楊貴尊，蘇春元，王紅，史良，袁志強(qiáng)，王立東，朱月嬋，周勇忠

(上海中冶醫(yī)院，上海 200941)

膝關(guān)節(jié)僵硬可發(fā)生在膝關(guān)節(jié)伸直位或屈曲位，與膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后長(zhǎng)時(shí)間保持固定體位或手術(shù)后未及時(shí)進(jìn)行功能鍛煉等因素有關(guān)，嚴(yán)重影響患者的生活和工作。膝關(guān)節(jié)僵硬的手術(shù)方法主要包括股四頭肌成形術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等，其中股四頭肌成形術(shù)的操作較為復(fù)雜、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求較高、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的適用范圍有限[1-4]。膝關(guān)節(jié)僵硬的非手術(shù)治療方法較多，主要包括中藥外敷或薰洗、功能鍛煉及針刀療法等，由于單一療法效果有限，臨床常采用多種方法聯(lián)合治療[5-8]。針刀療法治療膝關(guān)節(jié)僵硬，可有效松解粘連組織[9-10]。進(jìn)行針刀松解治療時(shí)，膝關(guān)節(jié)的體位至關(guān)重要，可影響治療效果。2017年6月至2019年12月，我們采用屈膝應(yīng)力位針刀松解聯(lián)合手法松解和中藥薰蒸治療創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)伸直位僵硬患者20例，并對(duì)其臨床療效及安全性進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組20例，男12例、女8例。年齡23～70歲，中位數(shù)52歲。均為在上海中冶醫(yī)院住院治療的創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)伸直位僵硬患者。創(chuàng)傷類型：股骨干中下1/3骨折3例，髕骨骨折6例，脛骨平臺(tái)骨折5例，脛腓骨上段骨折4例，膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷2例。患膝屈伸活動(dòng)范圍(中立位0°法)30°～75°，中位數(shù)45°。中醫(yī)辨證符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中骨痹瘀血阻滯證及陽(yáng)虛寒凝證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。排除合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、膝部骨折不愈合、膝部皮膚感染或破潰、精神疾病患者。病程3個(gè)月至1年，中位數(shù)7個(gè)月。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1針刀和手法松解 患者入院后進(jìn)行各項(xiàng)常規(guī)檢查，了解其具體病情。采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，患者取仰臥位，大腿上止血帶。術(shù)者站于患者一側(cè)，囑助手將患膝置于屈膝應(yīng)力位。觸診膝部軟組織，尋找并標(biāo)記軟組織攣縮處。針刀刀口平行于髕韌帶，于各標(biāo)記點(diǎn)快速、垂直刺入皮膚，徹底松解攣縮組織，同樣方法松解股四頭肌擴(kuò)張部、股四頭肌筋膜、股直肌止點(diǎn)、髕上囊、髕韌帶兩側(cè)、髕韌帶髕骨下極止點(diǎn)、髕韌帶與髕下脂肪墊結(jié)合處、脛側(cè)副韌帶淺層[12]。針刀下有松動(dòng)感時(shí)，囑助手將患膝屈曲至最大程度，在標(biāo)記點(diǎn)繼續(xù)松解，至患膝屈伸活動(dòng)范圍恢復(fù)正常。于10 mL生理鹽水中加入1 mL復(fù)方倍他米松注射液、2 mL 利多卡因注射液，混勻后注入標(biāo)記點(diǎn)及其他針刀松解處(選擇5～7處)，防止松解組織再次粘連。局部常規(guī)消毒，無(wú)菌敷料覆蓋，冰袋冷敷后加壓包扎?；贾每伤軍A板固定于屈膝70°位[13]，常規(guī)應(yīng)用抗生素，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵。分別于針刀治療結(jié)束后2 d、3 d、4 d，在應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵的基礎(chǔ)上對(duì)患膝行手法松解，每日1次，手法治療結(jié)束后常規(guī)冰敷，繼續(xù)用夾板固定。自針刀治療結(jié)束后5 d開(kāi)始，在無(wú)鎮(zhèn)痛泵的基礎(chǔ)上對(duì)患膝行手法松解，每日1次，手法治療結(jié)束后根據(jù)患者疼痛耐受程度口服鎮(zhèn)痛藥，繼續(xù)用夾板固定，共10 d。治療期間，注意常規(guī)消毒針刀松解處皮膚、密切觀察肢體末梢血液循環(huán)情況，并根據(jù)患者恢復(fù)程度指導(dǎo)其進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮及踝泵運(yùn)動(dòng)等功能鍛煉。

2.1.2中藥薰蒸 自針刀治療結(jié)束后5 d開(kāi)始，在針刀松解處皮膚已愈合的基礎(chǔ)上，于手法治療開(kāi)始前行中藥薰蒸。藥物組成：制川烏15 g、制草烏15 g、細(xì)辛10 g、桂枝12 g、桑枝12 g、赤芍12 g、威靈仙15 g、三棱12 g、莪術(shù)12 g、川牛膝15 g、羌活12 g、木瓜30 g、伸筋草15 g、透骨草15 g、海桐皮15 g、防風(fēng)12 g、獨(dú)活12 g。每日一劑，水煎后將藥液置入恒溫薰蒸機(jī)內(nèi)，溫度設(shè)置為45 ℃。將薰蒸機(jī)噴頭對(duì)準(zhǔn)患膝，距離患膝皮膚20～30 cm，每次薰蒸30 min，每日1次，共10 d。

2.2 療效及安全性評(píng)價(jià)方法采用量角器測(cè)量患膝屈伸活動(dòng)范圍，連續(xù)測(cè)量3次取平均值。采用Judet膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[14]評(píng)價(jià)療效：優(yōu)，屈膝>100°；良，屈膝80°～100°；可，屈膝50°～79°；差，屈膝<50°。

3 結(jié) 果

針刀松解時(shí)間15～35 min，中位數(shù)20 min。針刀松解出血量1～3 mL，中位數(shù)2.5 mL。所有患者均獲6個(gè)月的隨訪。患膝屈伸活動(dòng)范圍：治療前45°±5°，針刀松解后即刻119°±4°，綜合治療結(jié)束后即刻115°±3°、3個(gè)月110°±3°、6個(gè)月112°±6°。至末次隨訪時(shí)，Judet膝關(guān)節(jié)評(píng)定結(jié)果均為優(yōu)，均未出現(xiàn)局部皮膚感染、膝關(guān)節(jié)骨折、下肢缺血壞死、伸膝無(wú)力、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。

4 討 論

膝關(guān)節(jié)遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷后：若采用非手術(shù)方法治療，患膝需要長(zhǎng)時(shí)間固定，易造成患膝靜脈及淋巴回流不暢；若采用手術(shù)方法治療，術(shù)中需要?jiǎng)冸x膝關(guān)節(jié)周圍組織，易增加術(shù)后膝部軟組織粘連的風(fēng)險(xiǎn)；若患者因懼怕疼痛而未及時(shí)進(jìn)行功能鍛煉，易致膝關(guān)節(jié)周圍肌肉攣縮、組織粘連。而膝部靜脈及淋巴回流不暢、肌肉攣縮、組織粘連等，是引起膝關(guān)節(jié)僵硬的常見(jiàn)原因[15]。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于因未進(jìn)行正確康復(fù)鍛煉而致的膝關(guān)節(jié)僵硬患者，可在麻醉狀態(tài)下對(duì)患膝進(jìn)行強(qiáng)力手法松解[16]。我們認(rèn)為：?jiǎn)渭兪址ㄋ山庵委熛リP(guān)節(jié)僵硬的效果值得商榷，且強(qiáng)力手法松解有可能損傷膝部正常組織，造成新的組織粘連；為了克服強(qiáng)力手法松解的缺點(diǎn)，可在針刀松解的基礎(chǔ)上進(jìn)行常規(guī)手法松解。

針刀兼具針刺和刀割的作用，可以在刺激經(jīng)絡(luò)、疏通氣血的同時(shí)有效剝離粘連組織[17]。針刀松解治療膝關(guān)節(jié)僵硬，關(guān)鍵是找準(zhǔn)松解點(diǎn)。創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)伸直位僵硬患者，其股四頭肌擴(kuò)張部及髕上囊等處最容易出現(xiàn)粘連，將患膝置于最大屈曲位時(shí)，容易找尋粘連組織，有利于確定針刀松解點(diǎn)。采用針刀松解膝部攣縮、粘連的組織，可以恢復(fù)膝部軟組織平衡，有利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。將針刀松解和手法松解聯(lián)合應(yīng)用，可以避免強(qiáng)力手法松解造成的組織損傷，而且有助于改善局部血供，能夠?yàn)橄リP(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)提供有利條件。

膝關(guān)節(jié)僵硬屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇。膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后可出現(xiàn)氣滯血瘀、經(jīng)脈不通，若長(zhǎng)時(shí)間固定可加重氣滯血瘀，使筋脈肌肉關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，終致關(guān)節(jié)僵硬[18]。中藥薰蒸是治療膝骨關(guān)節(jié)炎等疾病的常用方法，可以通過(guò)溫?zé)嶙饔檬顾幬镏边_(dá)病所，能夠改善局部血液循環(huán)，有利于促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[19-20]。針刀松解后，在松解處皮膚已愈合的基礎(chǔ)上行中藥薰蒸，可以促進(jìn)局部靜脈及淋巴回流，有利于改善關(guān)節(jié)周圍組織中漿液性纖維滲出和纖維蛋白沉積情況。本組所用薰蒸藥物中，威靈仙、羌活、獨(dú)活、海桐皮、防風(fēng)可除濕消腫止痛；桑枝、木瓜可祛風(fēng)濕止痛、通利關(guān)節(jié)；制川烏、制草烏、細(xì)辛、桂枝可溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛；三棱、莪術(shù)、赤芍、川牛膝可活血化瘀、消腫止痛；透骨草、伸筋草可祛風(fēng)除濕、軟筋活血；全方共奏活血化瘀、溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛、通利關(guān)節(jié)之功。中藥薰蒸后，局部肌肉及韌帶處于松弛狀態(tài)，此時(shí)行手法治療可以提高療效。

本組患者治療結(jié)果顯示，屈膝應(yīng)力位針刀松解聯(lián)合手法松解和中藥薰蒸治療創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)伸直位僵硬，可以改善膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍，療效好、安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。