王國平，靳雙玲，衛(wèi)慶萍，張亞麗

(1.長治醫(yī)學(xué)院研究生院，山西 長治 046000；2.長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院 婦科，山西 長治 046000；3.長治市人民醫(yī)院 婦科，山西 長治 046000)

2018年3月，中國國家癌癥中心發(fā)布了最新數(shù)據(jù)，我國女性宮頸癌的發(fā)病率為15.30/10 萬人。研究證明人乳頭瘤病毒(HPV) 檢測聯(lián)合宮頸細(xì)胞學(xué)檢查可有效提高宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變，包含宮頸上皮內(nèi)瘤變2 級及以上病變(HSIL)的檢出率[1]，使宮頸癌和癌前病變得以早期發(fā)現(xiàn)并治療，從而降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率。未明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞(ASCUS) 屬于細(xì)胞學(xué)異常的范疇，并非癌前病變。根據(jù)2012年美國陰道鏡和國家病理協(xié)會管理指南建議，所有HPV 陽性(HPV 不分型) 或HPV16/18( 高危型HPV 檢測) 的ASCUS 患者均行陰道鏡活檢[2]。然而有研究表明不同型別的HPV 發(fā)展為高級別病變的累積發(fā)病風(fēng)險存在明顯差異[3]。可能對ASCUS 中特異型別HPV 患者行陰道鏡檢查比針對所有ASCUS 患者更具有臨床意義。本文通過研究行HPV 基因型檢測及陰道鏡活檢的ASCUS 患者，在感染不同型別HPV 的ASCUS 患者發(fā)展為HSIL 的風(fēng)險基礎(chǔ)上評價特異型別HPV 分流ASCUS 的臨床價值，探索更有效的分流方法。

1 方 法

1.1 研究對象

2018年1月至2019年11月于長治市人民醫(yī)院婦科門診行宮頸癌篩查共3 972 名，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選研究對象400 名。根據(jù)HPV 基因型將研究對象分為五組，分別為HPV 陰性組、低危型HPV 組、HPV 16/18 組、HPV 16/18 混合組(包含HPV 16 或18 及其他任意型別)、HPV 33/52/58 混合組(包含HPV 33 或52 或58 及其他任意低危型別)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡21 ～65 歲；患者細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為ASCUS；患者HPV 型別明確；患者陰道鏡檢查信息完整；患者無宮頸局部藥物治療史；患者無宮頸錐切術(shù)、子宮切除術(shù)、宮頸癌根治術(shù)等手術(shù)史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦、接種HPV 疫苗者、HPV 基因型檢測或陰道鏡檢查結(jié)果缺失、有宮頸病變治療史。

1.2 信息收集

通過婦科門診問診、電話或微信等方式采集患者的基本信息( 包括年齡、生育史、教育程度、居住地等)及病史資料，患者均知情同意。

1.3 婦科檢查

每名入組女性均行婦科檢查，采用特質(zhì)宮頸刷分別在宮頸鱗柱狀上皮交界區(qū)及宮頸管內(nèi)以順時針旋轉(zhuǎn)3 ～5圈，采樣刷的刷頭分別放入宮頸液基細(xì)胞學(xué)保存液及宮頸管細(xì)胞保存液中，用于宮頸細(xì)胞學(xué)檢查及HPV 基因型檢測。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢測

1.4.1 細(xì)胞學(xué)檢查

先采用全自動宮頸液基細(xì)胞學(xué)制片儀將獲取的細(xì)胞涂成均勻的薄層標(biāo)本，再使用薄層液基細(xì)胞掃描儀進(jìn)行細(xì)胞檢測。細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果的分類采用2001年國際癌癥協(xié)會推薦的新TBS 分類標(biāo)準(zhǔn)。

ASCUS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)胞核增大，是中層細(xì)胞核的2.5 ～3.0 倍，細(xì)胞核的大小和形狀有輕度變化，細(xì)胞核的染色質(zhì)為輕至中度增加，但染色質(zhì)依然均勻分布，細(xì)胞質(zhì)輕度透亮，外周的空暈邊界不清晰。

1.4.2 HPV 檢測

基于PCR- 反向點(diǎn)雜交法行HPV 基因型檢測，該方法的HPV 基因型檢測結(jié)果包括：6 種低危型HPV，分別為6、11、42、43、81、83；14 種高危型HPV，分別為16、18、31、33、35、45、51、52、53、56、58、59、66、68。

1.4.3 陰道鏡檢查

陰道鏡檢查由專業(yè)的陰道鏡醫(yī)師進(jìn)行，窺陰器暴露宮頸，清除宮頸表面分泌物。于其表面涂擦5%冰醋酸，在陰道鏡下放大40 倍觀察宮頸醋白上皮的范圍；再涂復(fù)方碘液，觀察宮頸碘不著色的范圍，鉗取宮頸碘不著色。在陰道鏡下放大40 倍觀察宮頸醋白上皮的范圍；再涂復(fù)方碘液，觀察宮頸碘不著色的范圍，鉗取宮頸碘不著色組織后用10% 甲醛溶液固定后送病理檢查。當(dāng)肉眼觀察宮頸無明顯異常時，則分別從宮頸的3、6、9、12 點(diǎn)和宮頸管內(nèi)采樣并送病理檢查。

陰道鏡檢查滿意：原始鱗狀上皮、柱狀上皮和正常轉(zhuǎn)化區(qū)的顯示良好，即I 型轉(zhuǎn)化區(qū)及II 型轉(zhuǎn)化區(qū)。陰道鏡活檢病理結(jié)果：宮頸標(biāo)本的病理診斷由專業(yè)病理科醫(yī)生完成后，其結(jié)果受上級醫(yī)師復(fù)審。宮頸標(biāo)本病檢結(jié)果按照 LAST 分級分為低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL) 和高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)。

1.5 數(shù)據(jù)處理

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以n(%) 表示，以是否為HSIL 及以上病變和是否包含在特定組別確定真假陽性。分別計算HPV 陰性組、低危型HPV組、HPV 16/18組、HPV 16/18 混合組、HPV 33/52/58 混合組對HSIL 及以上病變的檢出率和除HPV 陰性組以外的四組分流ASCUS 的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測率、陰性預(yù)測率。

2 結(jié) 果

2.1 400 名ASCUS 者不同病理結(jié)果的HPV 感染情況

400 名ASCUS 者中，陰道鏡結(jié)果為LSIL 及以下病變和HSIL 及以上病變的患者例數(shù)分別為295 例、105 例。其中LSIL 及以下病變的五組患者例數(shù)分別為12 例、12例、65 例、35 例、171 例。其中HSIL 及以上病變的五組患者例數(shù)分別為0 例、4 例、44 例、26 例、31 例。如表1 所示。

表1 400 名ASCUS 者不同病理結(jié)果的HPV 感染情況[n(%)]

2.2 HPV 基因型檢測分流ASCUS 的臨床結(jié)果

以HSIL 及以上病變作為疾病終點(diǎn)指標(biāo)時，因HPV陰性組發(fā)展為HSIL 及以上病變的風(fēng)險極低，因此該部分不對該組做分析對比。

低危型HPV組分流ASCUS患者的敏感性、特異性、陽性預(yù)測率、陰性預(yù)測率分別為 3.8 1%(4/1 0 5)9 5%C I(0.0 8 ～ 7.5 3)、9 5.9 3%(2 8 3/2 9 5)9 5%C I(9 3.6 6 ～ 9 8.2 0)、25.0%(4/16)95%CI(1.17 ～ 48.83)、73.7%(283/384)95%CI(69.27 ～78.12)。HPV 16/18 組分流ASCUS 患者的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測率及陰性預(yù)測率分別為41.90%(44/105)95%CI(32.31 ～5 1.50)、77.97(230/295)95%CI(73.21 ～ 82.72)、40.37(44/109)95%CI(31.01 ～49.73)、79.04(230/291)95%CI(74.33 ～83.74)。HPV 16/18 混合組分流ASCUS 患者的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測率及陰性預(yù)測率分別為24.76(26/105)95%CI(16.37 ～33.16)、8 8.1 4(2 6 0/2 9 5)9 5%C I(8 4.4 2 ～ 9 1.8 5)、42.63(26/61)95%CI(29.85 ～55.39)、77.95(260/33 9)95%CI(72.17 ～81.22)。HPV 33/52/58混合組分流ASCUS 患者的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測率及陰性預(yù)測率分別為29.52(31/105)95%CI(20.65 ～38.39)、4 2.0 3(1 2 4/2 9 5)9 5%C I(3 6.3 7 ～ 4 7.7 0)、15.35(31/202)95%CI(10.33 ～20.36)、76.70(124/198)95%CI(55.83 ～69.42)。該部分95% 置信區(qū)間較大，考慮樣本容量固定且較其他研究偏低，但部分仍具有參考價值。見表2。

表2 HPV 基因型檢測分流ASCUS 的臨床結(jié)果

3 討 論

我國作為人口大國，國家統(tǒng)計局2014年的資料顯示，我國35 ～64 歲女性約占2.78 億，是我國需要常規(guī)接受子宮頸癌篩查的目標(biāo)人群。在人群篩查中ASCUS 約為5%～10%[4]。在異常細(xì)胞涂片中，ASCUS 占50%以上。ASCUS 女性中高危型HPV 感染率為31% ～60%[5]。本文人群篩查中ASCUS 約為10%，ASCUS 女性中HSIL 及以上病變的高危型HPV 感染率為26.25%(105/400)。

有研究表明ASCUS/LSIL 分流試驗(yàn)中最常見的高危型HPV 的型別依次為HPV 16(16.8%)、HPV 52(9.4%)、HPV 51(8.1%)、HPV 31(7.1%)、HPV 18(6.6%)[6]。我國的資料顯示，來自中國9 個地區(qū)的718 例子宮頸腺癌患者中，只有75%(33% ～100%)HPV 陽性[7]。有研究發(fā)現(xiàn)在中國農(nóng)村流行的型別88% 為HPV 16、33、51、52、58，尤其是宮頸病理結(jié)果為HSIL 的ASCUS 者，HPV 16、18、33、51、52、58 的感染率相對較高[8]。HPV 檢測及高危型HPV 檢測與宮頸細(xì)胞學(xué)檢查各有其優(yōu)勢與不足。一項涉及多個國家的大樣本量研究分析[9]顯示共14 萬例婦女(20 ～70 歲)接受了子宮頸癌篩查，結(jié)果顯示，HPV 檢測(HC-Ⅱ技術(shù))、液基細(xì)胞學(xué)檢查檢出HSIL 的敏感度分別為89.9%、72.9%，特異度分別為89.9%、90.3%。提示HPV 檢測很少漏診HSIL 病例，但會導(dǎo)致過度轉(zhuǎn)診，雖然如此，HPV 檢測為陰性的結(jié)果要比細(xì)胞學(xué)檢查為陰性的結(jié)果更可信，因?yàn)榧?xì)胞學(xué)檢查可以呈假陰性，漏診病變的可能性更大。特異度分析，細(xì)胞學(xué)檢查有其優(yōu)勢。ArbynM 薈萃分析結(jié)果顯示ASUCS患者行HPV 檢測聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢查HSIL 的檢出率(91%)比單純重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查的檢出率(72%) 要高[1]。英國的一項研究報道[10]，在2013年5月至2014年12月間，基層醫(yī)療單位共對578 547 例婦女進(jìn)行了子宮頸癌篩查并隨訪3年，其中183 970 例(32%)行高危型HPV 檢測，結(jié)果顯示，高危型HPV 檢測檢出CIN Ⅲ、子宮頸癌的敏感度較細(xì)胞學(xué)檢查分別提高約40% 及30%。隨訪3年后發(fā)現(xiàn)高危型HPV 篩查婦女高級別子宮頸病變的發(fā)生率較液基細(xì)胞學(xué)篩查者顯著下降，提示高危型HPV 檢測作為人群子宮頸癌篩查的初篩方法是可行的。同時可以看出，雖然細(xì)胞學(xué)作為最早采用的宮頸癌篩查技術(shù)可有效地發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌，但其在ASCUS 人群中檢出HSIL 的靈敏度較高，但特異度卻相對較低。HPV 檢測及高危型HPV檢測分別用于分流ASCUS 患者的臨床結(jié)果。有研究顯示細(xì)胞學(xué)ASCUS 中最終被診斷為HSIL ＜10%，被診斷為浸潤癌僅為0.1%～0.2%[11]。在Karaca[12]的研究中，ASCUS/HPV16、18 陽性的患者病理結(jié)果為：HSIL 占20.4%，宮頸癌占0.9%；ASCUS/ 非HPV16/18 陽性的患者病理結(jié)果為：HSIL 占3.0%。研究認(rèn)為HPV 基因型檢測用于宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASCUS 患者的補(bǔ)充檢查具有很大優(yōu)勢，盡管有研究表明HPV 16/18 陽性的患者病理結(jié)果為HSIL 的檢出率在不同種群有所差異。

HSIL 及以上病變在ASCUS/ 非HPV 16/18 陽性的患者中的發(fā)生率可能極小。本文中HPV 16/18 組的ASCUS患者HSIL 及以上病變的檢出率為11%(44/400)，檢出率最高，可能受地區(qū)的影響。以上可以看出HPV 16/18的ASCUS 陽性患者患有HSIL 及以上病變的風(fēng)險高于HPV 16/18 混合組的ASCUS 陽性患者。

此外，我國有研究認(rèn)為高危型HPV 作為ASCUS 人群分流措施的效果優(yōu)于HPV 16/18，可以通過增加特異性的高危型HPV 型別來提高HPV 16/18 的分流效果[13]，該研究中高危型HPV 分流ASCUS 人群的靈敏度、特異度、PPV、NPV 分別為84.38%(68.25% ～93.14%)、68.70%(63.74% ～73.26%)、19.29%(13.61% ～26.61%)、98.02%(95.46% ～99.15%)；HPV 16/18分流的靈敏度為59.38%(42.26% ～74.48%)， 特異度為91.14%(87.75% ～93.65%)，PPV 和NPV 分別為59.38%(25.32%～50.98%)和91.14%(93.61%～97.77%)。在本文中，HPV 16、18 組檢測篩查HSIL 的靈敏度為41.90%，特異度僅為77.97%，與大多數(shù)研究結(jié)果相符。

近期有對感染不同高危型HPV 的ASCUS 的患者的臨床病理結(jié)果進(jìn)一步分析的報道，如Karaca[12]認(rèn)為HPV 16、18 用于估測ASCUS患者發(fā)展為HSIL 比HPV 16、18、52 有較高特異性，但同時也存在較低靈敏性，這種下情況下更容易發(fā)生漏診。同時Karaca 發(fā)現(xiàn)HPV 16、18、52 組、HPV 16、18、52、58 組及HPV 16、18、52、58、33組用于篩查ASCUS發(fā)展為HSIL 及以上病變的靈敏度及特異度均高于非HPV 16、18 陽性組，因此認(rèn)為包含HPV 16、18 陽性感染可作為分流ACCUS 患者的進(jìn)一步確診。

HPV 基因型檢測分流ASCUS 的臨床價值取決于不同HPV 型別中HSIL 及以上病變檢出率的高低( 即不同HPV 型別導(dǎo)致HSIL 及以上病變風(fēng)險的高低) 和不同HPV 型別診斷HSIL 及以上病變的靈敏度的大小( 即不同HPV 型別診斷HSIL 及以上病變的能力的強(qiáng)弱)。低危型HPV 6 組較其他組HSIL 及以上病變的檢出率最低，且該組預(yù)測ASCUS 女性HSIL 及以上病變的敏感性最低，說明低危型HPV 6 組導(dǎo)致HSIL 及以上病變風(fēng)險最低，診斷HSIL 及以上病變能力最弱。HPV 16/18 組較其他組HSIL 及以上病變的檢出率最高，且該組預(yù)測ASCUS女性HSIL 及以上病變的敏感性、陽性預(yù)測率相對較高，說明HPV 16/18 組較其他組導(dǎo)致HSIL 及以上病變風(fēng)險最高，診斷HSIL 及以上病變的能力較強(qiáng)，診斷HSIL 及以上病變的可能性較大。因此本研究認(rèn)為低危型HPV 組可不轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查；HPV 16/18 組分流ASCUS 者的臨床價值大于HPV 16/18 混合組和HPV 33/52/58 混合組。

4 小 結(jié)

宮頸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果不是疾病的診斷依據(jù)，不能根據(jù)細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行臨床處理。ASCUS 診斷重復(fù)性差，易發(fā)生診斷不足或過度診斷，是臨床的難題。臨床上有組織地進(jìn)行宮頸癌篩查，及時發(fā)現(xiàn)并分流ASCUS 患者，可有效降低陰道鏡檢查的轉(zhuǎn)診率，然而美國陰道鏡檢查與子宮頸病理學(xué)會(ASCCP) 指南建議對所有HPV陽性(HPV 不分型)/HPV 16/18( 高危型HPV 檢測) 的ASCUS 患者行陰道鏡檢查。本文對已知HPV 型別的400名ASCUS 的患者行進(jìn)一步的分析，以期能更好的分流ASCUS 患者。根據(jù)HPV 基因型檢測的結(jié)果可以看出不同型別HPV 進(jìn)展為癌前病變甚至宮頸癌的風(fēng)險不同，特異型別的HPV 陽性的ASCUS 患者可選擇更合理的宮頸癌篩查方法。

本研究不足之處：首先，沒有將所有型別的HPV 納入研究；其次，研究僅限于長治地區(qū)，可能在其他國家或地區(qū)會得出不同的結(jié)論；最后，本研究隨訪12 個月的病例數(shù)失訪較多，無法得出有力的隨訪結(jié)果。