陳爽，李揚(yáng)，朱紅鶴，常曉盼，孫宜保，梅偉，楊勇

(鄭州市骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

極外側(cè)型腰椎間盤突出癥(far-lateral lumbar disc herniation，F(xiàn)LDH)是腰椎間盤突出癥的一種特殊類型，突出或脫出的椎間盤組織位于椎間孔內(nèi)或孔外[1]。該病好發(fā)于老年人，以L4～5椎間隙發(fā)病最為多見。FLDH的手術(shù)方法較多，傳統(tǒng)的經(jīng)椎板間入路、橫突間入路等開放手術(shù)方式存在創(chuàng)傷大、椎間盤摘除困難等問題[2-5]，而微創(chuàng)經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)難度較大[6-8]。為此，近年來我們采用全脊柱內(nèi)鏡下可視化環(huán)鋸成形術(shù)治療FLDH，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組48例，均為2018年6月至2020年6月在鄭州市骨科醫(yī)院住院治療的患者。男28例，女20例。年齡27～82歲，中位數(shù)64歲。所有患者入院后均行X線、CT及MRI檢查。L3～4椎間盤突出3例，其中左側(cè)突出2例、右側(cè)突出1例；L4～5椎間盤突出24例，其中左側(cè)突出9例、右側(cè)突出15例；L5S1椎間盤突出21例，其中左側(cè)突出9例、右側(cè)突出12例。按照周躍等[1]提出的分型標(biāo)準(zhǔn)，椎間孔內(nèi)型17例、椎間孔外型23例、混合型8例?；颊咧饕憩F(xiàn)為劇烈的下肢放射性疼痛，就診時(shí)呈強(qiáng)迫體位，應(yīng)用激素及普通止痛藥物效果不明顯。病程1 d至1年，中位數(shù)20 d。29例直腿抬高試驗(yàn)陽性，34例股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性。30例合并椎管狹窄、椎間隙狹窄、關(guān)節(jié)突周圍增生、腰椎側(cè)彎；7例合并出口神經(jīng)根和行走神經(jīng)根根性疼痛。

2 方 法

2.1 治療方法術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素。患者取俯臥位，胸、腹、髖部墊“U”形墊，踝關(guān)節(jié)處墊軟墊，保持腹部懸空，同時(shí)盡量使身體保持水平。C形臂X線機(jī)透視定位責(zé)任節(jié)段，標(biāo)記出正中線、責(zé)任椎間隙、髂后上棘、頭傾20°左右的穿刺引導(dǎo)線。常規(guī)消毒、鋪巾、貼孔鏡護(hù)皮膜。

按照以下4個(gè)步驟進(jìn)行手術(shù)操作。第1步：在患側(cè)距正中線旁開5～7 cm處做責(zé)任椎間隙所在水平線的垂線，垂線與穿刺引導(dǎo)線的交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)[圖1(1)]。將0.5%利多卡因20 mL與生理鹽水 40 mL 混合稀釋，逐層浸潤穿刺點(diǎn)皮膚、筋膜、肌肉及關(guān)節(jié)突。第2步：用18 G穿刺針定位至穿刺著陸點(diǎn)，即正位透視穿刺針針尖在上關(guān)節(jié)突外緣附近、側(cè)位透視穿刺針針尖在上關(guān)節(jié)突尖部附近[圖1(2)]。建議定位至穿刺著陸點(diǎn)后經(jīng)穿刺針再次對穿刺著陸點(diǎn)進(jìn)行局部浸潤麻醉。拔出穿刺針針芯，置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，沿導(dǎo)絲做一長約8 mm的切口，依次應(yīng)用“鉛筆芯”、鏡下工作套管進(jìn)行擴(kuò)張后，置入可視化環(huán)鋸、環(huán)鋸工作套管和椎間孔鏡。第3步：應(yīng)用雙極射頻刀頭、髓核鉗顯露上關(guān)節(jié)突尖部及外緣，尋找突出或脫出的椎間盤或病變椎間隙。椎間孔外型FLDH，向上關(guān)節(jié)突外緣腹側(cè)探查顯露，大多數(shù)不需要切除關(guān)節(jié)突即可找到突出或脫出的椎間盤或病變椎間隙，少數(shù)關(guān)節(jié)突增生嚴(yán)重的需要通過鏡下環(huán)鋸切除部分增生的關(guān)節(jié)突才能找到突出或脫出的椎間盤或病變椎間隙；椎間孔內(nèi)型和混合型FLDH，暴露關(guān)節(jié)突尖部及外緣后，適當(dāng)壓平環(huán)鋸?fù)獗Ｗo(hù)套管，應(yīng)用鏡下環(huán)鋸切除部分關(guān)節(jié)突，尋找突出或脫出的椎間盤或病變椎間隙。第4步：將可視化環(huán)鋸工作套管、環(huán)鋸更換為鏡下工作套管，轉(zhuǎn)動(dòng)工作套管，仔細(xì)顯露出口神經(jīng)根和(或)行走神經(jīng)根，并對神經(jīng)根周圍組織(包括突出或脫出的髓核)進(jìn)行充分減壓，減壓范圍為自出口神經(jīng)根從上位椎體下緣椎間孔發(fā)出至其到達(dá)下位椎體上緣，即神經(jīng)根減壓應(yīng)以“跨越椎間隙”為目標(biāo)，同時(shí)詢問患者下肢疼痛是否消失或癥狀較術(shù)前是否明顯改善。減壓結(jié)束后再次探查，確認(rèn)神經(jīng)根未受壓、無活動(dòng)性出血后，應(yīng)用雙極射頻刀頭對椎間盤破口進(jìn)行固縮，以降低椎間盤突出復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)結(jié)束后，切口皮下縫合，以無菌敷料包扎。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，同時(shí)可應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)及消炎止痛類藥物，并根據(jù)術(shù)中對神經(jīng)根的刺激情況確定是否應(yīng)用激素類藥物，激素類藥物應(yīng)用時(shí)間不應(yīng)超過3 d。術(shù)后第2天常規(guī)復(fù)查腰椎MRI后，佩戴較寬的硬質(zhì)腰圍下床活動(dòng)，腰圍佩戴時(shí)間為1個(gè)月左右。

2.2 療效及安全性評價(jià)方法采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)、日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopedic Association，JOA)腰痛疾患評定量表(29分法)[9]及改良MacNab腰腿痛手術(shù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10]進(jìn)行療效評價(jià)，并觀察治療及隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生情況。

3 結(jié) 果

本組48例經(jīng)手術(shù)證實(shí)均為FLDH。手術(shù)時(shí)間 38～85 min，中位數(shù)50 min。術(shù)后患者腰腿疼痛、麻木癥狀均明顯緩解。均未發(fā)生神經(jīng)根損傷，切口均甲級愈合。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間3～26個(gè)月，中位數(shù)15個(gè)月?；颊咝g(shù)前、術(shù)后第2天及術(shù)后3個(gè)月的腰腿疼痛VAS評分分別為(7.52±0.24)分、(2.52±0.11)分、(1.12±0.13)分，術(shù)前、術(shù)后第2天及術(shù)后3個(gè)月的JOA腰痛疾患評分分別為(8.58±0.58)分、(23.19±0.32)分、(26.73±0.28)分；術(shù)后3個(gè)月按照改良MacNab腰腿痛手術(shù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)41例、良5例、可2例。

4 討 論

FLDH在臨床中相對少見，常合并椎間隙狹窄、椎管狹窄等腰椎退行性改變，首診誤診率較高[11-14]。隨著影像檢查技術(shù)的發(fā)展，臨床中對于FLDH的誤診率逐漸降低。本組患者均在CT和MRI檢查中發(fā)現(xiàn)。因此，臨床中懷疑為FLDH時(shí)，應(yīng)對病變節(jié)段椎間孔上半部分進(jìn)行CT和MRI薄層平掃，同時(shí)增加矢狀面成像。

腰神經(jīng)的前、后根從硬脊膜囊發(fā)出后，先走行于椎管內(nèi)，隨后進(jìn)入神經(jīng)根管，并從同序列椎體下緣水平出椎間孔，其中后根在椎間孔后外側(cè)形成膨大的神經(jīng)節(jié)[15]。后根神經(jīng)節(jié)對來自椎間盤的化學(xué)性和機(jī)械性刺激尤為敏感，而出口神經(jīng)根受椎弓根和(或)椎間孔韌帶的限制，活動(dòng)范圍有限，當(dāng)局部空間減小時(shí)，受累的后根神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)根沒有逃逸的空間。這可能是FLDH患者神經(jīng)根性疼痛劇烈的主要原因。本組25例患者病程≤20 d，因下肢疼痛難忍而尋求手術(shù)治療。因此對于病程短、下肢放射性疼痛劇烈，以椎管內(nèi)腰椎間盤突出無法解釋時(shí)，應(yīng)高度懷疑FLDH。

圖1 全脊柱內(nèi)鏡下可視化環(huán)鋸成形術(shù)治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥穿刺點(diǎn)及穿刺著陸點(diǎn)位置圖

隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，針對FLDH的微創(chuàng)手術(shù)方式不斷創(chuàng)新[16-17]。應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療FLDH療效可靠，但存在效率低、術(shù)中透視次數(shù)多、學(xué)習(xí)曲線相對較長，而且在非可視條件下進(jìn)行關(guān)節(jié)突成形時(shí)環(huán)鋸深度不易把握，造成神經(jīng)根損傷的可能性較大[2,6,12,14]。夏剛等[18]應(yīng)用微創(chuàng)可擴(kuò)張通道輔助經(jīng)橫突間入路手術(shù)治療FLDH取得了很好的治療效果，但置入微創(chuàng)通道時(shí)存在深部暴露困難、需要在全身麻醉下實(shí)施手術(shù)的缺點(diǎn)。陳小明等[19]認(rèn)為，在全脊柱內(nèi)鏡下治療FLDH創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但術(shù)中仍應(yīng)用傳統(tǒng)的逐級螺紋鉆進(jìn)行關(guān)節(jié)突成形后置入孔鏡工作套管及椎間孔鏡。李杰等[20]認(rèn)為，采用可視化環(huán)鋸關(guān)節(jié)突成形治療腰椎間盤突出癥可顯著提升手術(shù)效果。本組患者采用全脊柱內(nèi)鏡下可視化環(huán)鋸成形術(shù)治療后，臨床癥狀明顯改善，而且未出現(xiàn)并發(fā)癥。

應(yīng)用該術(shù)式治療FLDH的注意事項(xiàng)包括：①皮膚穿刺點(diǎn)的選擇應(yīng)做到“短旁開、小頭傾”，以減少關(guān)節(jié)突成形。對于椎間孔內(nèi)型和混合型FLDH，穿刺點(diǎn)旁開距離可適當(dāng)增加。②對于穿刺著陸點(diǎn)，正位透視穿刺針針尖在上關(guān)節(jié)突外緣附近，側(cè)位透視穿刺針針尖在上關(guān)節(jié)突尖部附近。這是可視化環(huán)鋸的優(yōu)勢，可明顯減少透視次數(shù)、降低學(xué)習(xí)難度[21]。③鏡下環(huán)鋸置管成功后，對關(guān)節(jié)突的處理應(yīng)做到“需多少、切多少”，盡量保證關(guān)節(jié)突的完整性；關(guān)節(jié)突增生較重，鏡下無法辨別解剖標(biāo)志時(shí)，可在C形臂X線機(jī)透視輔助下完成關(guān)節(jié)突成形。④松解和暴露出口神經(jīng)根時(shí)，可將可視化環(huán)鋸工作套管、環(huán)鋸更換為鏡下工作套管，轉(zhuǎn)動(dòng)工作套管可更好地顯露、保護(hù)神經(jīng)根；神經(jīng)根減壓應(yīng)以“跨越椎間隙”為目標(biāo)。⑤全脊柱內(nèi)鏡下可視化環(huán)鋸成形，可以是關(guān)節(jié)突成形，也可以是神經(jīng)根周圍軟組織成形，經(jīng)環(huán)鋸處理后的軟組織取出更方便，可大大提升手術(shù)效率。⑥將突出或脫出的髓核處理后，用雙極射頻刀頭對椎間盤破口周圍毛糙組織進(jìn)行固縮，可以降低術(shù)后椎間盤突出復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

本組患者的治療結(jié)果提示，應(yīng)用全脊柱內(nèi)鏡下可視化環(huán)鋸成形術(shù)治療FLDH，可有效改善患者的臨床癥狀，而且安全性較高。