何彥冊(cè)，賀湘英，楊 麗

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房，云南 昆明 650032)

早產(chǎn)兒凝血功能障礙分為血栓性凝血功能障礙及出血性凝血功能障礙，在早產(chǎn)兒中發(fā)生率較高，與其病死率、病程長(zhǎng)短及預(yù)后等均有著緊密聯(lián)系[1]。早產(chǎn)兒由于肝臟等各臟器發(fā)育不成熟，凝血因子多數(shù)為高分子物質(zhì)，難以透過(guò)胎盤(pán)，出生時(shí)凝血系統(tǒng)重要組分均不完全成熟，凝血因子FⅡ、FⅦ、FⅩ、FⅨ等含量為成人水平的1/3到1/2，在出生后6月齡左右時(shí)才能達(dá)到成人水平[2]。維生素K(vitamin K，Vitk)對(duì)胎盤(pán)的通透性差，孕母Vitk很少能進(jìn)入胎兒體內(nèi)，故早產(chǎn)兒、小于胎齡兒血中Vitk水平更低；加之早產(chǎn)兒胃腸道功能發(fā)育不成熟，生后不能順利建立喂養(yǎng)，腸道菌群不能定植，Vitk水平進(jìn)一步降低，Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等Vitk依賴(lài)因子合成降低，所以早產(chǎn)兒容易出現(xiàn)凝血功能降低和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，易出現(xiàn)肺出血、顱內(nèi)出血、消化道出血等凝血障礙疾病，嚴(yán)重者可致死亡。胎齡越小，表現(xiàn)越明顯[3]。有研究表明，早產(chǎn)兒出血性疾病中肺出血的發(fā)生率為8%[4]，顱內(nèi)出血發(fā)生率為29%～44%[5]。而影響早產(chǎn)兒發(fā)生出血性疾病的因素很多，其中以凝血因子的缺乏及質(zhì)變最為常見(jiàn)[6]。此外，一些疾病狀態(tài)如感染等可繼發(fā)凝血功能障礙[7]。目前臨床上血漿纖溶三項(xiàng)及凝血四項(xiàng)是新生兒凝血功能檢測(cè)的重要指標(biāo)，在早產(chǎn)兒的凝血功能檢測(cè)中發(fā)揮著重要的作用。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2018年1月至2020年2月收住于昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的315例早產(chǎn)兒為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡為28～34周，生后即入住我院新生兒科；②符合國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)“十三五”規(guī)劃教材《婦產(chǎn)科學(xué)》第9版胎盤(pán)早剝?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤(pán)在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離；③符合國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)“十三五”規(guī)劃教材《婦產(chǎn)科學(xué)》第9版妊娠期高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：其母妊娠后20周出現(xiàn)血壓升高，收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，伴或不伴有蛋白尿等其他表現(xiàn)；④符合“十三五”國(guó)家重點(diǎn)圖書(shū)出版規(guī)劃項(xiàng)目《實(shí)用新生兒學(xué)》第5版新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)：出生時(shí)有窒息復(fù)蘇史，Apgar評(píng)分1分鐘或5分鐘≤7分，伴臍動(dòng)脈血pH<7.2；⑤產(chǎn)程啟動(dòng)，不明原因的早產(chǎn)；⑥其母懷孕期間無(wú)吸煙史；⑦其母親分娩前無(wú)止血及抗凝藥物應(yīng)用史，未服用抗驚厥藥物及抗結(jié)核藥；⑧其母無(wú)自身免疫性疾病及血液病病史。將納入的早產(chǎn)兒分為窒息組、妊娠期高血壓組、胎盤(pán)早剝組、對(duì)照組(無(wú)窒息、妊娠期高血壓及胎盤(pán)早剝)，于出生2小時(shí)內(nèi)未注射維生素K1前采血行凝血功能檢測(cè)。所有研究對(duì)象的母親均知情同意自愿參與研究。

1.2研究方法

1.2.1臨床病史及資料收集

記錄圍生期高危因素：早產(chǎn)原因、有無(wú)妊娠期高血壓疾病、出生時(shí)有無(wú)胎盤(pán)早剝；早產(chǎn)兒基本情況：出生時(shí)的胎齡、性別、出生時(shí)Apgar評(píng)分、出生體重等；其母產(chǎn)前及孕期疾病史、臨床用藥史。

1.2.2采集靜脈血

所有早產(chǎn)兒均于出生2小時(shí)內(nèi)采集靜脈血，血量約為2.0mL，將其注入含有枸櫞酸鈉抗凝劑的試管內(nèi)，其中血液與抗凝劑比例為9∶1，標(biāo)本送至我院檢驗(yàn)科檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、纖維蛋白原降解產(chǎn)物(fibrin degradation product，F(xiàn)DP)、D-二聚體(D-dimer，D-D)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)，比較各組早產(chǎn)兒凝血指標(biāo)水平。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1早產(chǎn)兒一般資料比較

入選患兒共315例，其中女154例，男161列，胎齡為28～34周，平均(31.47±0.13)周，出生體重為910～2 210g，平均(1 514.45±27.72)g，窒息組、妊娠期高血壓組、胎盤(pán)早剝組、對(duì)照組四組出生體重及胎齡之間差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 各組早產(chǎn)兒基本情況

2.2 早產(chǎn)兒各組間凝血功能比較

各組FDP、D-D、PT、APTT、FIB水平差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值分別為4.792、5.126、6.783、5.658、11.873，均P<0.05)，且進(jìn)一步兩兩比較后發(fā)現(xiàn)，窒息組、妊娠期高血壓組、胎盤(pán)早剝組的FDP、D-D、PT、APTT水平均顯著高于對(duì)照組，而FIB水平顯著低于對(duì)照組，但窒息組、妊娠期高血壓組、胎盤(pán)早剝組三組之間差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 各組早產(chǎn)兒凝血功能比較

3討論

3.1 FDP、D-D、APTT、PT、FIB在早產(chǎn)兒凝血功能中的作用

FDP是纖維蛋白/纖維蛋白原在纖溶酶作用下裂解后產(chǎn)生的多種碎片統(tǒng)稱(chēng)，具有抗血小板聚集、抗凝血酶以及抑制纖維蛋白多聚體生成的作用，能夠防止微循環(huán)內(nèi)血栓的形成。D-D是纖維蛋白降解產(chǎn)物，其水平的變化可反映纖溶活性，當(dāng)升高時(shí)提示纖溶亢進(jìn)、凝血因子的過(guò)度消耗以及血液處于高凝狀態(tài)，是評(píng)估凝血、纖溶的重要指標(biāo)[8]。眾多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)D-D在如彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)等凝血功能紊亂的評(píng)估中具有較高的敏感度和特異度[9]。APTT、PT分別反映血漿內(nèi)源性及外源性凝血因子的水平，當(dāng)PT、APTT延長(zhǎng)，提示早產(chǎn)兒更具有出血傾向。FIB是一種具有凝血功能的蛋白質(zhì)，主要在肝臟內(nèi)合成，是檢測(cè)凝血功能障礙的重要指標(biāo)[10]，在出血性疾病及血栓性疾病的診斷、溶栓監(jiān)測(cè)治療等方面具有重要的意義，當(dāng)早產(chǎn)兒肝功能不成熟或肝功能受損時(shí)其合成與分泌減少，容易出現(xiàn)凝血障礙。

3.2出生時(shí)窒息、妊娠期高血壓和胎盤(pán)早剝對(duì)早產(chǎn)兒凝血功能的影響

早產(chǎn)兒，尤其是低出生體重兒生后纖溶活性及抗凝活性均處于未被激活或者是被抑制狀態(tài)，酸中毒、缺氧等因素均易導(dǎo)致凝血功能障礙，更容易發(fā)生出血性相關(guān)疾病。新生兒出生時(shí)窒息可使機(jī)體處于缺氧、酸中毒的狀態(tài)，使各組織器官及血管內(nèi)皮細(xì)胞遭受損傷，激活凝血因子，從而發(fā)生凝血功能障礙。早產(chǎn)兒早期血栓形成和溶解平衡穩(wěn)定性較差，當(dāng)被外界干擾后，出血性或血栓性疾病的發(fā)生率增加[11]。此外，有研究顯示，窒息后缺氧及酸中毒可致血管內(nèi)皮受損，膠原纖維暴露，使機(jī)體產(chǎn)生凝血聯(lián)級(jí)反應(yīng)，導(dǎo)致凝血功能障礙[12]。妊娠期高血壓疾病可使胎兒在孕期處于缺氧狀態(tài)，血管內(nèi)皮細(xì)胞及組織遭到損傷，組織因子釋放增加，激活纖溶及凝血系統(tǒng)，使凝血功能發(fā)生紊亂，從而使新生兒發(fā)生各種血栓性及出血性疾病[13]。國(guó)內(nèi)也有研究報(bào)道妊娠期高血壓疾病可導(dǎo)致新生兒凝血功能障礙，甚至可導(dǎo)致DIC[14]。有研究數(shù)據(jù)顯示國(guó)外胎盤(pán)早剝發(fā)生率為0.49%～1.80%，而我國(guó)發(fā)生率為0.46%～2.10%，臨床死亡率高達(dá)10%～20%[15]，當(dāng)胎盤(pán)剝離后，蛻膜及絨毛可釋放大量組織凝血活酶，激活凝血系統(tǒng)，致凝血與纖溶平衡失調(diào)，使機(jī)體處于病理性高凝狀態(tài)，產(chǎn)生血管內(nèi)凝血，有血栓形成傾向，而纖維蛋白原、凝血因子及血小板的減少，同時(shí)又激活了纖溶系統(tǒng)，增加DIC發(fā)生率[16]。此外，胎盤(pán)早剝可增加新生兒窒息的發(fā)生，進(jìn)而增加凝血功能障礙。國(guó)外研究也指出，胎盤(pán)早剝時(shí)新生兒處于凝血功能障礙狀態(tài)[17]。

目前尚未發(fā)現(xiàn)相關(guān)書(shū)籍及文獻(xiàn)資料明確早產(chǎn)兒凝血四項(xiàng)及纖溶三項(xiàng)數(shù)值參考區(qū)間，但其凝血功能與胎齡和出生體重有一定的關(guān)系。本文所選各組新生兒胎齡及出生體重之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且本文研究表明窒息組、妊娠期高血壓組、胎盤(pán)早剝組的FDP、D-D、PT、APTT均值均明顯增高，而FIB水平明顯降低，即出生時(shí)窒息、其母妊娠期高血壓、胎盤(pán)早剝加重凝血功能障礙。除此以外，尚有其他因素影響早產(chǎn)新生兒早期凝血功能，未來(lái)可進(jìn)一步進(jìn)行研究。凝血功能障礙是造成新生兒死亡的重要原因之一，因此，臨床上需對(duì)早產(chǎn)兒早期凝血功能的檢查予以高度重視，及時(shí)判斷出血風(fēng)險(xiǎn)，早期給予相關(guān)治療，減少早產(chǎn)相關(guān)凝血功能障礙性疾病的發(fā)生及進(jìn)展，減輕病情，降低凝血功能障礙相關(guān)死亡率。