安旭方，周建成，丁上書(shū)，程永毅，張柱德，李善彥，屈衛(wèi)星

(1.西寧市第二人民醫(yī)院泌尿外科,青海西寧 810003；2.陜西省人民醫(yī)院泌尿外科病院,陜西西安 710068)

根治性膀胱全切及腸代膀胱術(shù)為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的主要術(shù)式，腸代膀胱術(shù)后輸尿管與腸管吻合口的狹窄為此類手術(shù)最為常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為1%～13%。引起輸尿管腸吻合口狹窄的主要原因包括：輸尿管血供不良、輸尿管腸管吻合對(duì)位不良、吻合縫線的間距過(guò)大或過(guò)密、縫線打結(jié)過(guò)緊、吻合口張力過(guò)高、吻合口直徑小、吻合口瘺和感染等。輸尿管腸吻合口狹窄的治療方式包括球囊擴(kuò)張、冷刀或激光切開(kāi)、狹窄段切除再植等手術(shù)方式，且各有優(yōu)缺點(diǎn)，成功率不一。收集西寧市第二人民醫(yī)院和陜西省人民醫(yī)院泌尿外科2013年4月—2019年10月期間進(jìn)行的13例根治性膀胱切除、回腸代膀胱術(shù)后輸尿管回腸吻合口狹窄患者的臨床資料，經(jīng)內(nèi)窺鏡會(huì)師下配合輸尿管擴(kuò)張球囊導(dǎo)管處理狹窄部位，治療效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性研究的13例患者均行腹腔鏡下根治性膀胱全切術(shù)+開(kāi)放回腸代膀胱術(shù)(Bricker術(shù)式)，術(shù)中雙側(cè)輸尿管不行腹膜外化處理，左側(cè)輸尿管不經(jīng)結(jié)腸系膜戳孔穿出；雙側(cè)輸尿管均行乳頭構(gòu)建，但不行抗反流構(gòu)建。13例患者資料見(jiàn)表1，患者平均年齡63.6歲，手術(shù)至診斷狹窄時(shí)間平均13.7個(gè)月，狹窄長(zhǎng)度平均1.3 cm。2例患者合并腎功能不全，1例因患側(cè)腰痛伴發(fā)熱就診，其余為定期隨訪復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)；腎盂分離1.8～4.7 cm，平均2.9 cm。術(shù)前均常規(guī)行B超、尿常規(guī)及尿培養(yǎng)檢查，感染患者術(shù)前均予抗炎治療，術(shù)前均行計(jì)算機(jī)斷層掃描泌尿系成像(computed tomography of urography，CTU)或磁共振泌尿系成像(magnetic resonance imaging of urography，MRU)檢查，以了解狹窄部位并排除腫瘤復(fù)發(fā)所致梗阻及吻合口閉鎖。1例腰痛合并發(fā)熱患者先行腎造瘺，2周后行手術(shù)治療。

表1 13例患者術(shù)前資料

1.2 治療方法12例患者(包括2例雙側(cè)患者)一期完成手術(shù)，另1例為二期手術(shù)。全身麻醉成功后患者側(cè)臥位，一期手術(shù)患者由第1組手術(shù)人員經(jīng)B超定位下選擇合適腎盞穿刺成功后置入F16經(jīng)皮腎鏡外鞘，二期手術(shù)患者直接從原通道置入經(jīng)皮腎鏡外鞘，所有患者均沿鏡鞘置入輸尿管纖維軟鏡，沿輸尿管壁向下順行進(jìn)鏡至狹窄處，從軟鏡操作通道置入導(dǎo)絲1(斑馬或泥鰍)通過(guò)狹窄段；第二組手術(shù)人員使用輸尿管硬鏡從新的回腸膀胱口進(jìn)入，在導(dǎo)絲1的指引下從吻合口處置入導(dǎo)絲2，撤除導(dǎo)絲1及軟鏡、硬鏡，留置導(dǎo)絲2，從其旁再次置入輸尿管硬鏡，在其監(jiān)視下沿導(dǎo)絲2置入輸尿管擴(kuò)張球囊導(dǎo)管至狹窄部位，擴(kuò)張壓力為20 atm(1 atm=101.325 kPa)，維持3 min，5 min后重復(fù)擴(kuò)張1次，后置入2根F6單J管，上端至腎盂，下端引出新的回腸膀胱，腎造瘺處留置F14橡皮引流管，2周后拔除。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腹部X線檢查支架管有無(wú)移位，單J管留置3月拔除，拔除單J管后2周復(fù)查靜脈腎盂造影或CTU,后每6個(gè)月復(fù)查CTU。

2 結(jié) 果

手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間42～123 min，平均63.2 min，術(shù)中術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生，腹部X線查支架管位置良好，無(wú)漏尿及尿源性膿毒癥發(fā)生。術(shù)后住院時(shí)間4～7 d，平均5.3 d。隨訪11～60個(gè)月，平均32個(gè)月，拔除單J管后2周復(fù)查靜脈腎盂造影,7例患者腎積水基本消退；3例術(shù)后復(fù)查輕度腎積水患者經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間隨訪，積水無(wú)進(jìn)行性加重，1例患者腎積水逐漸加重，于術(shù)后3個(gè)月行Allium覆膜支架植入，恢復(fù)良好，目前仍在隨訪中。雙側(cè)腎積水患者1例單側(cè)輕度腎積水，另1側(cè)正常；另1例患者1側(cè)基本正常，另1側(cè)狹窄段較長(zhǎng)，患者拔管后腎區(qū)脹痛進(jìn)行性加重，查B超腎積水明顯，復(fù)查CTU明確狹窄復(fù)發(fā)，遂行開(kāi)放輸尿管新的回腸再吻合術(shù)。2例合并腎功能不全患者術(shù)后腎功均恢復(fù)正常。

3 討 論

根治性膀胱切除術(shù)屬于高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)28%～64%[1]，圍手術(shù)期死亡率為2.5%～2.7%[2]。尿流改道術(shù)尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，目前越來(lái)越多的中心采用腹腔鏡或機(jī)器人輔助根治性膀胱切除+體腔內(nèi)尿流改道術(shù)[3]，文獻(xiàn)報(bào)道與體腔外尿流改道術(shù)相比，體腔內(nèi)尿流改道術(shù)在手術(shù)時(shí)間、切緣陽(yáng)性率、生存率等指標(biāo)上無(wú)明顯差異，且失血量較少、腸道恢復(fù)快[4-6]。目前國(guó)內(nèi)開(kāi)展體腔內(nèi)尿流改道術(shù)的經(jīng)驗(yàn)尚不多，術(shù)式選擇原則與開(kāi)放手術(shù)基本相同。原位新膀胱術(shù)(例如Studer術(shù))不需要腹壁造口，是尿流改道術(shù)的主要手術(shù)方式，但對(duì)術(shù)者的技術(shù)水平及對(duì)患者選擇有較高要求。回腸代膀胱術(shù)是一種經(jīng)典、簡(jiǎn)單、安全有效的不可控尿流改道術(shù)式，是不可控尿流改道術(shù)式首選的也最常用的尿流改道術(shù)式。

無(wú)論選用何種尿流改道術(shù)，輸尿管腸吻合口狹窄都有一定的發(fā)生率，其發(fā)生與吻合方式、吻合操作者的熟練程度以及輸尿管遠(yuǎn)端血供有關(guān)。其次，局部炎癥感染、漏尿等并發(fā)癥也是狹窄的重要原因。根治性膀胱全切術(shù)因?yàn)榱馨徒Y(jié)的清掃以及吻合口無(wú)張力緣故，雙側(cè)輸尿管下端游離較長(zhǎng)，尤其是Bricker術(shù)中左側(cè)輸尿管要穿過(guò)腹膜后到達(dá)右側(cè)，所需游離長(zhǎng)度稍長(zhǎng)，導(dǎo)致其末端血供相對(duì)較差，吻合口狹窄發(fā)生率高于右側(cè)，回腸通道術(shù)早期并發(fā)癥可達(dá)48%，包括泌尿系感染、腎盂腎炎、輸尿管回腸吻合口瘺或狹窄[7]，遠(yuǎn)期并發(fā)癥是造口相關(guān)并發(fā)癥(24%)及上尿路功能和形態(tài)學(xué)上的改變(30%)[8-10]，即使這樣，回腸代膀胱術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥要少于可控貯尿囊和原位膀胱術(shù)。有報(bào)道顯示改良回腸代膀胱術(shù)可減少輸尿管回腸吻合口狹窄及造口相關(guān)并發(fā)癥[11]，近2年我中心改良回腸代膀胱術(shù)吻合法，均采用游離的輸尿管不穿行腸系膜,直接與回腸對(duì)接吻合，不行腹膜化，幾乎沒(méi)有輸尿管膀胱吻合口狹窄發(fā)生，后續(xù)我們會(huì)有相關(guān)研究的報(bào)道。

輸尿管腸吻合口狹窄的治療方式包括球囊擴(kuò)張、冷刀或激光切開(kāi)、狹窄段切除再植等。輸尿管腸吻合口狹窄最可靠的手術(shù)方式仍是輸尿管膀胱整形手術(shù)，無(wú)論選擇開(kāi)放或者腔鏡手術(shù)。但因根治性膀胱全切+回腸代膀胱術(shù)造成的解剖改變及術(shù)后粘連，手術(shù)處理難度相對(duì)較大；經(jīng)逆行膀胱硬(軟)鏡或輸尿管鏡下也可以達(dá)到治療目的[12]，但由于腸壁褶皺的影響，吻合口很難短時(shí)間找到，有時(shí)找到后也難以順利置入導(dǎo)絲，也就不能進(jìn)一步操作。經(jīng)皮腎造瘺后輸尿管軟鏡能夠到達(dá)下端狹窄部位，可以置入導(dǎo)絲到達(dá)回腸，但操作距離太長(zhǎng)，易造成副損傷。處理狹窄的方法中，單純支架擴(kuò)張較為簡(jiǎn)便，但復(fù)發(fā)率高；冷刀切開(kāi)往往因?yàn)楠M窄段瘢痕過(guò)于嚴(yán)重難以切到需要的深度；鈥激光、電刀切開(kāi)也常被用于切開(kāi)狹窄段，但近年來(lái)研究證實(shí)鈥激光、電刀會(huì)造成熱損傷，進(jìn)一步加重狹窄程度，也可能會(huì)對(duì)鄰近腸管造成損傷引起相應(yīng)并發(fā)癥[13]。

近年來(lái)，輸尿管擴(kuò)張球囊導(dǎo)管被廣泛應(yīng)用于輸尿管原發(fā)或者繼發(fā)狹窄的治療中[14],其治療效果滿意，且并發(fā)癥少，逐漸被臨床接納。我們將其應(yīng)用于輸尿管腸吻合口狹窄的治療，取得了不錯(cuò)的療效，成功率為86.6%。首先，我們選擇了內(nèi)鏡下會(huì)師的手術(shù)路徑，有以下優(yōu)勢(shì):①經(jīng)皮腎穿刺途徑置入導(dǎo)絲，能順利找到吻合口，避免了順行途徑尋找輸尿管開(kāi)口困難的問(wèn)題；②由已置入導(dǎo)絲順行從新的回腸膀胱內(nèi)對(duì)吻合口進(jìn)行擴(kuò)張及置入支架管，路徑簡(jiǎn)短，減少順行操作可能帶來(lái)的副損傷[15]。選擇單純球囊擴(kuò)張?jiān)蛴孝偾蚰覕U(kuò)張本身療效較為確切,即使復(fù)發(fā)，因其創(chuàng)傷較小，可選擇二次球囊擴(kuò)張，也可以取得不錯(cuò)的療效;②電刀或者鈥激光切開(kāi)狹窄段切除深度要達(dá)到輸尿管漿膜層才可能達(dá)到治療效果，而這時(shí)難免會(huì)造成新的回腸膀胱的損傷造成尿漏，鈥激光或者電刀產(chǎn)生的熱輻射可能會(huì)損傷吻合口周圍毗鄰腸管，引起腸漏、腹膜炎等并發(fā)癥。對(duì)于球囊擴(kuò)張方式的選擇：①擴(kuò)張壓力為20 atm(1 atm=101.325 kPa)，較輸尿管狹窄擴(kuò)張壓力(12～14 atm)稍大，且選擇重復(fù)擴(kuò)張1次，原因是考慮到輸尿管回腸吻合口狹窄瘢痕加重，且有研究顯示重復(fù)擴(kuò)張較單次擴(kuò)張效果好，一般重復(fù)擴(kuò)張不超過(guò)3次，長(zhǎng)時(shí)間或多次擴(kuò)張效果會(huì)適得其反[16]；②擴(kuò)張結(jié)束后選擇放置2根F6單J管，目的是最大程度地維持?jǐn)U張成果。

2例不成功的原因我們認(rèn)為是狹窄段(>2 cm)太長(zhǎng)導(dǎo)致，此時(shí)微創(chuàng)治療往往效果有限[17]，開(kāi)放或者腔鏡下行輸尿管膀胱再吻合術(shù)是療效肯定的選擇。近年來(lái)，Allium覆膜支架植入是對(duì)長(zhǎng)段狹窄的治療選擇[18]，我們也嘗試使用該支架治療1例，效果滿意，但這種支架也存在相應(yīng)問(wèn)題，比如應(yīng)用3年后需置換、費(fèi)用昂貴以及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)(如結(jié)石、支架移位等)。

總之，內(nèi)鏡會(huì)師下球囊擴(kuò)張治療根治性膀胱全切術(shù)后輸尿管回腸吻合口狹窄損傷小、對(duì)于長(zhǎng)度不超過(guò)2 cm的狹窄療效肯定。當(dāng)然，選擇合適的手術(shù)路徑、采用適當(dāng)?shù)膲毫颓‘?dāng)?shù)臄U(kuò)張次數(shù)也是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。