丁麗君，陳煥，肖曉林

（鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市婦幼保健院 湖北理工學(xué)院附屬婦幼保健院婦產(chǎn)科，湖北 黃石435000）

妊娠期女性生殖系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)均發(fā)生一系列變化，腸道菌群、屏障功能、免疫功能也發(fā)生相應(yīng)的改變，加之妊娠期免疫力低下，易發(fā)生胃腸道功能障礙。胃腸道功能障礙可導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)、移位，內(nèi)毒素沿血液和淋巴進(jìn)入全身各組織誘發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征和多器官功能衰竭，嚴(yán)重威脅患者生命安全［1］。目前胃腸道功能障礙尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，不利于疾病早期發(fā)現(xiàn)和診斷。腸型脂肪酸結(jié)合蛋白（intestinal-fatty acid binding protein，IFABP）是腸黏膜損傷的特異性指標(biāo)，在腸道缺血性損傷或腸黏膜感染時(shí)通過毛細(xì)血管及乳糜管進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致血清IFABP 升高［2］，且與腸道缺血程度密切相關(guān)［3］。D-乳酸是反映腸道屏障功能的敏感指標(biāo)［4］，腸粘膜組織急性缺血時(shí)，腸黏膜上皮細(xì)胞壞死，腸道通透性增加，D-乳酸通過受損腸黏膜入血，導(dǎo)致血清D-乳酸水平迅速升高，D-乳酸水平與腸黏膜損傷程度呈正比［5］。IFABP、D-乳酸在孕婦胃腸功能障礙診治的應(yīng)用價(jià)值尚不清楚，本研究擬檢測(cè)胃腸功能障礙孕婦血清IFABP、尿D-乳酸水平，探討其診斷孕婦胃腸功能障礙以及指導(dǎo)臨床治療的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019 年2 月至2020 年7 月本院產(chǎn)科病房收治的42 例胃腸功能障礙孕產(chǎn)婦（胃腸障礙組）和同期本院產(chǎn)科門診接診的62 例腸道功能正常孕產(chǎn)婦（對(duì)照組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）處于妊娠中晚期女性；（2）符合腸屏障功能障礙臨床診治建議中胃腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；（3）年齡18～40 周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并胃腸道惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病；（2）既往胃腸道疾??；（3）妊娠前胃腸道手術(shù)史、腹部外傷史；（4）妊娠期合并糖尿病、肝內(nèi)膽汁淤積。胃腸障礙組，年齡25～37 歲，平均（32.15±3.06）歲，入組時(shí)孕28～36 周，平均（33.42±4.59）周，孕次0～3 次，平均（1.05±0.69）次，產(chǎn)次0～2 次，平均（1.01±0.35）次，病因：胃炎15 例，胃潰瘍16 例，急性腸胃炎11例；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health score II，APACHE Ⅱ）評(píng)分4～10 分，平均（6.95±2.85）分。對(duì)照組，年齡23～35 歲，平均（31.49±3.02）歲，孕周29～38 周，平均（33.69±4.77）周，孕次0～3 次，平均（1.02±0.57）次，產(chǎn)次0～3次，平均（1.15±0.39）次。兩組年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。本研究已經(jīng)獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意簽署同意書。

1.2 病情評(píng)估以及亞組分組

胃腸障礙組患者入組后均采用歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（European Society of Critical Care，ESICM）擬定的重癥患者急性胃腸功能障礙（acute gastrointestinal injury，AGI）評(píng)分［7］進(jìn)行胃腸道功能評(píng)估。AGI 評(píng)分從食物不耐受、腸道運(yùn)動(dòng)功能減弱、消化道出血、腹內(nèi)壓增高程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，共分為4 級(jí)，1 級(jí)，存在胃腸功能風(fēng)險(xiǎn)，2 級(jí)胃腸功能紊亂，3 級(jí)胃腸功能衰竭，4 級(jí)嚴(yán)重胃腸功能衰竭。腹內(nèi)壓采用Ab Visr 腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)測(cè)定，AGI 評(píng)分由消化科專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)AGI 評(píng)分將胃腸障礙組患者分為2 級(jí)組（15 例）、3 級(jí)組（21 例）和4 級(jí)組（6 例）。

1.3 臨床治療

胃腸障礙組患者入院后均積極治療原發(fā)病，保護(hù)心、肝、腎、腦等臟器功能。質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑（武漢長(zhǎng)聯(lián)來福制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093278）40 mg+5%葡萄糖100 mL 靜脈點(diǎn)滴抑制胃酸過度分泌，2 次/d，法莫替?。ü幖瘓F(tuán)三精加濱藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950288）20 mg+5%葡萄糖250 mL 靜脈滴注，1 次/d，注射用丙氨酰谷氨酰胺（珠海同源藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060248）20 g+100 mL 注射用水靜脈滴注，1 次/d，枸櫞酸莫沙必利片（魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990317）5 mg，一日3 次，雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊（上海信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S10950032）3 粒/次口服或鼻飼，一日3 次。若無禁忌，應(yīng)早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。定時(shí)監(jiān)測(cè)胎心，完善胎兒B 超檢查，出現(xiàn)胎兒發(fā)育異常、宮內(nèi)窒息、胎盤早剝、胎死宮內(nèi)等情況應(yīng)及時(shí)終止妊娠，妊娠滿36 周病情危重者應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠，妊娠不足36 周可保胎治療至足月。

1.4 生化指標(biāo)檢測(cè)

所有受試者入組后均采集外周靜脈血和清晨空腹中段尿進(jìn)行血清D-乳酸、尿IFABP 測(cè)定，血標(biāo)本經(jīng)離心處理后（離心速度3 000 r/min，離心半徑10 cm，離心時(shí)間10 min）取血清冷凍保存。采用JYDLT 腸道屏障功能生化指標(biāo)分析儀（北京中生金域診斷技術(shù)股份有限公司）檢測(cè)血清D-乳酸、尿IFABP 水平，試劑盒均購(gòu)自河南沃邁生物科技有限公司。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

SPSS 25.00 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，血清D-乳酸、尿IFABP、APACHE Ⅱ評(píng)分等計(jì)量資料以（）表示，采用單因素方差分析或獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。Spearman秩相關(guān)分析血清D-乳酸、尿IFABP 水平與AGI 評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分相關(guān)性。受試者工作特征曲線（ROC）分析血清D-乳酸、尿IFABP 診斷孕婦胃腸道功能障礙的價(jià)值，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 胃腸障礙組、對(duì)照組血清D-乳酸、尿IFABP 水平比較

胃腸障礙組血清D-乳酸、尿IFABP 水平高于對(duì)照組（P＜0.001），見表1。

表1 胃腸障礙組、對(duì)照組血清D-乳酸、尿IFABP水平差異（）

表1 胃腸障礙組、對(duì)照組血清D-乳酸、尿IFABP水平差異（）

2.2 不同腸功能障礙程度患者血清D-乳酸、尿IFABP 水平、APACHE Ⅱ評(píng)分比較

血清D-乳酸、尿IFABP 水平、APACHE Ⅱ評(píng)分在2 級(jí)組、3 級(jí)組、4 級(jí)組依次升高（P＜0.001），各組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表2。

表2 不同腸功能障礙程度組血清D-乳酸、尿IFABP 水平、APACHE Ⅱ評(píng)分差異（）

表2 不同腸功能障礙程度組血清D-乳酸、尿IFABP 水平、APACHE Ⅱ評(píng)分差異（）

注：與2 級(jí)組比較，*P＜0.05；與3 級(jí)組比較，#P＜0.05

2.3 血清D-乳酸、尿IFABP 水平與AGI 分級(jí)和APACHE Ⅱ評(píng)分相關(guān)性

血清D-乳酸、尿IFABP 水平與AGI 分級(jí)、APACHE Ⅱ評(píng)分均呈正相關(guān)（rs=0.669、0.578；0.595、0.559，均P＜0.001），見圖1。

圖1 血清D-乳酸、尿IFABP 水平與AGI 分級(jí)和APACHE Ⅱ評(píng)分散點(diǎn)圖

2.4 治療前后胃腸障礙組血清D-乳酸、尿IFABP 水平比較

42 例患者均順利完成治療，無1 例死亡，平均ICU 住院時(shí)間（8.42±2.36）d，42 例均成功分娩，42例新生兒均存活，30 例剖宮產(chǎn)，12 例經(jīng)陰道分娩。治療后胃腸障礙組血清D-乳酸、尿IFABP 水平均降低，低于治療前水平（P＜0.001），見表3。

表3 治療前后胃腸障礙組血清D-乳酸、尿IFABP 水平差異（）

表3 治療前后胃腸障礙組血清D-乳酸、尿IFABP 水平差異（）

2.5 血清D-乳酸、尿IFABP 水平診斷孕婦胃腸功能障礙的價(jià)值分析

ROC 分析結(jié)果顯示血清D-乳酸、尿IFABP 診斷孕婦胃腸道功能障礙的截?cái)嘀捣謩e為23.15 mg/L、2 649.40 pg/mL，曲線下面積（AUC）分別為0.739、0.659，靈敏度、特異度分別為80.95%、73.81%；74.19%、69.35%，聯(lián)合D-乳酸+IFABP 診斷孕婦胃腸功能障礙的AUC 為0.907，大于單獨(dú)D-乳酸、IFABP（z=2.698、2.253，P=0.002、0.029），見表4 和圖2。

圖2 血清D-乳酸、尿IFABP 診斷孕婦胃腸道功能障礙的ROC 圖

表4 血清D-乳酸、尿IFABP 以及D-乳酸+IFABP 診斷孕婦胃腸功能障礙的效能

3 討論

腸道存在大量正常寄生菌，炎性反應(yīng)、缺血缺氧、機(jī)械損傷等刺激可導(dǎo)致腸道粘膜缺血、炎性反應(yīng)增加，破壞腸屏障結(jié)構(gòu)完整性，誘發(fā)細(xì)菌及其毒素移位，加重感染程度和多器官功能不全［8］。妊娠期間胃腸道受逐漸增大胎兒壓迫蠕動(dòng)減慢，加之雌孕激素的劇烈變化，消化系統(tǒng)功能異常改變，導(dǎo)致腸道免疫功能、機(jī)械屏障功能降低，易發(fā)生腸粘膜屏障功能障礙。一旦發(fā)生胃腸道功能障礙常危及孕婦以及胎兒生命安全，早期診斷和治療是保護(hù)胃腸功能、改善母嬰結(jié)局的關(guān)鍵。

IFABP 是一種低分子量胞質(zhì)蛋白，特異性分布于小腸絨毛的成熟腸上皮細(xì)胞胞質(zhì)，主要作用為攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)長(zhǎng)鏈脂肪酸，正常情況下血液和尿液中IFABP 含量很低，當(dāng)腸道上皮細(xì)胞損傷后或腸黏膜感染時(shí)，IFABP 會(huì)大量釋放入血，因此IFABP 可敏感反映腸道細(xì)胞損傷［9］。動(dòng)物研究顯示健康大鼠結(jié)腸開放切除后血清IFABP 水平可升高3～4倍［10］，臨床研究顯示尿液中IFABP 水平可反映腹裂患者腸黏膜損傷程度和預(yù)后［11］。IFABP 可作為危重患者胃腸功能障礙的潛在生物標(biāo)志物［12］。D-乳酸是腸道固有菌群發(fā)酵產(chǎn)生的代謝終產(chǎn)物，D-乳酸代謝缺乏特異性代謝酶，機(jī)體清除率低，易在體內(nèi)堆積引起酸中毒。在腸道微生物感染、腸黏膜缺血時(shí)，腸黏膜屏障功能減弱，通透性增加，腸黏膜脫落，滲出物增加，誘發(fā)大量細(xì)菌繁殖，導(dǎo)致D-乳酸水平升高?，F(xiàn)有報(bào)道顯示顱腦損傷后腸道黏膜屏障功能障礙患者血清D-乳酸水平明顯升高，且D-乳酸水平與格拉斯哥昏迷評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)［13］。創(chuàng)傷失血性休克腸屏障功能障礙大鼠血清D-乳酸水平升高，D-乳酸水平隨著腸黏膜組織病理改變程度加重而升高［14］。

IFABP、D-乳酸在孕婦胃腸道功能障礙患者中的報(bào)道并不多見，本研究結(jié)果顯示孕婦胃腸道功能障礙患者尿IFABP、血清D-乳酸水平均明顯升高，說明IFABP、D-乳酸可反映孕婦妊娠期間胃腸道功能障礙和腸黏膜損傷程度，可用作孕婦胃腸道功能障礙的鑒別生物學(xué)指標(biāo)。AGI 分級(jí)是重癥患者胃腸道功能損傷的常用評(píng)價(jià)指標(biāo)，被認(rèn)為危重患者全因死亡的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)［15］。APACHE Ⅱ評(píng)分是評(píng)估危重病患者預(yù)后的常用指標(biāo)，APACHE Ⅱ評(píng)分越高，患者病情越嚴(yán)重，臟器功能衰竭概率增加，腸道損傷亦更加嚴(yán)重［16］。本研究進(jìn)一步分析IFABP、D-乳酸與孕婦胃腸道功能障礙病情進(jìn)展的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)IFABP、D-乳酸水平隨著腸道功能損傷程度的加重而升高，與AGI 分級(jí)、APACHE Ⅱ評(píng)分均正相關(guān)，說明IFABP、D-乳酸與腸道功能損傷程度與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。鄭燕玲等［17］報(bào)道指出APACHEⅡ評(píng)分與膿毒癥所致腸屏障功能障礙患者血清D-乳酸水平均呈正相關(guān)。本研究ROC 分析結(jié)果顯示IFABP、D-乳酸診斷孕婦胃腸道功能障礙的AUC 分別為0.739、0.659，葛唱等［18］報(bào)道指出血清IFABP診斷顱腦外傷合并AGI 的AUC 達(dá)0.88，敏感度為71.61%，特異度為90.00%。劉淑霞等［19］也指出IFABP、D-乳酸是鑒別急腹癥急性腸缺血的敏感指標(biāo)。本研究將IFABP、D-乳酸聯(lián)合用于診斷孕婦胃腸道功能障礙，AUC 達(dá)0.907，明顯高于單獨(dú)IFABP、D-乳酸診斷效能，說明IFABP、D-乳酸同時(shí)升高孕婦胃腸道功能障礙的發(fā)生機(jī)率更大，聯(lián)合檢測(cè)更有助于孕婦胃腸道功能障礙的早期識(shí)別。本研究胃腸障礙組患者治療后血清D-乳酸、尿IFABP 水平均降低，低于治療前水平，說明糾正腸黏膜損傷后D-乳酸、IFABP 水平得到控制，提示監(jiān)測(cè)D-乳酸、IFABP 水平可用于指導(dǎo)臨床治療，評(píng)估臨床療效。

綜上，胃腸道功能障礙孕婦血清D-乳酸、尿IFABP 水平均升高，經(jīng)臨床治療后降低，D-乳酸、IFABP 水平與胃腸道功能障礙和病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，可作為孕婦胃腸道功能障礙診斷和治療指導(dǎo)的潛在生物學(xué)指標(biāo)。