方浡灝，張洋

(杭州市余杭區(qū)第五人民醫(yī)院，浙江 杭州 311100)

腰痛在臨床中極為常見，60%～80%的人一生中都會遭受腰痛的困擾[1-3]。腰痛可見于腰椎間盤突出癥、第三腰椎橫突綜合征、梨狀肌綜合征、脊柱結核等諸多骨傷科疾病。中醫(yī)藥治療腰痛歷史悠久，歷代醫(yī)家在各自的著作中對其多有論述。有“國朝之圣醫(yī)”“明代醫(yī)學之冠”美譽的明代醫(yī)家戴思恭，對于腰痛有較為全面的認識和豐富的診療經驗，并在其所著《證治要訣》中對此進行了詳細論述。我們研讀《證治要訣》中對腰痛的論述，深有所感，以此文與諸同道探討。

1 秉承經典，病責風寒濕瘀虛

戴思恭將腰痛的病因病機總歸為“腰者，腎之所附，有寒有濕有風有虛，皆能作痛”，又言“血滯腰間，腰痛如鋸刀所刺”。

“腰者，腎之所附”秉承《素問·脈要精微論》中“腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊矣”的認識，指出腰部正常生理功能依賴腎精滋養(yǎng)，腰痛的發(fā)生與腎虛關系密切。同時，戴思恭也秉承孫思邈《備急千金要方》“腰痛有五，三曰腎虛，役用傷腎，是以腰痛”和巢元方《諸病源候論·腰痛候》“腎虛，役用傷腎是以痛”的觀點，認為腎虛為腰痛之本，腎精虧虛無法化生充足腎氣，導致腰部氣機不暢，不通則痛；腎精虧虛影響陰陽之平衡，發(fā)為腎陰虛使腰部失去濡養(yǎng)，不榮則痛，發(fā)為腎陽虛導致腎臟機能減退，局部血液凝滯，不通則痛。

風為六淫之首，極易外感。《諸病源候論》云：“腎經虛損，風冷乘之，故腰痛也?！焙疄殛幮皞枤猓砝黹_泄之后，寒邪侵入，導致氣血津液凝結于腰部，筋脈阻滯，發(fā)為腰痛，局部熱敷后痛減。這與《證治要訣》“若寒腰痛，見熱則減，見寒則增”的論述相符。

腎屬水，久坐水濕處，或為雨露所著，易使?jié)裥巴瓒魵鈾C，濕與寒合，寒濕痹阻，滯礙氣血，則經脈不利，引發(fā)腰痛，即《證治要訣》所謂“腰痛特甚，甚至不可轉側，如纏五六貫重，此皆由濕氣入腎經而致”。跌打損傷、肝脾統(tǒng)藏血液失司均可導致瘀血，氣血并存，有瘀則氣滯血瘀，局部氣血運行不暢，不通則痛；瘀血內停，惡血停滯，新血難生，久瘀則不榮，不榮則痛，疼痛多以夜間為重。風寒濕瘀虛是戴思恭對于腰痛病因病機的高度概括，這與當代學者的研究結論一致。

2 證治精要，重視名方活用

《證治要訣》曰：“診治疾病要在因病制宜，臨機應變，隨時增減，并辯其寒熱溫涼，度其緩急輕重，后定以君臣佐使，制方施治。”戴思恭對腰痛病機認識深刻，治療腰痛組方用藥多為名方活用，在繼承古方的基礎上辨證加減用藥，傳承而不泥古[4-5]。針對風邪腰痛取五積散解表、溫中、泄?jié)裰ΓS證加入防風祛風除濕、全蝎搜風通絡，藥力集中，效力專宏；針對寒邪致痛，戴思恭亦采用五積散，每服加吳茱萸半錢，可倍增其溫中散寒止痛之效；戴思恭認為濕腰痛可能與久坐水濕處、雨露所著相關，故采用滲濕湯，如若不效，則采用腎著湯，二者作為溫化寒濕的代表方，均具有散寒通痹的功效；對于跌仆閃挫所致瘀血腰痛，戴思恭選用黑神散、復元通氣散活血散瘀；對于血虛腰痛，則靈活選用十全大補湯、四物湯、養(yǎng)榮湯，并隨證加減。

值得注意的是，戴思恭尤擅用五積散治療腰痛，如“閃挫勞役而痛者，宜生料五積散”“寒腰痛，見熱則減，見寒則增，宜五積散”“因風傷腎而腰疼者，或左或右，痛無常處，宜五積散”。五積散源于《仙授理傷續(xù)斷秘方》，詳載于《太平惠民和劑局方·傷寒門》，方藥如下：白芷、川芎、炙甘草、去皮茯苓、去蘆當歸、肉桂(去粗皮)、芍藥、半夏(湯洗七次)各三兩，陳皮、枳殼(去瓤，炒)、麻黃(去根、節(jié))各六兩，蒼術(米泔浸，去皮)二十四兩，干姜(爁)四兩，桔梗(去蘆頭)十二兩，厚樸(去粗皮)四兩；除肉桂、枳殼另為粗末外，其余十三味共為粗末，慢火炒令色轉，攤冷，次入肉桂、枳殼末令勻，每服三錢，水一盞半，入生姜三片，煎至一中盞，去滓，稍熱服[6-8]。因炮制、服用方法不同，五積散有生料、熟料之分。汪昂在《醫(yī)方集解》中總結前人經驗，認為上述方法所制五積散為“熟料五積散”；王碩在《易簡方》中認為，生料五積散為諸藥生用，水共煎服[9-10]。五積散重用蒼術，加之厚樸、陳皮、甘草可苦溫燥濕，消除濕積；干姜、肉桂可溫里散寒；麻黃、白芷辛溫發(fā)汗以除寒濕；桔梗、枳殼行氣理氣，消除氣積；當歸、川芎、芍藥活血化瘀，消除血積[11]。后世醫(yī)家將五積散廣泛應用于內科、外科、婦科、骨傷科等諸多疾病中。陳言的《三因極一病證方論》將該方用于腹痛積聚；《婦人大全良方》《古今醫(yī)鑒》用其治婦人生產疾??；陳實功在《外科正宗》中描述，五積散治療附骨疽初起效力非凡[12-14]；李玲等[15]采用五積散治療風寒腰痛和強直性脊柱炎所致腰痛均獲得較好療效，認為該方具有補腎強督、散寒止痛、祛痰除濕的功效。

3 小 結

腰痛在臨床中極為常見，可見于多種骨傷科疾病。戴思恭在其所著《證治要訣》中將腰痛的病因病機責之于風寒濕瘀虛，在治療上則根據辨證結果靈活選擇五積散、滲濕湯、腎著湯、黑神散、復元通氣散、十全大補湯、四物湯、養(yǎng)榮湯等名方加減用藥，尤擅用五積散治療腰痛。我國古代醫(yī)家在腰痛的診療方面積累了豐富的經驗，研讀相關的經典著作，對于我們拓展腰痛的中醫(yī)診療思路具有重要意義。