敝撟C基礎(chǔ)，也應(yīng)是“滑脈為陽元?dú)馑ァ钡淖糇C。

臨證如慢性阻塞性肺病、肺部感染以及心力衰竭等危重癥脈象中均可能出現(xiàn)滑脈，其多見咳嗽咯痰、喘促、肢腫、肢體乏力等癥狀，乍看似乎有痰飲、水濕、宿食等實(shí)證依據(jù)，但當(dāng)使用祛痰化濕、消食導(dǎo)滯、通便瀉下等法時，獲效不多。究其原因，此痰飲、水濕、宿食為疾病之標(biāo)，其本在于先天之腎氣、元?dú)馀c后天的胃氣、中氣的虛憊，疾病過程中或有熱證出現(xiàn)，但多為上述病理產(chǎn)物化生之熱。病理產(chǎn)物不除，熱必不除，而中氣、元?dú)獠还?，病理產(chǎn)物源源不斷產(chǎn)生，難以斷根。故臨床上即使遇見滑脈病人，也不能單純地使用化解痰飲、水濕、宿食等病理產(chǎn)物的方法，必須兼顧中氣與元?dú)狻⒛I氣與脾胃之氣。這也是從臨床上反證滑脈并非是純“陽”之脈的佐證。

4 小結(jié)

綜上，滑脈既可以是生理脈象，也可以為病脈的一種，既有主實(shí)證、熱證的一面，也有主虛證、寒證的一面。李時珍在滑脈主病詩中所提及的“元?dú)馑ァ笔菫槠渑ⅰ瓣栔嘘帯狈?wù)的，意在告誡初學(xué)之人，面對滑脈時不要簡單認(rèn)為其為單純陽脈，而使用清解之法，還要辨別表里虛實(shí)寒熱，看清楚滑脈背后隱藏的核心病機(jī)，四診合參，才能一矢中的，診病方能準(zhǔn)確。

脈學(xué)源于經(jīng)典，經(jīng)典應(yīng)回歸臨床，只有不斷地將《瀕湖脈學(xué)》中的脈學(xué)論點(diǎn)與經(jīng)典記載、甚至后世諸家中的論點(diǎn)進(jìn)行參悟比對，在臨床中反復(fù)印證，去偽存真，探究背后病機(jī)，才符合李時珍書寫《瀕湖脈學(xué)》的宗旨，從而更好地在提高脈學(xué)造詣及臨床安全性的同時，發(fā)揮李時珍思辨與臨證的核心思想內(nèi)涵，解決更多的臨床困惑。