施珊妮，黃澤靈，桂苗，洪振強，何俊君

(福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，福建 福州 350122)

膝骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是以關節(jié)軟骨破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、滑膜病變等為特征的慢性退行性骨關節(jié)疾病，臨床常表現(xiàn)為關節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不利，隨著病情進展可出現(xiàn)關節(jié)強直或殘疾，嚴重影響患者的日常生活及工作[1-6]。KOA的預后與患者的感邪程度、身體素質、治療過程、康復鍛煉等有關[7-8]。西醫(yī)治療KOA，目前尚無特效藥物，多采用非甾類消炎藥緩解疼痛，但此類藥物無法修復受損的關節(jié)軟骨、阻止KOA的發(fā)展，且長期服用容易出現(xiàn)胃腸道不良反應[9-11]。KOA屬于中醫(yī)學“痹證”范疇，對于痹證的預后和轉歸，《素問·痹論》載“諸痹不已，亦益內也”。由于KOA的病程較長，長期患病易使患者情緒低落，可引起消化功能下降[12-14]。早期防治KOA可延緩其病理進程，阻止其向慢性致殘性疾病轉化，因此KOA的早期干預至關重要[15-16]。深入探討KOA的病機，有利于該病的預防和治療。為此，本文從“痹阻”與“脾虛”兩個方面，對KOA的中醫(yī)病機進行了探討。

1 “痹阻”與KOA的關系

1.1 風寒濕邪痹阻是引起KOA的核心要素風性善行、主動，風邪為“百病之長”，風邪是六淫之中最易侵襲人體的外邪?！端貑枴び駲C真藏論》載：“是故風者，百病之長也。今風寒客于人……或痹不仁腫痛?！憋L邪常兼他邪合而傷人，其中以寒邪和濕邪最為常見。風邪擅行，寒濕二邪借助風邪內犯機體，導致氣血運行不暢，經(jīng)脈閉阻，壅塞為痹?！端貑枴け哉摗份d：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也?！薄稌r方妙用》載“但風則陽受之，痹則陰受之……自當以寒與濕為主。蓋以風為陽邪，寒與濕為陰邪，陰主閉，閉則郁滯而為痛。是痹不外寒與濕，而寒與濕亦必假風以為帥。寒曰風寒，濕曰風濕，此三氣雜合之說也”，提示風為陽邪，痹為陰病，寒濕假借風邪為帥，寒濕二邪才是關鍵的致病因素?！端貑枴け哉摗份d“其風氣勝者，其人易已也”，提示風邪與痹證的發(fā)生相關。膝部疼痛和僵硬是KOA初期的常見癥狀，寒濕二邪是引起疼痛、僵硬的主要外因[17]。《靈樞·陰陽二十五人》載：“感于寒濕則善痹，骨痛，爪枯也?！焙允找瑵裥灾刂?，寒邪和濕邪皆為陰邪，陰邪主閉，閉則壅滯不通而痛?！夺t(yī)門法律》載：“痹癥非不有風，然風入于陰分，與寒濕互結，擾亂其血脈，致身中之陽不通于陰，故致痹也?！比~恒力等[18]對KOA的中醫(yī)證型與證素分布規(guī)律進行了研究，發(fā)現(xiàn)KOA最常見的證素結合形式是二、三證素結合，二證素以寒、濕最為常見，三證素以風、寒、濕最為常見。

1.2 痰濁和瘀血痹阻是KOA的主要病理產(chǎn)物風寒濕邪侵襲機體，寒濕稽留于關節(jié)，久則化生痰瘀?！额愖C治裁》載：“久而不痊，必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡……初因寒濕風郁痹陰分，久則化熱攻痛?！庇醒芯堪l(fā)現(xiàn)[17-19]，痰濁和瘀血與KOA的炎癥指標水平、軟骨損傷情況及疼痛程度具有相關性。當膝關節(jié)遭受急性或慢性損傷時，關節(jié)滑膜會產(chǎn)生過量關節(jié)滑液，其中含有大量炎癥細胞因子及基質金屬蛋白酶等；若過量的關節(jié)滑液未及時吸收，可使關節(jié)滑液的分泌大于吸收，導致關節(jié)滑膜逐漸增生，最終喪失其正常功能，從而引起關節(jié)腫脹；若炎癥細胞因子水平明顯升高，可刺激浸于滑液中的軟骨下骨神經(jīng)，在引起關節(jié)疼痛的同時加速軟骨退變[20]。

2 “脾虛”與KOA的關系

2.1 脾胃失調是KOA的發(fā)病基礎《素問·刺法論》載：“正氣存內，邪不可干。”KOA屬于退行性疾病，多見于中老年人，此類患者多數(shù)脾胃運化功能減退，人體氣血漸衰，風寒濕等邪氣易乘虛侵入。脾胃為氣血生化之源，若脾胃功能失常，則營氣與衛(wèi)氣生化乏源，機體無力抵御外邪[21]?！吨T病源候論》載“由血氣虛，則受風濕”，《金匱要略》載“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風，風血相搏，即疼痛如掣”，均提示氣血虛弱，則外邪更容易侵襲人體。《靈樞·本藏》載“是故血和則經(jīng)脈流行，營復陰陽，筋骨勁強，關節(jié)清利矣”，提示氣血調和才能營養(yǎng)經(jīng)脈筋骨，使關節(jié)生理功能正常。《素問·痹論》載：“榮者，水谷之精氣也……衛(wèi)者，水谷之悍氣也……逆其氣則病，從其氣則愈，不與風寒濕氣合，故不為痹。”《類證治裁》載“諸痹……良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹”，提示若營衛(wèi)之氣失去正常的協(xié)調關系，則外邪更易侵入肌肉筋骨關節(jié)而導致痹證。營氣虛則肌膚失去榮養(yǎng)，衛(wèi)氣虛則肌表衛(wèi)外與溫煦的作用降低，外邪首先犯表，逐漸發(fā)展為痹。

2.2 脾失健運是加重KOA病情的重要因素脾失健運會導致肌肉筋骨失去營養(yǎng)，使肌肉萎軟，癥見膝關節(jié)屈伸無力，嚴重時可出現(xiàn)肌肉萎縮[22]?！端貑枴ぬ庩柮髡摗份d：“今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉?！逼⑹Ы∵\會使脾胃氣機不調，引起水液代謝紊亂，導致痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物流注于關節(jié)。內濕易致外濕內停，外濕又可引動內濕，兩者相互作用，可引起膝關節(jié)腫脹、疼痛、活動不利，如《金匱要略》載“飲水流行，歸于四肢”。

2.3 其 他KOA患者多見乏力、納差、便溏等脾虛表現(xiàn)[23-26]。KOA早期多見氣血兩虛證、中晚期多見肝腎虧虛證，該特點符合由脾虛轉化為肝、脾、腎俱虛的慢性病病機轉變的一般規(guī)律，同時也可推演KOA早期脾虛病機[27]。動物實驗[28]表明，脾陽虛會進一步加重KOA模型兔的關節(jié)腫脹及活動受限程度。脾胃虛弱，尤其是脾虛，在痹證的發(fā)病和防治過程中有著不可忽視的作用[29]。我們認為，脾虛是KOA的重要病機，且貫穿于KOA的整個病程。KOA初期，脾陽虧虛，營衛(wèi)不和，氣血不充，則外邪易侵；KOA中期脾失健運，氣血生化乏源，正氣虧虛，無力鼓邪外出，則外邪久滯成痰濁瘀血，加重關節(jié)腫脹、疼痛；KOA后期，脾虛兼肝腎虧虛，宗筋不得精血充養(yǎng)，則下肢萎軟無力。

3 小 結

KOA是慢性進展性疾病，致殘率較高，消炎、鎮(zhèn)痛等治療不能完全逆轉和阻止疾病進展。中醫(yī)藥治療KOA經(jīng)驗豐富，但缺少對該病病機系統(tǒng)、深入的理論認識。KOA的病機：早期為脾虛風寒濕邪侵襲，留而不去，痹阻關節(jié)；中晚期，正氣漸虧，病邪深入，內舍于臟，脾失健運，積生痰瘀。我們認為，應重視KOA的早期干預在延緩或逆轉疾病中的作用，做到早防早治，治療上以補脾祛邪、調和營衛(wèi)為主，通過顧護正氣來增強抗病能力、防止病邪久留?！氨宰琛薄捌⑻摗迸cKOA之間的相關性，仍缺乏相關證據(jù)，未來需要進行更多高質量的基礎實驗、臨床研究加以證實，在為中醫(yī)藥治療KOA的有效性提供更多現(xiàn)代醫(yī)學依據(jù)的同時，建立更完善的中醫(yī)理論體系。