龐永通 馮華飛 張伯華

【摘要】?目的?對比研究單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)與三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療周圍型肺癌的臨床療效。方法?選擇2017年1月～2020年1月周圍型肺癌手術(shù)病例155例患者作為研究對象，根據(jù)患者自選手術(shù)方式分為D組77例和S組78例。D組手術(shù)方式為單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)，S組手術(shù)方式為三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)，比較兩組患者圍手術(shù)期各項臨床數(shù)據(jù)以及術(shù)后疼痛評分和術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果?D組手術(shù)時間長于S組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;D組其余圍手術(shù)期數(shù)據(jù)與S組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;D組術(shù)后一天疼痛及術(shù)后一個月疼痛均明顯低于S組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）;D組總并發(fā)癥發(fā)生率3.90%與S組12.82%比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論?單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)在治療周圍型肺癌的療效與“三孔法”幾乎相同，且在疼痛方面存在明顯優(yōu)勢，是一種更加微創(chuàng)，更有前途的VATS肺葉切除術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】?周圍型肺癌;胸腔鏡肺葉切除術(shù);單孔;三孔;淋巴結(jié)清掃

中圖分類號：R734.2?文獻標志碼：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.01.011

【Abstract】?Objective?To compare the clinical efficacy of uniport video-assisted thoracoscopic lobectomy and threeport video-assisted thoracoscopic lobectomy in the treatment of peripheral lung cancer.Methods?155 peripheral lung cancer patients treated from January 2017 to January 2020 were selected as research objects， and all of them were divided into group D （77 cases） and group S （78 cases） according to different surgical modes. The Group D were treated with uniport video-assisted thoracoscopic lobectomy， and the group S were treated with threeport video-assisted thoracoscopic lobectomy. And then， perioperative clinical data and postoperative pain scores and postoperative complications were compared between the two groups.Results?Operation time in the group D was longer than that in the group S， with statistically significant difference （P < 0.05）; other perioperative data between the group D and the group S showed no statistically significant difference （P > 0.05）; after one day and one month of surgery， pain degrees in the group D were lower than those of the group S， with statistically significant difference （P < 0.001）; the overall complication rate in the group D and the group S was 3.90% and 12.82%， respectively， with statistically significant difference （P < 0.05）.Conclusion?The curative effect of uniport video-assisted thoracoscopic lobectomy in the treatment of peripheral lung cancer is almost the same as that of threeport video-assisted thoracoscopic lobectomy， and it has obvious advantages in decreasing pain degree， and it is a more minimally invasive and more promising VATS lobectomy.

【Key words】?peripheral lung cancer; video-assisted thoracoscopic lobectomy; uniport; threeport; lymph node dissection

近年來，吸煙及環(huán)境污染等危險因素致我國肺癌發(fā)病率和病死率持續(xù)上升，發(fā)展中國家尤為明顯[1]。胸腔鏡下手術(shù)切除作為本病最有效的治療方式，已有100多年的歷史。隨著胸腔鏡外科（videoassisted thoracoscopic surgery，VATS）的發(fā)展，該技術(shù)已逐步取代傳統(tǒng)開胸手術(shù)用于肺癌治療中。但該手術(shù)方式也存在術(shù)野狹小的局限性，因此選擇手術(shù)切口至關(guān)重要。經(jīng)多年的技術(shù)完善和優(yōu)化，三孔法胸腔鏡下手術(shù)方式已發(fā)展得較為成熟。但完全單孔技術(shù)也得到越來越多臨床專業(yè)認可[2～3]。本院開展胸腔鏡肺葉切除手術(shù)以來，對周圍型肺癌手術(shù)一直采用單孔或三孔技術(shù)治療。本研究對比觀察上述兩種技術(shù)治療周圍型肺癌的療效，旨在為今后臨床工作提供參考。

1?資料與方法

1.1?一般資料

選擇2017年1月～2020年1月周圍型肺癌手術(shù)病例155例患者作為研究對象，根據(jù)患者自選手術(shù)方式分為D組77例和S組78例。D組男性63例、女性14例，年齡30～75歲，平均（52.39±11.74）歲，術(shù)后病理類型：鱗癌32例、腺癌45例，原發(fā)遠處轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)腫瘤（tumor?node metastasis，TNM）分期：Ⅰa期21例、Ⅰb期20例、Ⅱa期36例;S組男性60例、女性18例，年齡30～75歲，平均（52.47±11.29）歲，術(shù)后病理類型：鱗癌35例、腺癌43例，TNM分期：Ⅰa期22例、Ⅰb期20例、Ⅱa期36例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2?納入標準[4]

①初診臨床癥狀、影像學(xué)、生化指標診斷為肺癌患者，術(shù)后病理診斷證實為周圍型肺癌。年齡在30～75歲，性別不限，且TNM分期為Ⅰa期、Ⅰb期、Ⅱa期者，可以完成胸腔鏡手術(shù);②術(shù)前未行化療或放療，無嚴重感染、免疫系統(tǒng)疾病者;③未行系統(tǒng)淋巴結(jié)清除者。

1.3?治療方法

D組采用單孔肺葉切除術(shù)：在腋前線與中線之間第五肋間處行3～4 cm切口。置入6 cm保護套后，放置胸腔鏡對腔內(nèi)進行探查，對腫塊進行局部楔形切除后行病理診斷。若病灶靠近肺門不易局部切除者，可直接行肺葉切除術(shù)，待病理結(jié)果出來后決定是否進行淋巴結(jié)清掃術(shù)。解剖分離時采用電凝鉤打開縱隔胸膜及葉間裂，依次解剖下肺韌帶、下肺靜脈、隆突下區(qū)、奇靜脈/主動脈下區(qū)、肺門前區(qū)。解剖分離時需進行左右側(cè)淋巴結(jié)清掃，并對膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)以及氣管膜部進行保護。剩余肺組織縫合后需在胸腔鏡監(jiān)視下進行鼓肺操作，確保復(fù)張完整。術(shù)畢在肋間肌切口下方肌肉做隧道后放置胸腔引流管，外接水封瓶。

S組采用三孔肺葉切除術(shù)：腋中線第7肋間、腋前線第5肋間及腋后線第8肋間分別做觀察孔、主操作孔和副操作孔，每切口長度為1.5 cm。肺葉切除和淋巴結(jié)清掃與單孔基本相同。

1.4?觀察指標

①觀察兩組患者圍手術(shù)期各項數(shù)據(jù)，如手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中失血量，以及圍手術(shù)期并發(fā)癥。②視覺模擬定級（VAS）評分[5]：該量表是測量疼痛最常用表之一，采用0～10 cm長度標尺擬定疼痛評分，分值越大，證明疼痛越強烈。

1.5?統(tǒng)計學(xué)方法

將本次研究所得數(shù)據(jù)均錄入Excel表中，導(dǎo)入SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)、百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗;檢驗水準：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2?結(jié)?果

2.1?兩組患者圍手術(shù)期各項數(shù)據(jù)比較

D組手術(shù)時間長于S組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;D組胸管引流量、術(shù)后住院天數(shù)、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、帶管天數(shù)、術(shù)中失血量、住院費用與S組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2?兩組患者術(shù)后VAS疼痛評分比較

D組術(shù)后一天疼痛及術(shù)后一個月疼痛均明顯低于S組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。見表2。

2.3?兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

D組總并發(fā)癥發(fā)生率3.90%與S組12.82%比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3?討?論

隨著電視胸腔鏡在外科手術(shù)的廣泛應(yīng)用，常規(guī)開胸手術(shù)因創(chuàng)傷大、風(fēng)險高、并發(fā)癥多、術(shù)后疼痛明顯等缺點逐漸退出臨床治療。VATS正好可彌補常規(guī)開胸手術(shù)缺點，使得臨床研究者看到微創(chuàng)外科的優(yōu)勢和前景[6]。隨著VATS技術(shù)不斷發(fā)展，臨床運用范圍和手術(shù)適應(yīng)證不斷擴大，開展手術(shù)難度也不斷增加，現(xiàn)已成為胸外科手術(shù)的主要手段，并得到眾多胸外科專業(yè)學(xué)者的認可和患者對療效的肯定。2014年肺癌指南中明確指出[7]，如患者未有明顯手術(shù)方面或解剖學(xué)方面的禁忌證，可強烈推薦對患者實施胸腔鏡或其他微創(chuàng)肺切除術(shù)。但目前，臨床醫(yī)學(xué)界對VATS肺葉切除術(shù)的認知尚無統(tǒng)一手術(shù)標準和認知，需通過臨床經(jīng)驗進行積累和總結(jié)。近年來，微創(chuàng)技術(shù)飛速發(fā)展以及外科手術(shù)經(jīng)驗積累和醫(yī)療機械改善，胸外科醫(yī)生對如何減少手術(shù)創(chuàng)面、更加微創(chuàng)、更大程度減輕患者疼痛、更加快速縮短康復(fù)時間等不斷探索和追求，因此，VATS肺葉切除術(shù)式由最初五孔法到現(xiàn)在最成熟的三孔法不斷發(fā)展和優(yōu)化，現(xiàn)如今已出現(xiàn)最新的單孔法[8～9]。

本院在治療周圍型肺癌術(shù)式中除應(yīng)用常規(guī)開胸肺葉切除手術(shù)、三孔法基礎(chǔ)上，總結(jié)國內(nèi)外經(jīng)驗[10～12]，逐步開展 “單孔法”。為進一步比較單孔與三孔法的療效，探討其在周圍型肺癌治療中的療效，本研究對上述兩種技術(shù)患者的病例資料進行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果顯示，D組術(shù)后一天及術(shù)后一個月疼痛均明顯低于S組;且D組總并發(fā)癥發(fā)生率3.90%低于S組12.82%，這表明單孔法術(shù)式可有效減輕患者術(shù)后疼痛感，且可有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。針對患者對術(shù)后疼痛評分的統(tǒng)計分析，單孔法評分明顯較低，分析可能為單孔法選用6 cm切口保護套，增大撐開肋間程度，且保護套邊緣與切口存在一定距離，增加胸腔鏡活動度，避免肋間神經(jīng)受壓，從而減輕術(shù)后疼痛感[13]。任占良等[14]研究結(jié)果顯示，三孔法中副操作孔位于聽診三角區(qū)，該區(qū)域肌肉層次多、血管豐富，當(dāng)副操作孔Trocar對胸壁切口肋間神經(jīng)反復(fù)擠壓和刺激會增加術(shù)后疼痛感。

此外，D組胸管引流量、術(shù)后住院天數(shù)、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、帶管天數(shù)、術(shù)中失血量、住院費用與S組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而D組手術(shù)時間較S組長，這表明單孔術(shù)式會增加手術(shù)時間，分析原因可能為術(shù)中器械均由一孔進入胸腔，導(dǎo)致手術(shù)時間增加。此外術(shù)野暴露也存在困難，增加了手術(shù)難度[15]。

綜上所述，單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療周圍型肺癌的臨床療效與常規(guī)三孔治療療效幾乎相同，且在術(shù)后疼痛方面存在優(yōu)勢，但該術(shù)式在手術(shù)時間方面較長，需提高術(shù)者熟練度來縮短手術(shù)時間。

參?考?文?獻

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（收稿日期：2020-04-01?修回日期：2020-11-04）

（編輯：王琳葵?梁明佩）