楊 曉,張 婧,袁 泉
(1.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科,河南 洛陽(yáng) 471000;2.河南省洛陽(yáng)榮康醫(yī)院檢驗(yàn)科,河南 洛陽(yáng) 471000)
動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是進(jìn)行維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)的主要通路,內(nèi)瘺完好是延長(zhǎng)患者生命的關(guān)鍵,而穿刺失誤、營(yíng)養(yǎng)不良、血管硬化等因素常引起血管通路皮下血腫,造成血管內(nèi)膜損傷、血液淤積及血管壓迫,導(dǎo)致內(nèi)瘺血管內(nèi)膜增生而發(fā)生狹窄、閉塞等并發(fā)癥,血管通路產(chǎn)生障礙,影響患者生存質(zhì)量[1]。因此,皮下血腫防治非常重要。臨床常采用傳統(tǒng)的冷熱療法護(hù)理:透析結(jié)束后,先進(jìn)行冷療一段時(shí)間,然后進(jìn)行熱敷,但因冷熱療法容易引起局部組織不適,血腫消除的效果并不佳[2]。芒硝是一類礦物類中藥,主要含十水合硫酸鈉,有清火、消腫、止痛等作用,傳統(tǒng)中醫(yī)將芒硝用于外敷乳房,軟化乳汁淤積的腫塊[3];乙醇有消毒防腐作用,可擴(kuò)張血管、改善血液循環(huán)。本研究將紗布用芒硝與乙醇的混合液浸濕,敷于MHD動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺后的血腫部位,探討其消退血腫的效果。
2018年8月至2020年8月,河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院診治的109例MHD動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺后血腫患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組54例,男31例,女23例;年齡58~67歲,平均(62.3±4.2)歲;病程1~4年,平均(2.2±0.6)年;慢性腎炎18例,糖尿病腎病20例,高血壓腎病16例。觀察組55例,男34例,女21例;年齡59~67歲,平均(63.4±4.2)歲;病程1~4年,平均(2.3±0.7)年;慢性腎炎21例,糖尿病腎病21例,高血壓腎病13例。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn);患者及家屬知情,并簽訂知情同意書。
納入標(biāo)準(zhǔn):①M(fèi)HD靜脈內(nèi)瘺穿刺后血腫患者[4];②局部血腫直徑<5 cm;③凝血功能正常。
排除標(biāo)準(zhǔn):①皮膚破損或感染;②病情危重;③血腫前應(yīng)用過影響凝血功能的藥液。
對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)冷熱療法護(hù)理:透析結(jié)束后用冰袋冷療20 min,3次/d;24 h后使用暖水袋熱敷20 min,3次/d。觀察組應(yīng)用芒硝聯(lián)合95%乙醇濕敷護(hù)理:芒硝50 g溶于200 ml 95%的乙醇,攪拌混勻,5層的紗布浸泡其中;透析結(jié)束后,將浸透藥物的紗布放于患處,持續(xù)濕敷,保持患處濕潤(rùn),藥物每24 h更換1次。兩組均干預(yù)兩周,注意保暖,在干預(yù)過程中密切觀察患者有無(wú)皮膚瘙癢、胸悶、惡心等情況。
觀察指標(biāo):干預(yù)效果、血腫消退、疼痛程度及并發(fā)癥。①效果評(píng)價(jià)[5]。顯效:局部疼痛感消失,腫脹、淤斑較干預(yù)前明顯消退,皮膚色澤基本恢復(fù)正常,血管彈性恢復(fù);有效:疼痛感明顯減輕,腫脹、淤斑較干預(yù)前有所消退,皮膚色澤明顯改善,血管彈性恢復(fù);無(wú)效:仍存在疼痛感,腫脹、淤斑較干預(yù)前無(wú)明顯改變,皮膚色澤無(wú)明顯改善,血管較硬??傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②血腫評(píng)價(jià)。血腫消退時(shí)間、淤斑消退時(shí)間和血腫直徑。③血管硬化程度評(píng)價(jià)[6]。血管硬化Ⅰ度:靜脈彈性如唇一樣富有彈性;Ⅱ度:靜脈彈性介于唇與鼻的彈性之間;Ⅲ度:靜脈觸感如條索,硬度如鼻,彈性較差;Ⅳ度:靜脈觸感與鋼絲相似,硬度與骨相似,④疼痛程度評(píng)價(jià)[7]。應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)患者的疼痛程度:0分表示無(wú)任何疼痛感覺,10分表示難以忍受的劇烈疼痛。⑤并發(fā)癥。皮膚出現(xiàn)過敏,芒硝中毒,皮膚燒傷。
觀察組干預(yù)總有效率92.7%高于對(duì)照組77.8%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.594,P<0.05),見表1。
表1 兩組干預(yù)效果比較(n,%)
干預(yù)后,觀察組血腫消退時(shí)間與淤斑消退時(shí)間均短于對(duì)照組,血腫直徑短于對(duì)照組(P<0.05),見表2。
表2 兩組血腫消退情況比較
干預(yù)后,觀察組血管硬化程度輕于對(duì)照組(u=3.317,P<0.05),見表3。
干預(yù)后,觀察組的疼痛程度輕于對(duì)照組(P<0.05),見表4。
表3 兩組血管硬化程度對(duì)比(n)
表4 兩組疼痛程度比較分)
觀察組并發(fā)癥發(fā)生率7.27%,對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率3.70%,兩組并發(fā)癥發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表5。
表5 兩組并發(fā)癥比較(n,%)
MHD患者長(zhǎng)期的定點(diǎn)穿刺、透析可破壞血管,而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺后易出現(xiàn)皮下血腫[8]。由于MHD患者常伴有高血壓、冠心病及血管疾病,導(dǎo)致內(nèi)瘺功能障礙,影響透析效果[9]。臨床多采用傳統(tǒng)的冷熱療法護(hù)理內(nèi)瘺:透析結(jié)束實(shí)施冷療,24 h后采用熱敷。冷療應(yīng)用的冰袋溫度過低會(huì)產(chǎn)生組織損傷,熱敷的溫度不穩(wěn)定,改善血管硬化的效果欠佳[10]。95%的乙醇揮發(fā)時(shí)可帶走皮膚局部的部分熱量,芒硝具有消腫、止痛的藥效[11]。芒硝與乙醇混合液浸濕的紗布濕敷造瘺口,可有效消退血腫,改善血管硬化,不會(huì)過度降低皮膚溫度。
本研究中,觀察組干預(yù)總有效率92.7%高于對(duì)照組77.8%,血腫消退時(shí)間與淤斑消退時(shí)間均短于對(duì)照組,血腫直徑小于對(duì)照組,兩組并發(fā)癥無(wú)明顯差異,說(shuō)明芒硝聯(lián)合乙醇濕敷可有效消退MHD動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺后患者的血腫,提高干預(yù)效果,且不會(huì)增加并發(fā)癥。乙醇可擴(kuò)張血管,降低皮膚溫度,促進(jìn)皮膚血腫消退,且乙醇揮發(fā)時(shí)會(huì)帶走皮膚表面的熱量,降低局部組織溫度,可使毛細(xì)血管收縮,減少循環(huán)血量,增加血液黏稠度,降低血管通透性,從而減輕皮膚局部充血、水腫。芒硝味咸、苦,性寒,為樸硝與胡蘿卜炮制,水合硫酸鈉為其有效活性成分,外用能清熱解毒,消除堅(jiān)硬之腫塊,有軟堅(jiān)散結(jié)、清熱瀉火、消炎止痛、消腫等藥理作用[12]。外敷時(shí),芒硝以硫酸根離子的形式存在,成為高滲狀態(tài),可吸收空氣中的一部分水分,為局部皮膚保濕,還能攝取皮膚內(nèi)的滲出液,有效縮小血腫。芒硝聯(lián)合乙醇濕敷有效縮小血腫,提高濕敷效果[13]。
血液透析時(shí),多種因素會(huì)引起內(nèi)瘺靜脈端血栓性靜脈炎,導(dǎo)致內(nèi)瘺側(cè)可觸及血管變?yōu)闂l索狀硬物[14]。本研究中,觀察組干預(yù)后的血管硬化程度輕于對(duì)照組,疼痛程度輕于對(duì)照組,說(shuō)明芒硝聯(lián)合乙醇濕敷可減輕MHD動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺后血腫患者的血管硬化程度,且能有效緩解疼痛。因乙醇可降低皮膚溫度,神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)變慢,神經(jīng)末梢敏感性降低,從而減輕疼痛,并使血管收縮,毛細(xì)血管通透性降低,組織液滲出受阻,組織腫脹壓迫神經(jīng)末梢引起的疼痛減輕。芒硝有清熱解毒、散結(jié)消腫和軟堅(jiān)等作用,外用可加快淋巴循環(huán),緩解靜脈腫脹[15]。芒硝聯(lián)合乙醇濕敷動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,可增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的吞噬功能,減少局部白細(xì)胞浸潤(rùn),減輕內(nèi)瘺處炎癥反應(yīng),起到軟化血管作用。
綜上所述,芒硝聯(lián)合乙醇濕敷可有效消退MHD動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺后患者的血腫,降低穿刺后的疼痛,改善血管硬化,提高濕敷干預(yù)效果。本研究的不足之處在于觀察樣本量偏少,研究結(jié)果可能會(huì)出現(xiàn)偏倚。