陳 杰 周錦真 林 雙

（1. 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院普外科，福建 福州 350108；2. 解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院，福建 福州 350025）

資料顯示，胃癌患者約70%處于進展期[1]。進展期胃癌是指癌組織已經(jīng)侵入到黏膜下層及更深遠的位置，進行影像學(xué)檢查時可見胃壁增厚、胃腔狹窄等表現(xiàn)[2-3]。目前進展期胃癌主要通過外科手術(shù)治療，考慮到脾門淋巴結(jié)為近端胃癌時淋巴回流的重要途徑，術(shù)中需對脾臟進行相關(guān)處理[4]。通常的處理方法為脾門區(qū)血管淋巴結(jié)清掃，但關(guān)于其清掃范圍仍存在爭議，脾門區(qū)血管后方淋巴結(jié)清掃是否會影響療效一直是臨床醫(yī)師關(guān)注的重點。本研究中探討了胃癌根治術(shù)中脾門區(qū)血管前方與后方淋巴結(jié)清掃對進展期近端胃癌患者療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院及解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院2016年1月—2020年7月收治的306例進展期近端胃癌并行脾門區(qū)血管前方淋巴結(jié)清掃或脾門區(qū)血管前方與后方淋巴結(jié)清掃患者的臨床資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)胃鏡、腹部CT和病理檢查確診為進展期近端胃癌；②年齡18～80歲；③術(shù)前CT檢查顯示未見腫瘤轉(zhuǎn)移及腹腔播散；④病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①以往進行過腹部手術(shù)；②合并嚴重精神疾病；③存在免疫功能障礙；④術(shù)中見鄰近臟器受累，聯(lián)合臟器切除；⑤存在血液系統(tǒng)或嚴重心肺疾??；⑥術(shù)前進行過放、化療；⑦合并其他惡性腫瘤。所有納入者均采用相同手術(shù)方式和流程。術(shù)前醫(yī)師向患者講明手術(shù)內(nèi)容及可能的結(jié)果，根據(jù)患者意愿決定淋巴清掃方式。進行脾門區(qū)血管前方淋巴結(jié)清掃者為前方清掃組（n=162），進行脾門區(qū)血管前方與后方淋巴結(jié)清掃者為聯(lián)合清掃組（n=144）。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、TNM分期等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組進展期近端胃癌患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組均進行全胃切除術(shù)。①前方清掃組：氣管插管全麻，患者取分腿位，調(diào)整頭高足低15°，建立人工氣腹，氣腹壓為13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），行常規(guī)五孔法，置入套管（Trocar）和腹腔鏡進行臟器探查。靠近橫結(jié)腸剪開胃結(jié)腸韌帶左側(cè)份并游離至脾曲，離斷胃網(wǎng)膜左血管，轉(zhuǎn)向右側(cè)靠近橫結(jié)腸剪開胃結(jié)腸韌帶右側(cè)份并游離至肝曲附近，將結(jié)腸與十二指腸球降部分開，離斷胃網(wǎng)膜右血管、胃右血管，解剖離斷胃左血管、肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶前葉，并充分游離食道下段，在腔鏡下切割閉合十二指腸球部，適當(dāng)游離預(yù)備吻合處空腸系膜，保護切口并將胃及網(wǎng)膜拖出，荷包縫合后切斷食道，在其殘端置入抵釘座，行食道空腸Roux-en-Y吻合。完成上述胃切除后，根據(jù)腹腔鏡D2胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃順序依次清掃淋巴結(jié)，在清掃至脾門區(qū)血管前方淋巴結(jié)（脾胃韌帶內(nèi)脾血管分支表面至脾葉動脈的脂肪淋巴組織）時，將胃底向右上方牽引，使胰尾顯露，裸化胃網(wǎng)膜左動靜脈和胃短血管，并將其進行根部離斷處理，清掃胃網(wǎng)膜左血管淋巴結(jié)、胃短血管淋巴結(jié)。順著脾動脈終末支和脾靜脈屬支表面解剖間隙，使用超聲刀進行細心剝離，剝離方式為鈍銳性交替，裸化脾門區(qū)各血管分支前方，對脾門區(qū)前方淺層淋巴結(jié)及周圍脂肪和結(jié)締組織予以徹底清掃。在側(cè)方置入抵釘座，擴大主操作孔，將標(biāo)本取出。②聯(lián)合清掃組：麻醉、體位調(diào)整、氣腹建立、Trocar位置、胃癌根治術(shù)及脾門區(qū)血管前方淋巴結(jié)清掃均同前方清掃組。脾門區(qū)血管后方（脾門區(qū)血管后方淋巴結(jié)前界為脾血管，后界為腎筋膜，由胰尾至脾門間的淋巴結(jié)）淋巴結(jié)清掃方法：用無損傷抓鉗提起脾葉血管，并提起脾門后方脂肪淋巴組織，術(shù)者將腎筋膜下壓，超聲刀分離脾門后方脂肪淋巴組織，在脾血管后方完整清掃該處淋巴結(jié)。

1.2.2 術(shù)后化療與隨訪 兩組術(shù)后有114例患者接受奧沙利鉑+替吉奧化療，每3周為1個療程，共治療6個療程。兩組術(shù)后均進行長期隨訪，包括電話隨訪（每個月1次）和定期門診復(fù)查，門診復(fù)查包括實驗室檢查和影像學(xué)檢查，觀察腫瘤變化。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量等）及術(shù)后早期恢復(fù)指標(biāo)（術(shù)后首次排氣時間、首次下床活動時間、住院時間）；②第10組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、陽性率及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率；③手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率；④統(tǒng)計和計算兩組全部患者腫瘤復(fù)發(fā)率和術(shù)后1年生存率，以及兩組中隨訪>3年者腫瘤復(fù)發(fā)率和術(shù)后3年生存率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例數(shù)和百分數(shù)（%）表示，行χ2檢驗；一般手術(shù)指標(biāo)等計量資料符合正態(tài)分布，以表示，行t檢驗；采用kaplan-Meier方法進行生存分析，組間生存率比較使用Log Rank檢驗。以P<0.05為差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后早期恢復(fù)指標(biāo)的比較 前方清掃組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均少于聯(lián)合清掃組（P<0.01），術(shù)后首次排氣時間、首次下床活動時間、住院時間及術(shù)后化療率與聯(lián)合清掃組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組進展期近端胃癌患者手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后早期恢復(fù)指標(biāo)比較（ ）

2.2 兩組淋巴結(jié)清掃效果比較 前方清掃組第10組淋巴結(jié)清掃數(shù)目少于聯(lián)合清掃組（P<0.05），第10組淋巴結(jié)陽性率和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與聯(lián)合清掃組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組淋巴結(jié)清掃效果比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 前方清掃組術(shù)后發(fā)生切口感染、粘連性腸梗阻、肺部感染、吻合口瘺、腹腔出血者分別有4、3、2、3、2例，聯(lián)合清掃組分別為5、3、4、2、0例。前方清掃組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（8.64%，14/162例）與聯(lián)合清掃組（9.72%，14/144例）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.107，P>0.05）。

2.4 兩組腫瘤復(fù)發(fā)率和術(shù)后生存率比較 前方清掃組腫瘤復(fù)發(fā)率（15.43%，25/162例）與聯(lián)合清掃組（13.19%，19/144例）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；前方清掃組術(shù)后1年生存率（87.13%）與聯(lián)合清掃組（88.20%）比較差異不顯著（χ2=0.057，P>0.05）。

2.5 兩組隨訪>3年患者腫瘤復(fù)發(fā)率和3年生存率的比較 有96例患者隨訪時間>3年，其中前方清掃組50例，聯(lián)合清掃組46例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。前方清掃組腫瘤復(fù)發(fā)率（52.00%，26/50例）與聯(lián)合清掃組（47.83%，22/46例）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。前方清掃組術(shù)后3年生存率（72.00%，36/50例）與聯(lián)合清掃組（76.09%，35/46例）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.023，P>0.05），見圖1。

表4 兩組隨訪時間>3年患者的一般資料比較

圖1 兩組術(shù)后3年生存曲線

3 討 論

進展期胃癌對手術(shù)精細程度和淋巴結(jié)清掃要求較高，當(dāng)前胃癌D2根治術(shù)已成為進展期胃癌主要治療術(shù)式，腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃也逐漸形成規(guī)范[5-6]。胃癌D2根治術(shù)中，脾門區(qū)淋巴結(jié)清掃是臨床學(xué)者關(guān)注重點。Kosuga等[7]研究顯示，進行脾門區(qū)淋巴結(jié)清掃的患者比未進行脾門區(qū)淋巴結(jié)清掃的患者術(shù)后5年存活率高9.2%。林建賢等[8]研究也表明，行脾門區(qū)淋巴結(jié)清掃可以改善近端胃癌患者遠期預(yù)后。日本《胃癌處理規(guī)約》（第14版）中指出，進展期近端胃癌患者進行標(biāo)準(zhǔn)D2根治術(shù)時，需予以脾門區(qū)淋巴結(jié)清掃[9]。但對于脾門區(qū)淋巴結(jié)清掃范圍還有爭論，主要在于是否進行脾門區(qū)血管后方淋巴結(jié)清掃。因脾門區(qū)血管后方淋巴結(jié)與重要臟器組織如腎前筋膜、胰尾、脾門等毗鄰，解剖關(guān)系復(fù)雜，加之可操作空間很小，若術(shù)中出現(xiàn)不慎，便會引發(fā)大出血[10-11]。考慮到脾門血管后方淋巴結(jié)清掃難度大，因此該清掃有無必要值得探究。

本次研究觀察對比了脾門區(qū)血管前方與后方聯(lián)合清掃及單純前方清掃的患者臨床資料，在資料整理中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組多數(shù)患者胰尾與脾下極較為接近，兩者距離約為0.5~1.0 cm。而資料報道，超過2/5的正常人胰尾與脾下極緊貼，約1/2的正常人胰尾和脾門中央緊貼[8]。故而對于行脾門區(qū)血管后方淋巴結(jié)清掃，筆者認為較好的解剖距離為胰尾處于脾下極區(qū)，且兩者間存在一定距離。本結(jié)果中，前方清掃組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均少于聯(lián)合清掃組（P<0.01），術(shù)后首次排氣時間、首次下床活動時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與聯(lián)合清掃組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），表明脾門區(qū)血管前方聯(lián)合后方淋巴結(jié)清掃會延長患者手術(shù)時間，增加術(shù)中出血量，但兩種方式對患者術(shù)后早期恢復(fù)的效果無顯著差異。

根治術(shù)治療惡性腫瘤的手術(shù)治療原則應(yīng)以根治治療、徹底切除病變?yōu)橹?，故而進行淋巴結(jié)清掃時，需重視其清掃范圍，密切關(guān)注患者術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。M?nig等[12]研究顯示，T3期、T4期近端胃癌患者脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為13.4%、34.4%。而陳港心等[13]研究顯示，在胃癌患者預(yù)后中，脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為其獨立危險因素。因此，脾門區(qū)淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移是進展期近端胃癌患者手術(shù)關(guān)注要點。本研究中，前方清掃組第10組淋巴結(jié)清掃數(shù)目少于聯(lián)合清掃組（P<0.05），但第10組淋巴結(jié)陽性率和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與聯(lián)合清掃組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示進行脾門區(qū)血管前方聯(lián)合后方淋巴結(jié)清掃雖然能夠增加淋巴結(jié)清掃數(shù)目，但是并不會影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。進展期胃癌患者術(shù)后生存情況是評估手術(shù)療效的重要指標(biāo)。本次結(jié)果中，前方清掃組、聯(lián)合清掃組腫瘤復(fù)發(fā)率分別為15.43%、13.19%，術(shù)后累積生存率分別為87.13%、88.20%，兩組腫瘤復(fù)發(fā)率和術(shù)后累積生存率比較差異不顯著（P>0.05）。在隨訪時間＞3年的患者中，前方清掃組腫瘤復(fù)發(fā)率為52.00%（26/50例），聯(lián)合清掃組為47.83%（22/46例）；兩組術(shù)后3年生存率（72.00%比76.09%）的差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。表明脾門區(qū)血管前方聯(lián)合后方淋巴結(jié)清掃對患者術(shù)后預(yù)后并無顯著改善。分析原因，脾門區(qū)血管前方淋巴結(jié)清掃和前后方聯(lián)合清掃對患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響差異并不顯著，是否進行后方淋巴結(jié)清掃并不會對腫瘤復(fù)發(fā)產(chǎn)生明顯影響，故而兩種清掃方式患者之間腫瘤復(fù)發(fā)和3年生存率沒有顯著差異。

綜上，本研究提示，進行脾門區(qū)血管前方聯(lián)合后方淋巴結(jié)清掃雖然能夠增加淋巴結(jié)清掃數(shù)目，但患者術(shù)后復(fù)發(fā)率和3年生存率與脾門區(qū)血管前方淋巴結(jié)清掃比較并無明顯改善，可以無需對患者行脾門區(qū)血管后方淋巴結(jié)清掃。本次研究不足之處在于，受病例納入時間影響，術(shù)后隨訪觀察時間不夠長，后續(xù)還需增加樣本量，增加研究準(zhǔn)確性和可靠性，并延長隨訪時間評估遠期情況。