林日梅，黃東梅，林小芳，高志偉

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院/麗水市人民醫(yī)院兒科，浙江 麗水 323500)

隨著圍產(chǎn)學(xué)和新生兒診療技術(shù)的不斷進(jìn)步，早產(chǎn)兒的存活率大幅度提高，但因早產(chǎn)兒儲(chǔ)能不足，且胃腸道發(fā)育尚未完善，出生早期腸內(nèi)喂養(yǎng)不足，因此需靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。既往研究指出，出生后幾周是早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育較為關(guān)鍵的階段，此時(shí)營(yíng)養(yǎng)缺陷的發(fā)生可造成一定程度的腦損害，并且這種損傷是不可逆的，因此在早產(chǎn)兒出生后積極進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持具有重要的意義[1-2]。普通劑量二代脂肪乳劑可為蛋白質(zhì)合成提供能量，提供必需脂肪酸，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。亦有研究提示，出生第1天予胃腸外高劑量脂肪乳可減少出生后體質(zhì)量丟失，但目前關(guān)于高劑量二代脂肪乳的應(yīng)用劑量以及是否更由于優(yōu)于普通劑量二代脂肪乳的研究較少，尚未達(dá)成共識(shí)。為此，本文通過(guò)前瞻性病例對(duì)照研究，探討高劑量二代脂肪乳對(duì)早產(chǎn)兒體格增長(zhǎng)、血生化指標(biāo)等的影響，旨在探究高劑量二代脂肪乳在早產(chǎn)兒臨床應(yīng)用中的效果和安全性。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2019年1月至12月于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院分娩的92例早產(chǎn)兒為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：胎齡低于37周；獲得家屬知情同意，同意進(jìn)行相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：出血傾向、凝血功能異常；先天性疾病、出生早期存在感染征象；母親產(chǎn)前出血羊水污染、發(fā)熱、宮腔感染征象；伴有妊娠期并發(fā)癥、合并癥。

1.2研究方法

二代脂肪乳為多種油脂肪乳注射液(C6-24)，主要成分為(每瓶)精致大豆油6g、中鏈甘油三酸酯6g、精制橄欖油5g、魚(yú)油3g。兩組均在出生24h內(nèi)開(kāi)始每日給予氨基酸1.0～1.5g/kg，每日增加0.5～1.0g/kg，直至每日3.5g/kg；葡萄糖輸注速度由初始4～6mg·kg-1·min-1，逐漸增加直至8～10mg·kg-1·min-1。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組出生24h內(nèi)開(kāi)始給予200g/L脂肪乳劑0.5g·kg-1·d-1，每日增加0.5g·kg-1·d-1，直至3.5g·kg-1·d-1；觀察組出生24h內(nèi)給予200g/L脂肪乳劑2.0 g·kg-1·d-1，每日增加0.5～1.0g·kg-1·d-1，直至3.5g·kg-1·d-1。兩組出生第1d液體量均為70mL/kg，根據(jù)情況給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，行中心靜脈置管術(shù)置管輸注。給予鼻飼奶，鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，對(duì)拒絕母乳喂養(yǎng)或無(wú)母乳者予以配方奶粉。停止靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的標(biāo)準(zhǔn)為早產(chǎn)兒胃腸道營(yíng)養(yǎng)熱卡達(dá)376.56 kJ·kg-1·d-1。

1.3觀察指標(biāo)

記錄兩組基本情況(性別、胎齡、分娩方式、出生體質(zhì)量、出生1min Apgar評(píng)分)、體格增長(zhǎng)(出生時(shí)和出生4周時(shí)身長(zhǎng)、頭圍、胸圍、臂圍)、血甘油三酯(triglyceride，TG)、葡萄糖輸入速度、體質(zhì)量日增值、出院時(shí)體質(zhì)量、靜脈營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間、靜脈營(yíng)養(yǎng)持續(xù)時(shí)間、住院天數(shù)、臨床指標(biāo)[低T3綜合征、胃腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積(parenteral nutrition-associated cholestasis，PNAC)、宮外發(fā)育遲緩、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、壞死性小腸結(jié)腸炎及支氣管肺發(fā)育不良等]的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組臨床基本資料比較

兩組性別、胎齡、分娩方式、出生體質(zhì)量及出生1min Apgar評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床基本資料比較

2.2兩組體格增長(zhǎng)情況比較

兩組出生時(shí)身長(zhǎng)、頭圍、胸圍、臂圍及出生4周時(shí)身長(zhǎng)、頭圍、臂圍的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；觀察組出生4周胸圍明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.42，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組體格增長(zhǎng)情況比較

2.3兩組不同時(shí)間葡萄糖輸入速度和出生2周時(shí)TG比較

兩組第1d、3d時(shí)葡萄糖輸入速度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。觀察組第7d時(shí)靜脈輸入葡萄糖速度快于對(duì)照組，出生2周時(shí)TG含量明顯低于對(duì)照組(t值分別為2.45、5.64，均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間葡萄糖輸入速度和出生2周時(shí)TG比較

2.4兩組體質(zhì)量增長(zhǎng)、靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間和住院時(shí)間比較

兩組體質(zhì)量日增值、出院時(shí)體重及靜脈營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。相比對(duì)照組，觀察組靜脈營(yíng)養(yǎng)持續(xù)時(shí)間和住院天數(shù)均明顯縮短(t值分別為7.03、4.71，均P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組體質(zhì)量增長(zhǎng)、靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間和住院時(shí)間比較

2.5兩組臨床指標(biāo)情況比較

觀察組低T3綜合征和PNAC發(fā)生率較對(duì)照組均明顯降低(均P<0.05)。兩組宮外發(fā)育遲緩、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、壞死性小腸結(jié)腸炎及支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組臨床指標(biāo)情況比較[n(%)]

3討論

3.1研究背景

早產(chǎn)兒免疫系統(tǒng)尚未完善，若出生后早期給予高劑量脂肪乳可能會(huì)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)中性粒細(xì)胞的吞噬和趨化功能下降，增加感染發(fā)生的可能性，尤其是凝固酶陰性金黃色葡萄球菌膿毒癥的發(fā)生[3-4]。早期給予高劑量脂肪乳亦有可能造成膽汁淤積，使得黃疸加重，其原因主要在于脂肪酸可能通過(guò)取代膽紅素競(jìng)爭(zhēng)清蛋白的結(jié)合位點(diǎn)，干擾膽紅素的正常代謝，同時(shí)也有可能導(dǎo)致膽紅素腦病的發(fā)生[5]。然而，一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究表明，早產(chǎn)兒出生后24h內(nèi)應(yīng)用胃腸外脂肪乳干預(yù)既不會(huì)出現(xiàn)脂肪乳不耐受的情況，反而可促進(jìn)早產(chǎn)兒機(jī)體生長(zhǎng)和發(fā)育，并且高劑量的脂肪乳可起到改善體質(zhì)量的效果，促進(jìn)早產(chǎn)兒恢復(fù)正常的體質(zhì)量[6]。

3.2高劑量二代脂肪乳的療效

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組出生4周胸圍明顯大于對(duì)照組，表明早產(chǎn)兒出生24h內(nèi)在耐受靜脈滴注高劑量二代脂肪乳的情況下，可通過(guò)合理的胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)機(jī)體生長(zhǎng)。分析其原因，可能在于高劑量二代脂肪乳既可提供充足的能量攝入，亦可促進(jìn)蛋白合成，促進(jìn)蛋白儲(chǔ)留和利用，盡快形成正氮平衡，從而改善機(jī)體生長(zhǎng)，這與宋朝敏等[7]的研究結(jié)果相似。且本研究的胎齡及體重情況較宋朝敏等[7]研究更高，提示對(duì)于非極低體重的早產(chǎn)兒，高劑量二代脂肪乳亦具有應(yīng)用價(jià)值。另外，高劑量二代脂肪乳可為早產(chǎn)兒蛋白質(zhì)的合成提供能量，可給予機(jī)體必需的脂肪酸，亦能改善早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。早產(chǎn)兒行胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中，可能會(huì)出現(xiàn)高TG血癥[8]，以血TG≥2.26mmol/L提示脂肪乳不耐受[9]。本文中的兩組早產(chǎn)兒均未出現(xiàn)高TG血癥，且觀察組出生2周時(shí)TG含量明顯低于對(duì)照組，同時(shí)兩組早產(chǎn)兒血TG均低于2.26mmol/L，提示早產(chǎn)兒出生24h內(nèi)可耐受靜脈滴注高劑量二代脂肪乳。此外，本研究顯示，觀察組第7d時(shí)靜脈輸入葡萄糖速度快于對(duì)照組，表明靜脈滴注高劑量二代脂肪乳的早產(chǎn)兒對(duì)葡萄糖的耐受程度高于對(duì)照組。

3.3應(yīng)用高劑量二代脂肪乳的臨床指標(biāo)情況

PNAC作為早產(chǎn)兒胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中的一種常見(jiàn)代謝并發(fā)癥，發(fā)生的高危因素主要有低出生體重、早產(chǎn)、機(jī)械通氣、腹部手術(shù)、感染、窒息、胃腸外營(yíng)養(yǎng)配方中脂肪劑量過(guò)大、全腸外營(yíng)養(yǎng)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、長(zhǎng)期禁食等[10-13]。本研究中，觀察組PNAC發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低，表明選擇富含中鏈TG、含20%大豆油、清除率快和水溶性好的高劑量二代脂肪乳并不會(huì)引起PNAC發(fā)生率的上升[14]。同時(shí)，相比對(duì)照組，觀察組靜脈營(yíng)養(yǎng)持續(xù)時(shí)間和住院天數(shù)均明顯縮短。結(jié)果表明，早產(chǎn)兒出生早期開(kāi)始給予腸道營(yíng)養(yǎng)，通過(guò)高劑量的脂肪乳進(jìn)行干預(yù)，可能亦是減少PNAC發(fā)生的一種原因。低T3綜合征往往是因非甲狀腺疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性改變，其生理意義表現(xiàn)在出現(xiàn)重癥疾病時(shí)機(jī)體產(chǎn)生的一種保護(hù)性反應(yīng)，以減輕機(jī)體能量代謝，減少能量消耗[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組低T3綜合征發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低，其原因可能在于觀察組出生24h內(nèi)給予高劑量二代脂肪乳，可在出生早期提供較多的非蛋白性能量，從而可減少低T3綜合征的發(fā)生。

綜上所述，早產(chǎn)兒出生24h內(nèi)可耐受靜脈滴注高劑量二代脂肪乳，通過(guò)合理的胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持可改善早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)和發(fā)育，減少靜脈營(yíng)養(yǎng)持續(xù)時(shí)間和住院天數(shù)，同時(shí)可有效減少PNAC和低T3綜合征的發(fā)生，因此具有較高的安全性，值得臨床應(yīng)用。