何曉婷，程琴，肖鵬

（1.中南大學(xué)湘雅護理學(xué)院，湖南 長沙410013；2.珠海市人民醫(yī)院，廣東 珠海519070；3.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院， 湖南 長沙410013）

統(tǒng)計顯示肺癌已成全球最常見的惡性腫瘤，其首選治療方式是胸腔鏡肺癌切除術(shù)［1-2］。但患者術(shù)后面臨著照護需求增加、心理負擔(dān)加重、出院指導(dǎo)質(zhì)量參差不齊及術(shù)后多種癥狀困擾等諸多問題，嚴重影響出院后生活質(zhì)量和康復(fù)信心。研究表明，出院時狀態(tài)不佳的手術(shù)患者在家中容易出現(xiàn)院外綜合征，更容易產(chǎn)生不良健康結(jié)局［3］。國內(nèi)外多用“出院準備度（readiness for Hospital Discharge，RHD）”評估患者出院準備情況，即評價患者出院返家后是否具備進一步康復(fù)的能力，也預(yù)測其能否安全渡過出院-返家階段［4］。有研究顯示［5-9］，肺癌患者出院準備水平處于中高等，高于其他疾病，可能與研究對象的選取有關(guān)，納入經(jīng)過多次入院治療的患者，其身心已處于接受治療狀態(tài)，對疾病相關(guān)知識有一定了解，自我管理能力已處于較高水平。那么，對于首次住院手術(shù)以及診斷明確后的肺癌患者，短時間內(nèi)遭受到嚴重的身心打擊，且面對疾病進展的不確定和后續(xù)復(fù)雜的治療，其出院準備水平及影響因素仍有待研究。

Lerret［10］經(jīng)過檢索和分析大量文獻后表明患者出院準備度的重要影響因素之一是出院指導(dǎo)。而有研究表明，患者從術(shù)后的住院治療到家庭自我管理的快速過渡往往受到未得到滿足的出院指導(dǎo)需求的威脅［11］，該結(jié)果引起醫(yī)護人員的重視，從加強培訓(xùn)以提升宣教能力、豐富宣教內(nèi)容和方式［11］、規(guī)范宣教流程和路徑等［12］方面來滿足患者的出院指導(dǎo)需求，從而增強其對出院準備的感知。另有研究表明，患者的健康素養(yǎng)、自我效能和出院準備度息息相關(guān)［3，13］。但少有文獻探討出院指導(dǎo)質(zhì)量、健康素養(yǎng)、自我效能等因素對患者出院準備度的影響及其共同作用機制。因此，本研究旨在探討出院指導(dǎo)質(zhì)量對首次經(jīng)胸腔鏡行肺癌根治術(shù)患者出院準備度的影響及其作用機制，為讓患者順利渡過出院返家自我護理階段而進行臨床干預(yù)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2021 年1～8 月在珠海市某三甲醫(yī)院胸外科即將出院的胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者作為調(diào)查對象。納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）首次經(jīng)胸腔鏡行肺癌根治術(shù)者，包括RO/R1/R2 切除者；（3）術(shù)后病理確診是肺原發(fā)性惡性腫瘤者；（4）自愿參與研究且知情同意者。排除標準：（1）存在轉(zhuǎn)移癌；（2）全身合并其他嚴重基礎(chǔ)疾病，如心、肝、腎等臟器功能嚴重受損者；（3）全肺切除者；③不能理解本研究內(nèi)容者。

1.2 方法

1.2.1研究工具（1）一般資料問卷一般資料問卷包括基本人口學(xué)和疾病相關(guān)資料；（2）出院準備度量表（readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS）本次研究使用Lin［14］漢化的RHDS。RHDS共有12 個條目，分為3 個維度：個人狀態(tài)、適應(yīng)能力和預(yù)期性支持，采用0～10 分賦分法，總分為0～120分，得分越高即出院準備度越好。整個量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.89，內(nèi)容效度指數(shù)為0.88，各條目內(nèi)容效度指數(shù)在0.80～1.00。；（3）出院指導(dǎo)質(zhì)量量表（Quality of Discharge Teaching Scale，QDTS）此量表是Weiss 等［15］編制，王冰花等［16］翻譯為中文版。量表共有24 個條目，分為3 個維度：出院前需要的內(nèi)容、實際獲得的內(nèi)容、指導(dǎo)技巧及效果，其中需要內(nèi)容維度與實際獲得內(nèi)容維度相對應(yīng)，兩者得分的差距用以評判出院指導(dǎo)的質(zhì)量水平，采用0～10 分賦分法，總分為實際獲得內(nèi)容與技巧及效果的得分相加，總分越高即出院指導(dǎo)質(zhì)量越好。整個量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.924，內(nèi)容效度指數(shù)為0.98，各維度的Cronbach′s α 系數(shù)在0.882～0.935；（4）慢性病患者健康素養(yǎng)量表（Health Literacy Management Scale，HeLMS）此量表是Jordan 等［17］編制，孫浩林等［18］漢化而來，共有24 個條目，分為4個維度：信息獲取能力、交流互動能力、改善健康意愿、經(jīng)濟支持意愿，使用李克特5 級評分法對每個條目計分，總分范圍為24-120 分，得分越高即研究對象的健康素養(yǎng)越好。整個量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.901；（5）慢性病管理自我效能量表（Selfefficacy for Managing Chronic Disease 6-Item Scale）；此量表是Lorig 等［19］編制，共有6 個條目，分為2 個維度：癥狀管理自我效能和疾病共性管理自我效能，采用0～10 分賦分法，1 分代表“完全沒有信心”，10分代表“完全有信心”，均分分數(shù)越高即患者的自我效能水平越高。整個量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.91。

1.2.2樣本量計算 本研究為橫斷面調(diào)查，選擇對均數(shù)做抽樣調(diào)查時的樣本含量公式：n=，基于預(yù)調(diào)查結(jié)果估算樣本量，預(yù)調(diào)查胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者20 例，得出標準差s=19.10，其中n是樣本含量，令α=0.05，uα/2=1.96，δ=2.5，代入公式得n=225?？紤]到無效應(yīng)答，擴大樣本10%，最終樣本量定為248 例。

1.2.3資料收集方法 經(jīng)過培訓(xùn)的2 名護理人員作為調(diào)查員，在調(diào)查對象了解研究目的及內(nèi)容并知情同意后，出院當天上午匿名填寫問卷?，F(xiàn)場發(fā)放并收回問卷，期間調(diào)查員對調(diào)查對象提出的疑問進行解釋，以保障收集到完整和準確的資料。問卷是調(diào)查對象自填，對于填寫困難者，調(diào)查員朗讀條目后讓其獨立做出選擇。共發(fā)放問卷255 份，有效問卷248 份，有效率97%。

1.2.4統(tǒng)計分析 使用SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計分析，包括描述性統(tǒng)計和相關(guān)性分析；采用SPSS Process 組件進行中介調(diào)節(jié)效應(yīng)分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

在248 名調(diào)查者中，男性98 人（39.5%），女性150 人（60.5%）；年齡26～83 歲，平均（56.35±12.49歲）；未婚2 人（0.8%），已婚222 人（89.5%），離異或喪偶24 人（9.7%）；小學(xué)及以下53 人（21.4%），初中66 人（26.6%），高中或中專54 人（21.8%），大專43 人（17.3%），本科及以上32 人（12.9%）。

2.2 共同方法偏差檢驗

以Harman 單因素檢驗對共同方法偏差進行估計，提取出院準備度、出院指導(dǎo)質(zhì)量、健康素養(yǎng)、自我效能的所有項目納入探索性因子分析，提取一個因子，發(fā)現(xiàn)第一個因子變量解釋率為36.24%，＜40%的臨界值。

2.3 描述統(tǒng)計和相關(guān)分析

出院準備度、出院指導(dǎo)質(zhì)量、健康素養(yǎng)和自我效能的描述統(tǒng)計和相關(guān)矩陣見表1。出院準備度、出院指導(dǎo)質(zhì)量、健康素養(yǎng)和自我效能兩兩相關(guān)均顯著。

表1 各研究變量的描述統(tǒng)計與相關(guān)分析（n=248）

2.4 有調(diào)節(jié)的中介模型檢驗

有調(diào)節(jié)的中介模型檢驗使用的是溫忠麟和葉寶娟提出的方法［20］。為了避免多重共線性，先對所有變量進行標準化處理。建立3 個回歸模型，結(jié)果如表2。經(jīng)過分析可得，方程1 中，出院指導(dǎo)質(zhì)量對出院準備度的預(yù)測作用顯著（β=0.52，P＜0.001）。出院指導(dǎo)質(zhì)量與自我效能的交互項對出院準備度的影響不顯著，表明自我效能不調(diào)節(jié)直接效應(yīng)。方程2 中，出院指導(dǎo)質(zhì)量對健康素養(yǎng)的預(yù)測作用顯著（β=-0.25，P＜0.001），出院指導(dǎo)質(zhì)量與自我效能的交互項對健康素養(yǎng)的預(yù)測作用顯著（β=-0.12，P＜0.01），說明自我效能在出院指導(dǎo)質(zhì)量對健康素養(yǎng)的作用中起調(diào)節(jié)作用。方程3 中，健康素養(yǎng)對出院準備度預(yù)測作用顯著（β=0.15，P＜0.01），出院指導(dǎo)質(zhì)量對出院準備度的預(yù)測作用仍然顯著（β=0.47，P＜0.001），表明健康素養(yǎng)在出院指導(dǎo)質(zhì)量與出院準備度之間起著部分中介作用。另外健康素養(yǎng)與自我效能的交互項對出院準備度的影響不顯著，表明自我效能在中介路徑的后半段未起調(diào)節(jié)作用。因此，支持有調(diào)節(jié)的中介模型存在，體現(xiàn)為健康素養(yǎng)在出院指導(dǎo)質(zhì)量與出院準備度之間起部分中介作用，自我效能在這一中介效應(yīng)的前半路徑起調(diào)節(jié)作用。為了進一步明確自我效能的調(diào)節(jié)效應(yīng)，按正負一個標準差將自我效能分為高低組，繪制交互效應(yīng)圖。從圖1 可見，當出院指導(dǎo)質(zhì)量水平低時，高自我效能組的出院準備度水平高于低自我效能組的出院準備度水平，自我效能可以緩沖出院指導(dǎo)質(zhì)量和健康素養(yǎng)水平低時給患者出院準備度帶來的消極影響。同時，簡單斜率檢驗表明，對于低自我效能的胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者，出院指導(dǎo)質(zhì)量對健康素養(yǎng)的預(yù)測作用顯著（β=0.48，P＜0.001）；對于高自我效能的胸腔鏡肺癌根治術(shù)，出院指導(dǎo)質(zhì)量對健康素養(yǎng)預(yù)測作用增強（β=0.49，P＜0.001）。

圖1 自我效能對出院指導(dǎo)質(zhì)量與健康素養(yǎng)之間關(guān)系的調(diào)節(jié)

表2 有調(diào)節(jié)的中介模型檢驗

3 討論

3.1 胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者的出院指導(dǎo)質(zhì)量與出院準備度的關(guān)系

本研究發(fā)現(xiàn)，出院指導(dǎo)質(zhì)量顯著正向預(yù)測胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者的出院準備度，這與前人研究結(jié)果一致［5--9］。出院指導(dǎo)是整體護理的重要組成部分之一，指的是醫(yī)務(wù)工作者通過教育、交流或示范的方式將相關(guān)的照護知識和技能傳遞給患者及家屬［21］，能夠提高患者返家后的遵醫(yī)依從性并促進其康復(fù)速度?；颊呒凹覍偻ㄟ^醫(yī)護人員給予的出院指導(dǎo)，掌握了返家后的用藥、傷口護理、肺康復(fù)功能鍛煉、定期復(fù)查和后續(xù)治療等相關(guān)知識，降低疾病不確定感，從而增強了返家后對疾病的自我管理和照護信心，進而提高對出院準備度的感知。因此，臨床工作中應(yīng)重點探索構(gòu)建有效且可行的出院指導(dǎo)方案，提升出院指導(dǎo)質(zhì)量水平，提高患者的出院準備度。

3.2 健康素養(yǎng)的中介作用

研究發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者的健康素養(yǎng)水平在出院指導(dǎo)質(zhì)量對出院準備度的影響中起部分中介作用，即出院指導(dǎo)質(zhì)量不僅對出院準備度有直接的正向預(yù)測作用，還能夠通過健康素養(yǎng)水平的中介作用來影響出院準備度。由于低健康素養(yǎng)水平通常對有效的自我管理構(gòu)成重大障礙，并與各種不良健康結(jié)局有關(guān)，這可能使患者難以順利渡過出院返家自我護理階段［3］。胸腔鏡肺癌根治術(shù)后患者面臨著傷口護理、肺康復(fù)功能鍛煉、定期復(fù)查以及后續(xù)治療等疾病相關(guān)事項的處理，對于不同健康素養(yǎng)水平的患者在接受、理解、執(zhí)行健康信息的能力不同，進而影響患者對出院的認知。出院指導(dǎo)質(zhì)量好，通常表明醫(yī)護人員耐心、全面解答患者的疑惑，且用簡單、易懂的語言傳遞其所需的疾病知識，該過程改善患者的交流互動能力，緩解其焦慮感［22］和疾病不確定感［23］，進而增強其改善健康的意愿。伴隨著患者健康素養(yǎng)水平的提升，會更加認真對待自己出院后康復(fù)過程中可能出現(xiàn)的問題，也會主動尋求可利用的資源協(xié)助解決，從而為出院做好充足的準備。

3.3 自我效能的調(diào)節(jié)作用

本研究結(jié)果還表明，健康素養(yǎng)的中介作用受到自我效能的調(diào)節(jié)，即自我效能能夠增強出院指導(dǎo)質(zhì)量對健康素養(yǎng)的正向預(yù)測作用。自我效能指個體處于某種困境，或完成某些特定行為中能否成功實施，且相信自己有能獨立完成的一種能力。因此，患者的自我效能是疾病恢復(fù)過程中關(guān)系密切的一個變量，體現(xiàn)的是患者在追求健康過程時克服障礙的信心。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)出院準備度和自我效能有顯著的正向關(guān)系［13］，本研究也發(fā)現(xiàn)了高自我效能水平的患者對出院準備的感知水平更高。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)自我效能水平能調(diào)節(jié)和緩沖低出院指導(dǎo)質(zhì)量給患者健康素養(yǎng)水平提升帶來的不利影響。正如本研究結(jié)果所顯示的：高自我效能水平組被試即使在低出院指導(dǎo)質(zhì)量的情況下，健康素養(yǎng)水平仍高于均值，進而其出院準備度也處于高水平，說明自我效能是患者應(yīng)對低出院指導(dǎo)質(zhì)量時的重要保護機制。這也解釋了為什么部分患者即使處于低出院指導(dǎo)質(zhì)量之中仍能適應(yīng)良好，是因為患者的自我效能等積極心理品質(zhì)起了調(diào)節(jié)和緩沖作用。具有這些積極品質(zhì)的患者往往更為開朗自信，也能體會到更多的積極情緒，對為了目標的堅持也更為穩(wěn)定。但是即便如此，我們?nèi)匀徊荒芎鲆暢鲈褐笇?dǎo)對患者健康素養(yǎng)水平提升的作用，相對于低自我效能水平組，高出院指導(dǎo)質(zhì)量對高自我效能組健康素養(yǎng)水平提升的促進作用會進一步增強。在同等自我效能水平下，高出院指導(dǎo)質(zhì)量組的健康素養(yǎng)水平顯著高于低出院指導(dǎo)質(zhì)量組。由此，提高出院指導(dǎo)質(zhì)量水平以及患者的自我效能水平都有利于提高其健康素養(yǎng)水平，進而提高其出院準備度水平。

本研究應(yīng)用了有調(diào)節(jié)的中介模型，比較深入的描述了首次經(jīng)胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者的出院指導(dǎo)質(zhì)量與出院準備度之間的作用機制，不僅初步揭示了出院指導(dǎo)質(zhì)量如何起作用，還闡明了發(fā)揮作用的條件，期望能進一步推動相關(guān)的研究。同時對于提高首次經(jīng)胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者的出院準備度水平具有重要的參考價值，首先，應(yīng)該重視出院指導(dǎo)對于患者出院準備度的影響，對于出院指導(dǎo)未得到滿足的患者，要注重其需求而調(diào)整出院指導(dǎo)內(nèi)容及路徑，以提高出院準備度水平。其次，健康素養(yǎng)的中介作用提示，醫(yī)護人員可以投入更多的關(guān)注與精力在患者的個人特征--健康素養(yǎng)水平，從而提升其健康素養(yǎng)水平，以此增強患者對出院準備的感知。同時，應(yīng)積極開展提升患者自我效能水平的相關(guān)舉措，從而促進患者的身心發(fā)展。

但是不應(yīng)該僅僅強調(diào)患者自我效能及其健康素養(yǎng)相關(guān)積極品質(zhì)的重要性，因為高質(zhì)量的出院指導(dǎo)和自我效能對個體的健康素養(yǎng)、出院準備度水平的提升，有相互促進和增強的效應(yīng)。