陳 聰 牛大偉 韓志新

（1安陽(yáng)市眼科醫(yī)院，河南 安陽(yáng) 455000；2.安陽(yáng)市人民醫(yī)院，河南 安陽(yáng) 455000）

眼部深度燒傷后，由于眼瞼皮膚較薄，水腫后回流障礙，最早在傷后2~24 h即出現(xiàn)瞼外翻，后期瘢痕攣縮則會(huì)造成繼發(fā)性眼瞼外翻畸形，這其中又以下瞼外翻最常見(jiàn)，影響面部整體美觀性，加上眼裂閉合不全，瞼結(jié)膜和角膜暴露，造成患眼干燥、疼痛、敏感及異物感等不適，患者視力降低，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致失明[1-3]。我們把埋線固定聯(lián)合植皮術(shù)應(yīng)用于早期眼瞼燒傷的創(chuàng)面處理，以期降低下瞼外翻發(fā)生率，減少二次手術(shù)率，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，取得了滿意效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析安陽(yáng)市眼科醫(yī)院2015年6月—2020年6月收治的34例面部燒傷累及眼瞼燒傷患者的臨床資料，將2018年3月—2020年6月收治的17例（22眼）行上、下瞼切痂全厚皮移植+下瞼尼龍線埋植縫合內(nèi)固定術(shù)患者作為觀察組，2015年6月—2018年1月收治的17例（23眼）行上、下瞼切痂全厚皮移植+上、下瞼緣暫時(shí)性粘連術(shù)患者作為對(duì)照組。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲，性別不限；②均為顏面部燒傷累及下瞼燒傷；③家屬及患者均表示自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重眼表燒傷，如眼輪匝肌毀損，眼球摘除等；②合并有骨外露、血管外露等必須用皮瓣修復(fù)的創(chuàng)面；③合并其他重要臟器功能嚴(yán)重不全；④傷前已出現(xiàn)下瞼外翻；⑤患者有精神系統(tǒng)疾病或者不能配合。觀察組中男12例，女5例；年齡21～60歲，平均（38.79±9.89）歲。眼瞼燒傷原因：7例金屬燒傷，6例火焰燒傷，2例酸燒傷，2例堿燒傷。眼瞼燒傷深度：深Ⅱ度11例，Ⅲ度6例；累及范圍：?jiǎn)蝹?cè)下眼瞼燒傷12例，雙側(cè)下瞼燒傷5例，合并眼表燒傷5例，合并上眼瞼燒傷3例。對(duì)照組中男13例，女4例；年齡19～59歲，平均（38.11±8.86）歲。眼瞼燒傷原因：7例金屬燒傷，3例火焰燒傷，4例酸燒傷，3例堿燒傷。眼瞼燒傷深度：深Ⅱ度12例，Ⅲ度5例；累及范圍：?jiǎn)蝹?cè)下眼瞼燒傷11例，雙側(cè)下眼瞼燒傷6例，合并眼表燒傷3例，合并上眼瞼燒傷2例。兩組患者的性別、年齡、致傷原因、燒傷深度等方面資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：AYII202103006）。

1.2 治療方法

1.2.1 早期處理 常規(guī)行抗感染治療，眼瞼創(chuàng)面暴露或半暴露療法，外涂局部抗菌藥物，每日換藥2次，合并眼表燒傷者在傷后3 d內(nèi)及時(shí)行羊膜覆蓋或移植術(shù)，配合使用抗菌滴眼液按時(shí)點(diǎn)眼。

1.2.2 眼瞼手術(shù)治療 傷后4～5 d行早期切痂植皮術(shù)。所取的移植皮片約大于創(chuàng)面缺損面積的10%，充裕植皮。

1.2.2.1 對(duì)照組 行上、下瞼切痂全厚皮移植+上、下瞼緣暫時(shí)性粘連術(shù)?；颊呷砺樽?，眼瞼皮下注射1∶200 000鹽酸腎上腺素生理鹽水。上眼瞼處理：沿創(chuàng)面左右至內(nèi)、外眥，上至眉毛下緣，下至瞼緣上2～3 mm處設(shè)定切痂范圍，切痂后創(chuàng)面徹底止血，取上臂內(nèi)側(cè)全厚皮移植。下眼瞼處理：距瞼緣3 mm設(shè)計(jì)切線，切口兩側(cè)超過(guò)內(nèi)外眥，并略高于內(nèi)外眥2～3 mm，注意保護(hù)眼輪匝肌，取上臂內(nèi)側(cè)全厚皮移植于創(chuàng)面。于上下瞼緣灰線劈開，瞼結(jié)膜側(cè)向穹窿垂直方向切開后，用縫線潛行穿過(guò)瞼板間斷縫合，線結(jié)埋藏于眼瞼皮下組織；皮膚黏膜側(cè)行褥式縫合，適量加壓包扎，術(shù)后7 d拆除瞼緣縫線。

1.2.2.2 觀察組 行上、下瞼切痂全厚皮移植+下瞼尼龍線埋植縫合內(nèi)固定術(shù)。下瞼處理：距瞼緣2~3 mm設(shè)計(jì)切線，切口兩端超過(guò)并高于內(nèi)外眥角2~3 mm，注意保護(hù)眼輪匝肌，將眼眶外側(cè)輪匝肌與骨膜剝離，將4-0尼龍線固定于內(nèi)眥外側(cè)骨膜上，使其連續(xù)埋置于瞼板上緣筋膜組織內(nèi)，從外眥出針后將縫線縫至眶上緣外側(cè)骨膜上，調(diào)整瞼緣和外眥位置，拉緊縫線，打結(jié)固定。創(chuàng)面徹底止血，取上臂內(nèi)側(cè)全厚皮移植于創(chuàng)面。其余處理同對(duì)照組。

1.2.3 術(shù)后措施 靜脈應(yīng)用抗菌藥物5 d,根據(jù)恢復(fù)情況必要時(shí)補(bǔ)充植皮，術(shù)后12 d左右拆線，術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月定時(shí)隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) 測(cè)量患者術(shù)后1、3、6、12個(gè)月時(shí)眼瞼自然閉合時(shí)上下瞼緣間距，按照瞼外翻程度進(jìn)行分級(jí)[4]，中重度瞼外翻畸形患者行二次手術(shù)矯正，統(tǒng)計(jì)兩組二次手術(shù)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理和分析，計(jì)量資料用表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)(%)表示，χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組上下瞼緣間距的比較 觀察組術(shù)后1個(gè)月上下瞼緣間距與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3、6、12個(gè)月，觀察組上下瞼緣間距均小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后12個(gè)月內(nèi)上下瞼緣間距的比較（ ，mm）

2.2 瞼外翻發(fā)生率 觀察組術(shù)后3個(gè)月有4眼發(fā)生下瞼外翻，其中中度2眼，輕度2眼；術(shù)后6個(gè)月1眼發(fā)生輕度下瞼外翻；總發(fā)生率約為22.73%。對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月發(fā)生中度下瞼外翻4眼，重度下瞼外翻1眼；術(shù)后6個(gè)月發(fā)生中度下瞼外翻4眼；術(shù)后12個(gè)月發(fā)生輕度外翻1眼；總發(fā)生率約43.48%。兩組下瞼外翻發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后12個(gè)月內(nèi)下瞼外翻發(fā)生率的比較[例(%)]

2.3 二次手術(shù)率 觀察組二次手術(shù)率為9.09%（2/22眼），對(duì)照組為39.13%（9/23眼），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討 論

眼部深度燒傷早期治療常重點(diǎn)關(guān)注于保護(hù)角膜、封閉創(chuàng)面，因而常常忽視眼瞼外翻及可能引起的并發(fā)癥，從而引起患者視力受損甚至發(fā)生失明[3]。因眼周燒傷往往伴隨面部皮膚燒傷，鄰近皮瓣供區(qū)不足，所以植皮手術(shù)成為最常用、最簡(jiǎn)單的手術(shù)。但既往研究發(fā)現(xiàn)，植皮術(shù)后因眼瞼游離緣缺乏支撐及對(duì)抗，單純眼瞼植皮回縮率高，常需要反復(fù)補(bǔ)充植皮[5]。Rathore等[6]報(bào)道，下瞼全厚皮片移植術(shù)后患者有8%的下瞼外翻發(fā)生率。但針對(duì)皮片攣縮目前尚無(wú)明確有效的方法，而且韌帶、眼輪匝肌等松弛引起的水平方向支持力量不足也可能加重下瞼外翻[7]。為此，我們把整形修復(fù)理念引入到早期燒傷治療中來(lái)，在植皮修復(fù)創(chuàng)面時(shí)，充裕植皮增加下瞼組織量，并且利用縫線埋植法增加瞼板的支持力量，對(duì)抗重力作用，防止下瞼組織的退縮和外翻。

植皮術(shù)后1~3個(gè)月是皮片攣縮的高峰期[8]。本研究中，兩組在術(shù)后1個(gè)月時(shí)均未出現(xiàn)明顯下瞼外翻畸形，我們考慮此時(shí)眼瞼的水平力量尚能對(duì)抗皮片的縱向攣縮。但隨著時(shí)間推移，在術(shù)后3個(gè)月時(shí)，觀察組和對(duì)照組分別有4眼和5眼發(fā)生下瞼外翻，其中觀察組中2眼為中度、2眼為輕度下瞼外翻，對(duì)照組中4眼為中度、1眼為重度外翻畸形，考慮觀察組提前埋植的縫線提升了瞼板對(duì)抗皮片的橫向攣縮的力量，使得瞼緣不至于過(guò)度松弛引發(fā)較嚴(yán)重外翻。術(shù)后6個(gè)月觀察組有1眼發(fā)生瞼外翻，考慮為面部其他部位瘢痕牽拉所致。術(shù)后6、12個(gè)月對(duì)照組分別有4眼和1眼發(fā)生瞼外翻，考慮眼輪匝肌松弛和移植皮片攣縮所致。觀察組和對(duì)照組分別有2眼和9眼接受二次手術(shù)，手術(shù)方式包含眼輪匝肌縮短術(shù)、瞼板部分切除術(shù)、補(bǔ)充植皮、外側(cè)瞼板條固定術(shù)等。觀察組總體下瞼外翻發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.01），說(shuō)明早期埋植縫線內(nèi)固定術(shù)是有效的。我們認(rèn)為其優(yōu)勢(shì)在于：①眼瞼部位傷后早期切痂植皮，避免了創(chuàng)面暴露所導(dǎo)致的結(jié)膜突出、角膜暴露，有利于減輕眼瞼嚴(yán)重外翻畸形及保護(hù)視力。②埋植線為不可吸收的尼龍線，材料易獲取，不會(huì)過(guò)多損傷眼周組織，手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單。③可避免因瞼緣粘連術(shù)對(duì)視力的暫時(shí)影響和術(shù)后眼部分泌物增多而使患者感到不適和焦慮。

為保證手術(shù)的安全性和有效性，我們的經(jīng)驗(yàn)是：①合并面部其他部位燒傷時(shí)，應(yīng)在眼瞼部位分區(qū)植皮，減少皮片遠(yuǎn)端對(duì)眼周的牽拉；對(duì)于上、下眼瞼均有燒傷的患者，盡量避免環(huán)狀植皮，以減少后期環(huán)狀攣縮引發(fā)瞼裂變形。②應(yīng)用尼龍線埋植固定時(shí)拉力要適中，避免瞼緣變形、眼球受壓。③創(chuàng)面植皮修復(fù)后在皮片銜接處可應(yīng)用抗瘢痕藥物，以盡量減輕瘢痕增生。但本研究隨訪期限于術(shù)后12個(gè)月，隨著時(shí)間的推移，所埋植的縫線是否會(huì)松動(dòng)、移位，尚需更多的病例觀察和遠(yuǎn)期隨訪。