王金玲，廖小青，傅羽紅

（深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院手顯微外科，廣東 深圳518116）

拇指功能占全手功能的39%～40%［1］。拇指缺失不僅影響手功能，在社交方面也給患者帶來心理障礙。再造拇手指不僅要求滿足手指夾持功能，更對外形、感覺與運動功能等方面提出更高的要求。拇手指再造是根據(jù)拇手指缺損的情況，采用游離足第二趾甲瓣再造拇手指，達(dá)到“缺多少，補多少”精準(zhǔn)顯微修復(fù)，使其外形與功能兼?zhèn)洌覍ψ悴康膿p傷相對較?。?］，近年來尤其受到年輕患者的青睞。目前拇手指再造手術(shù)圍手術(shù)期管理仍使用傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，即術(shù)前禁食12 h、禁水8 h，術(shù)后6 h 才可進(jìn)食；術(shù)后絕對臥床7～10 d，待再造手指成活后進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉。如何使患者術(shù)后得到更好的康復(fù)，一直以來都是臨床關(guān)注的熱點?？焖倏祻?fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念起源于歐美國家，采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理系列優(yōu)化措施，減少手術(shù)患者生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)的目的［3］。因此，本科室基于ERAS 理念，對拇手指再造患者實施圍術(shù)期護理，以期縮短患者首次進(jìn)食時間、首次下床活動時間及住院時間，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，取得較好的臨床效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017 年8 月至2019 年8 月本院收治的因拇手指缺損行拇手指再造術(shù)的患者90 例為研究對象?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：（1）手外傷術(shù)后拇手指缺損，患者有再造拇手指意愿；（2）患者依從性良好；（3）排除精神疾患。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

拇指與手指缺損分度［4］：（1）I 度缺損，手指遠(yuǎn)節(jié)部分缺損；（2）Ⅱ度缺損，拇指于指間關(guān)節(jié)，其他指于遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)處缺損；（3）Ⅲ度缺損，拇指于近節(jié)指骨，其他指于中節(jié)指骨處缺損；（4）Ⅳ度缺損，拇指于掌指關(guān)節(jié)，其他指于近側(cè)指間關(guān)節(jié)處缺損；（5）V 度缺損，拇指于第一掌骨，其他指于近節(jié)指骨處缺損；（6）Ⅵ度缺損，拇指于腕掌關(guān)節(jié)，其他指于掌指關(guān)節(jié)處缺損。

所有患者按隨機數(shù)字表法分為對照組（n=45）和觀察組（n=45）。兩組患者年齡、性別、致傷原因、拇手指缺損程度等臨床資料組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 護理方法

觀察組基于ERAS 理念進(jìn)行圍術(shù)期護理，對照組按傳統(tǒng)方法進(jìn)行圍術(shù)期管理。兩組主要護理措施見表2。

表2 觀察組與對照組圍術(shù)期主要護理措施

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1再造指體成活率 再造指體末梢血液循環(huán)紅潤，溫度正常，張力適中，毛細(xì)血管網(wǎng)反應(yīng)正常視為指體成活。記錄兩組患者再造指體成活率。

1.3.2首次進(jìn)食及首次下床活動時間 以進(jìn)食后無惡心、嘔吐及下床活動后再造指體血運循環(huán)無改變?yōu)槭状芜M(jìn)食及首次下床活動時間，比較兩組術(shù)后首次進(jìn)食及首次下床活動時間。

1.3.3并發(fā)癥 記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括血管危象、惡心、嘔吐、便秘等。血管危象包括動脈危象及靜脈危象。術(shù)后排便時間超過3 d，且排便困難即為便秘。

1.3.4疼痛評分 采用視覺模擬評分（VAS）法進(jìn)行兩組患者術(shù)后疼痛評分，術(shù)后72 h 內(nèi)每天進(jìn)行1 次VAS 評分，取平均值。VAS 評分將疼痛程度用0～10 共11 個數(shù)字表示，0 表示無痛，10 代表最痛，患者根據(jù)自身疼痛程度在這11 個數(shù)字中挑選1 個數(shù)字代表疼痛程度：0 分，無疼痛；1～3 分，有輕微疼痛，患者能忍受；4～6 分，患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分，患者有較強烈的疼痛，感覺疼痛劇烈或難以忍受。

1.3.5護理滿意度評分 患者出院前采用Likert 5級評分法進(jìn)行護理滿意度評分，護理滿意度分為滿意、較滿意、一般、較不滿意和不滿意，對應(yīng)分值分別為5、4、3、2、1 分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 再造指體成活率比較

兩組患者再造指體成活率見表3。對照組1 例患者因頑固性血管痙攣，經(jīng)二次手術(shù)探查后，仍發(fā)生部分壞死，視為手術(shù)失敗。觀察組再造指體成活率100%（45/45），對照組再造指體成活率為97.78%（44/45），組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.398，P＞0.05）。

表3 兩組再造指體成活率比較

2.2 術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后首次進(jìn)食時間、首次下床活動時間均優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。術(shù)后并發(fā)癥比較顯示，觀察組與對照組出現(xiàn)血管危象、惡心嘔吐、便秘等并發(fā)癥的發(fā)生率分別為42.22%（19/45）、84.44%（38/45），觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組VAS 評分顯著低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 護理滿意度比較

護理滿意度比較顯示，觀察組與對照組護理滿意度評分分別為（4.66±0.49）分、（4.27±0.75）分，觀察組患者護理滿意度評分顯著高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.916，P=0.024）。

3 討論

3.1 基于ERAS 理念對拇手指再造患者圍術(shù)期管理的可行性

自1996 年楊東岳教授成功實施世界首例“趾-指”移植術(shù)以來，隨著顯微外科技術(shù)的迅速發(fā)展，拇手指再造手術(shù)已成為一種成熟的技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床［5］。ERAS 理念最早是21 世紀(jì)初由丹麥外科醫(yī)生Kehlet 提出，隨后在外科領(lǐng)域得到快速發(fā)展，旨在通過術(shù)前健康教育及禁食，術(shù)中應(yīng)用外科技術(shù)減少患者應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛、早期進(jìn)食及早期活動等一系列措施，以減少患者圍術(shù)期生理和心理創(chuàng)傷導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，使患者獲得快速康復(fù)進(jìn)而回歸社會，并減少醫(yī)療費用［6］。本研究顯示，兩組患者拇手指再造指體成活率分別為100%和97.78%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明基于ERAS 理念下的圍術(shù)期管理方案并未對患者拇手指再造成活產(chǎn)生不利影響。本研究中觀察組拇手指再造成活率略高于對照組，但二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，ERAS 管理是否對患者拇手指再造指體成活率提高更有效，仍需通過增加研究樣本量進(jìn)一步加以證實。

3.2 基于ERAS 理念對拇手指再造患者圍術(shù)期管理的安全性

擇期手術(shù)前禁食禁飲是預(yù)防麻醉反流誤吸的重要手段，過長的等待時間加重患者口渴和饑餓感的同時也加重患者的心理負(fù)擔(dān)［7］。本研究中，采用ERAS 理念管理的患者術(shù)后并發(fā)癥如惡心嘔吐、便秘等發(fā)生率明顯低于普通管理模式（P＜0.05），表明ERAS 管理模式對于有效減少拇手指再造術(shù)后并發(fā)癥是安全可行的。除拇手指再造手術(shù)，ERAS 管理的優(yōu)勢在其他外科手術(shù)中同樣得到驗證，如趙媛等［8］對骨科擇期手術(shù)術(shù)前禁食禁飲進(jìn)行流程優(yōu)化發(fā)現(xiàn)，縮短禁食禁飲時間、術(shù)前給予糖負(fù)荷，能明顯改善患者圍術(shù)期主觀感受，降低胰島素抵抗，減少并發(fā)癥的發(fā)生。顯微外科一般手術(shù)耗時3～5 h 甚至更長，若加上術(shù)前禁食時間，則禁食時間超過12 h。圍術(shù)期禁食禁飲管理是ERAS 的重要內(nèi)容之一。拇手指再造為非胃腸道手術(shù)，對胃腸功能的影響較少，麻醉方式一般選用椎管內(nèi)麻醉加臂叢阻滯麻醉。觀察組在圍術(shù)期護理實施過程中，優(yōu)化了術(shù)前禁食禁飲時間，使患者保持最佳的體能狀態(tài)，可有效促進(jìn)快速康復(fù)；術(shù)后盡早恢復(fù)經(jīng)口飲水、進(jìn)食，可促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)；優(yōu)質(zhì)蛋白和高維生素、充足熱量飲食，可加強患者營養(yǎng)供給，為患者早日康復(fù)提供營養(yǎng)保障。觀察組在圍術(shù)期護理實施過程中，做到全流程把控，及時評估，結(jié)果顯示術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，且患者自覺舒適度提升。

3.3 基于ERAS 理念進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛對拇手指再造患者康復(fù)的影響

拇手指再造術(shù)后尤其是術(shù)后72 h 內(nèi)常伴有劇烈疼痛。疼痛對患者生理、心理造成極大的負(fù)面影響，血管收縮、焦慮、緊張等因素均可誘發(fā)血管痙攣，使再造拇手指缺血甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗。孟安娜等［9］認(rèn)為多模式鎮(zhèn)痛是緩解術(shù)后急性疼痛的最佳方式，能明顯提高患者鍛煉的主觀能動性，促進(jìn)患者康復(fù)。觀察組圍術(shù)期重視疼痛宣教，提高了患者的依從性；多種鎮(zhèn)痛形式及藥物結(jié)合使用，降低了患者疼痛評分并減少了不良反應(yīng)，以及減少疼痛引發(fā)的一系列病理生理改變，患者術(shù)后舒適度及滿意度顯著優(yōu)于對照組。

3.4 基于ERAS 理念進(jìn)行早期活動對拇手指再造患者康復(fù)的影響

拇手指再造術(shù)后絕對臥床7 d，避免因體位改變而影響肢體循環(huán)以減少血管危象的發(fā)生，但長時間的臥床導(dǎo)致患者肌力下降、食欲減退、二便排泄不暢等問題，不利于康復(fù)。血管危象發(fā)生的原因很多，血管危象的發(fā)生主要與吻合血管的質(zhì)量及吻合血管的技術(shù)相關(guān)。本研究中，術(shù)前由副主任醫(yī)師用多普勒血流監(jiān)測儀進(jìn)行吻合血管評估，選擇口徑粗、回流好的血管；術(shù)中采用熒光造影技術(shù)評估移植指吻合血管，以確保高質(zhì)量的吻合血管。通過檢索相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前顯微外科術(shù)后絕對臥床時間尚存有分歧，建議絕對臥床時間2～7 d 不等。有研究對斷指再植患者術(shù)后絕對臥床時間進(jìn)行臨床病例對照研究，將絕對臥床時間進(jìn)行了改良，對血運穩(wěn)定患者絕對臥床3 d 后允許坐起進(jìn)食及下床入廁、5 d 后可室內(nèi)活動，研究結(jié)果表明可減少臥床并發(fā)癥，提高患者舒適度，同時對斷指再植成活率沒有造成明顯影響［10-11］。對于拇手指再造患者我們更為謹(jǐn)慎，在醫(yī)務(wù)人員的嚴(yán)密合作下，根據(jù)患者血管吻合情況及術(shù)后血運情況，指導(dǎo)患者術(shù)后3 d 調(diào)節(jié)床頭高度，由平臥位逐漸調(diào)整到半臥位，血運穩(wěn)定者術(shù)后5 d 下床活動；通過比較兩組患者血管危象的發(fā)生情況，顯示觀察組血管危象的發(fā)生明顯減少。

3.5 小結(jié)

綜上所述，本研究基于ERAS 理念對拇手指再造手術(shù)的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個維度護理措施進(jìn)行細(xì)化、規(guī)范化，具有可靠性和科學(xué)性，能夠加快患者康復(fù)速度，提高患者舒適度及護理滿意度，進(jìn)一步提升了護理服務(wù)品質(zhì)，充分發(fā)揮了ERAS 護理的專科特色，值得在臨床中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。