盧冬焱，楊波*，楊運發(fā)，蔣柒，劉會毅，王建煒，尹飚，李遠輝

（1.廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院骨科一區(qū)，廣東廣州510150；2.廣州市第一人民醫(yī)院關節(jié)外科，廣東 廣州510000；3.四川省骨科醫(yī)院老年骨科二病區(qū)，四川 成都610000）

骨巨細胞瘤（giant cell tumor of bone，GCTB）是一種局部侵襲性腫瘤［1］，局部復發(fā)率高，并有著不定性惡性病變的特點，主要累及長骨間骺區(qū)，尤其是膝部即股骨遠端及脛骨近端為主，占全身各部位的66%［2］，膝部GCTB 通常導致關節(jié)功能障礙，部分患者還有局部腫脹、皮溫升高等表現(xiàn)，隨著病變進一步進展，常常伴發(fā)病理性骨折，嚴重影響患者生活質量。目前，病理活組織檢查依然是GCTB 確診的金標準。臨床上對復發(fā)性膝部GCTB 標準手術方式尚有爭議，主要根據(jù)腫瘤的Campanacci 影像學分級選擇相應治療方案［3］。本研究通過回顧性分析2000年1 月至2018 年12 月收治的因復發(fā)性膝部GCTB進行瘤段切除+定制腫瘤人工膝關節(jié)置換術的32例患者的臨床資料，旨在探討瘤段切除+定制腫瘤人工膝關節(jié)置換術治療GCTB 的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

（1）納入標準：①病變累及股骨遠端或脛骨近端者以及股骨下端和脛骨上端同時累及者；②術前患者已經(jīng)有病灶刮除植骨術或刮除骨水泥填充術并復發(fā)者；③病理確診GCTB 者；④患者本人及家屬同意并要求手術治療。（2）排除標準：①GCTB 遠處轉者，如合并肺轉移或肝轉移者等；②患者基礎病較重無法耐受手術治療；③患者及家屬拒絕關節(jié)置換手術治療；④其他不符合納入標準病例。

本組術前病理檢查確診為復發(fā)性GCTB 的患者32 例，其中男10 例，女22 例；年齡22～68 歲，平均年齡（36.02±3.65）歲。主要臨床癥狀為膝關節(jié)周圍脹痛和活動受限，均行X 線片、CT 或MRI 檢查示股骨遠端及脛骨近端有皮質破損伴軟組織腫塊形成；均無全身轉移病灶。患者年齡、性別、發(fā)病部位、病灶側別及大小、初次手術前Campanacci 分級、初次手術方式、有無侵襲周圍軟組織、是否伴發(fā)病理骨折等相關情況見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準。

表1 32 例復發(fā)性膝部骨巨細胞瘤患者的術前一般資料（例）

1.2 手術方式及術后處理

均采用瘤段切除+定制腫瘤型人工膝關節(jié)置換術，術中注意腫瘤邊界外切除受累骨與軟組織，距腫瘤邊緣3～5 cm 平面行截骨，安裝人工假體，重建關節(jié)功能。假體柄和宿主骨界面采用骨水泥固定技術，其中脛骨上段瘤段切除的患者應用腓腸肌內側頭轉位修復脛骨上段軟組織缺損。常規(guī)放置引流裝置，于48 h 內拔除。

術后按常規(guī)指南運用相關抗生素預防感染及抗凝藥預防血栓形成，術后密切觀察有無感染、神經(jīng)功能以及有無深靜脈血栓形成，同時加強術后康復及護理，嚴密監(jiān)測患者生命體征，同時預防患者因長期臥床導致肺部感染或形成褥瘡，術后按骨科康復理療方案進行康復治療。術后第1 天，鼓勵患者根據(jù)耐受程度進行踝關節(jié)的背伸、跖屈功能鍛煉；術后2～4 d，加強股四頭肌、腘繩肌等的等長收縮鍛煉以及被動活動膝關節(jié)為輔，CPM 訓練；術后5～8 d，逐漸進行抗阻訓練，膝部的被動及主動伸直練習；術后9～14 d，逐漸用助行器輔助下地活動，出院達到用拐杖行走以及可上下樓梯的運動。同時告知患者須按醫(yī)囑定期返院或在當?shù)蒯t(yī)療機構進行復查。

1.3 評價指標

統(tǒng)計手術時間、術中出血量，術前及末次隨訪進行VAS 評分、術后Enneking 評分［4］及HSS 膝關節(jié)功能評分［5］；術后1 周、3、6、12 個月行X 線片復查，之后每6 個月復查X 線片，必要時復查肺部CT，評估腫瘤復發(fā)、轉移、骨端愈合、關節(jié)假體穩(wěn)定性等情況。

術后肢體功能評價標準：①采用Enneking 肢體肌肉骨骼系統(tǒng)腫瘤外科治療重建術后功能評分系統(tǒng)（MSTS93 評分系統(tǒng)）：下肢評分指標包括行走時支具使用情況、行走功能及步態(tài)，優(yōu)24～30 分、良18～23 分、中12～17 分、差12 分以下。②膝關節(jié)功能行HSS 功能評分：總分為100 分，優(yōu)≥80 分、良70～79分、可60～69 分、差＜59 分。③VAS 評分：以視覺評分，患者根據(jù)實際情況自行打分，0～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛，分值越高，效果越差。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用K-S 檢驗進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的資料采用重復測量方差分析進行比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

平均手術時間（199.28±16.73）min，其中股骨遠端為（205.61±14.70）min，脛骨近端為（191.14±16.05）min。平均術中出血量（561.56±53.29）mL，其中股骨遠端術中失血量為（562.78±57.37）mL，脛骨近端術中失血量為（213.47±6.40）mL。術后切口均Ⅰ期愈合，無感染及神經(jīng)、血管損傷等相關并發(fā)癥發(fā)生。均獲隨訪，隨訪時間為1.2～8.6 年，平均隨訪時間6.2 年，隨訪期間腫瘤無復發(fā)，膝關節(jié)穩(wěn)定性良好，無活動性疼痛，患者能勝任日常生活和工作。膝關節(jié)周緣感覺及功能活動良好，無骨關節(jié)炎表現(xiàn)。

術前HSS 評分為（47.34±2.71）分，其中股骨遠端（46.78±3.42）分，脛骨近端（48.07±1.07）分；末次隨訪HSS 評分為（85.31±2.35）分，其中股骨遠端（86.56±1.54）分，脛骨近端（83.71±2.27）分。術前與末次隨訪HSS 膝關節(jié)功能評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

術前VAS 評分為（7.09±1.28）分（7～10 分），其中股骨遠端（7.05±1.30）分，脛骨近端（7.14±1.29）分；末次隨訪VAS 評分為（1.34±0.78）分（0～3 分），其中股骨遠端（1.28±0.67）分，脛骨近端（1.43±0.94）分。術前與末次隨訪VAS 評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

末次隨訪時，帶股骨遠端假體Enneking 功能評定優(yōu)10 例、良6 例、可2 例，優(yōu)良率達88.87%；帶脛骨近端假體Enneking 功能評定優(yōu)10 例、良2 例、可2例，優(yōu)良率85.71%；32 例總優(yōu)良率為87.50%。膝關節(jié)伸均可達0°，屈90°～120°。愈合時間為10～18 周，平均愈合時間16.1 周。雖然膝關節(jié)活動范圍有一定受限，但能滿足患者對膝關節(jié)功能需求，所有患者末次隨訪時無需再次翻修手術治療。典型病例見圖1，2。

圖1 典型病例圖片（患者女，32 歲，左脛骨近端GCTB 術后復發(fā)，行左脛骨近端瘤段切除+腫瘤型人工膝關節(jié)置換術）

圖2 典型病例圖片（患者男，59 歲，右股骨遠端GCTB 擴大刮切除術后復發(fā)，行右側股骨遠端復發(fā)性GCTB 瘤段切除+定制腫瘤型人工膝關節(jié)假體置換術）

3 討論

GCTB 是一種好發(fā)于20～40 歲年齡段的邊緣型腫瘤［6］，其發(fā)病率低，復發(fā)率高，有著不定性惡性病變的特點，主要累及長骨間骺區(qū)，尤其是膝部即股骨遠端及脛骨近端為主，膝部GCTB 患者通常表現(xiàn)為膝關節(jié)活動功能受限，關節(jié)周緣皮膚腫脹和疼痛［7］。GCTB 由破骨細胞樣巨細胞單核巨噬細胞和成纖維細胞間質細胞［8-10］組成。按Campanacci分型為3 類［11］：Ⅰ型：呈靜止改變，好發(fā)于骨松質，邊界清晰，可有硬化帶，一般預后較好，臨床亦無明顯癥狀；Ⅱ型：最多見，表現(xiàn)為活躍病灶.骨皮質較薄，境界尚清，邊緣可見硬化帶缺乏；Ⅲ型：表現(xiàn)為侵襲性，界限多模糊，可有皮質破壞和軟組織改變。臨床上，對膝部GCTB 標準手術方式尚有爭議，主要根據(jù)腫瘤的Campanacci 影像學分級選擇治療方法。Campanacci Ⅰ、Ⅱ級GCTB 以病灶囊內刮除和骨水泥填充為主［12］；Ⅲ級或復發(fā)性GCTB 常需徹底切除瘤段+定制腫瘤型膝關節(jié)假體置換術。而相關文獻表明，GCTB 復發(fā)與Campanacci 影像學分級相關系數(shù)不大，GCTB 囊內刮除術術后復發(fā)率較高，達27%～54%［13-17］。

GCTB 在局部可呈侵襲性生長，累及周圍的軟組織、骨組織及關節(jié)面。膝部GCTB 常規(guī)治療方法是盡可能保留關節(jié)功能的刮除術和輔助性局部療法，但對CampanacciⅡ級、Ⅲ的GCTB 刮除術中不易將腫瘤徹底切除，易致術后局部復發(fā)率高［18-19］，波動在21%～65%［20］。相關研究表明，Campanacci Ⅲ級GCTB 常突破軟組織，在病灶外正常松質骨內可存在跳躍病灶，皮質內有“指狀突起”的生長行為是刮除術后復發(fā)的主要因素［21］，對于復發(fā)性膝部GCTB，尚未遠處轉移，如肺轉移、肝轉移的患者，建議優(yōu)先選擇腫瘤瘤段切除+定制型腫瘤人工膝關節(jié)置換術。

四肢惡性腫瘤采用截肢術，往往對患者的心理、生理造成嚴重創(chuàng)傷。采用定制假體的各種保肢手術在盡量不影響腫瘤治療效果的前提下，能夠解除疼痛，保持完整的形體并能恢復一定的關節(jié)功能，提高患者的生活質量。腫瘤瘤段切除+定制型腫瘤膝關節(jié)置換術成功的關鍵取決于術中骨腫瘤截除應足夠，腫瘤邊緣切陰距離應＞3～5 cm，盡量保證完整切除腫瘤后，再根據(jù)腫瘤分期標準，侵襲性骨腫瘤至少能做到廣泛切除，應包括腫瘤的實體、包膜、反應區(qū)及其周圍正常組織，達到局部根治性的目的。術者手術解剖學熟悉程度及高水平的手術操作能力、精心的術前計劃、腫瘤侵襲邊緣程度決定了患者的療效。

本研究中32 例膝關節(jié)GCTB 均為CampanacciⅢ級，采用了腫瘤廣泛切除結合定制型腫瘤關節(jié)假體置換手術，有效重建確保良好的膝關節(jié)穩(wěn)定性，從而使患者早期活動并獲得更有效的康復結果，同時避免了假體松動、下沉、斷裂等并發(fā)癥，患者膝關節(jié)功能和臨床癥狀得到明顯改善。

綜上所述，定制型腫瘤膝關節(jié)置換術準確性的不斷提高，材料的不斷改進，充分適合復發(fā)性膝部GCTB 保肢手術治療，可提供全面而穩(wěn)定的重建膝關節(jié)結構，今后應加強長期功能性評估，進一步研究定制型腫瘤假體的生物力學特性穩(wěn)定性。