楊昌毅

福建省南安市醫(yī)院普外科，福建泉州 362300

甲狀腺結(jié)節(jié)（thyroid nodule，TNS）是一種甲狀腺細(xì)胞異常增生的疾病，大部分為良性，可通過外科手術(shù)進(jìn)行治療[1]。TNS一般可通過觸診發(fā)現(xiàn)，可通過影像學(xué)方法觀察結(jié)節(jié)的組織結(jié)構(gòu)、邊界等。流行病學(xué)調(diào)查顯示TNS的發(fā)病率為5%～7%，多見于成年女性，尤其是具有家族史、放射暴露史的女性[2-4]。既往手術(shù)治療TNS多從胸骨上方入路，存在切口大、恢復(fù)慢，手術(shù)切口靠近頸部對容貌美觀影響較大等問題，給患者術(shù)后康復(fù)及預(yù)后帶來較大負(fù)面影響[5-6]。近年來內(nèi)鏡腔鏡手術(shù)的發(fā)展，給甲狀腺結(jié)節(jié)的切除提供新的入路方式。該術(shù)式在患者胸部作切口入路，不僅縮小手術(shù)切口，減少出血，并且恢復(fù)時間也更短[7-9]。同時相較于傳統(tǒng)入路方式其美觀度也更高，因而受到患者的青睞[10]。該研究以該院2019年6月—2021年3月收治的92例甲狀腺結(jié)節(jié)患者為研究對象，分析經(jīng)胸入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)的應(yīng)用價值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院92例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，且該研究取得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。將患者隨機(jī)分成兩組，各46例。對照組：男9例，女37例；年齡22～66歲，平均（46.82±14.38）歲；病程1～7年，平均（3.43±1.37）年；結(jié)節(jié)直徑13～38 mm，平均（25.68±7.63）mm。觀察組：男8例，女38例；年齡21～65歲，平均（46.71±14.28）歲；病程1～8年，平均（3.65±1.43）年；結(jié)節(jié)直徑14～39 mm，平均（25.77±7.65）mm。兩組患者的一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：觸診、CT診斷為TNS[11]，術(shù)后病理活檢檢查為良性；年齡≥18歲；既往無甲狀腺及周圍（頸部）手術(shù)史；患者知情且自愿參與到研究中。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理活檢診斷為甲狀腺癌；手術(shù)禁忌證；合并心肝腎肺等主要器官組織功能障礙；合并嚴(yán)重心理疾?。蝗焉锲?、哺乳期女性。

1.2 方法

對照組：以傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)進(jìn)行治療，消毒鋪巾后麻醉采用頸叢阻滯麻醉，患者取平臥位，可墊高頸部使頭稍向后仰。在患者頸部胸鎖關(guān)節(jié)上20 mm作50～70 mm的橫切口或弧形切口，切開皮膚、皮下筋膜、頸闊肌、頸前肌，充分暴露甲狀腺，直視下對甲狀腺結(jié)節(jié)病灶進(jìn)行清掃，具體的清掃方式包括：一側(cè)腺葉切除；雙側(cè)腺葉+峽部切除+中央?yún)^(qū)清掃；一側(cè)腺葉+峽部切除+中央?yún)^(qū)清掃；一側(cè)腺葉近全切除術(shù)。依據(jù)術(shù)中觀察情況和手術(shù)快速病理活檢檢測決定清除清掃方式。術(shù)后常規(guī)放置引流，逐層縫合切口，縫合方式為上皮膚皮內(nèi)縫合。

觀察組：采用經(jīng)胸入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療，消毒鋪巾后器官插管全身麻醉，患者取仰臥位并分開大腿，呈“大”字，墊高頸部使頭稍向后仰。在患者兩乳頭胸骨前正中偏左或右側(cè)作10～20 mm橫切口作為觀察孔，以注射器注入200～300 mL生理鹽水+0.4～0.5 mg腎上腺素配制的“膨脹液”，以特制無損傷分離棒經(jīng)觀察孔進(jìn)入建立皮下間隙，之后刺入10 mm套筒針，荷包縫合后充入6～8 mmHg的CO2氣體，放置腔鏡。在雙側(cè)乳暈上緣作5 mm弧形切口，穿刺并置入5 mm套筒針。通過腔鏡顯示器觀察，在腔鏡的監(jiān)視下以超聲刀、無損傷鉗分離皮下腔隙，上達(dá)到甲狀腺軟骨，兩側(cè)達(dá)到胸鎖乳突肌外側(cè)，腔鏡監(jiān)視下以超聲刀切開頸白線、甲狀腺真被膜，暴露甲狀腺。依據(jù)實(shí)際情況對甲狀腺峽部、下動靜脈進(jìn)行離斷，再以超聲刀對甲狀腺組織實(shí)施部分、全切。術(shù)中注意避免損傷喉返神經(jīng)、甲狀旁腺及血管。切除組織后送病理科快速檢查。止血后以生理鹽水進(jìn)行沖洗，觀察無活動性出血后，以3-0可吸收線對頸前肌群縫合，放置引流管從乳暈穿刺孔引出，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)關(guān)鍵性指標(biāo)：切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、拔管時間。

②統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：吞咽不適、頸部麻木、喉返神經(jīng)損傷、切口感染。

③以視覺模擬評分（VAS）對患者術(shù)后疼痛程度進(jìn)行描述，該評分將疼痛分為11級，其中無痛計(jì)0分，劇痛計(jì)10分。

④收集患者的術(shù)后1 d時的引流液，對其性狀、成分進(jìn)行分析。記錄引流液的透明度、酸堿值（pH值）、甲狀旁腺激素（PTH）水平。其中透明度分為：透明、微混、渾濁、血性。

⑤采集患者術(shù)前、術(shù)后1 d的靜脈血，以全自動生化分析儀（貝克曼庫爾特AU5800）進(jìn)行生化分析，檢測內(nèi)容包括：白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNFα）、C反應(yīng)蛋白（CRP）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)對比

觀察組切口長度短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對比（±s）

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2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比

觀察組術(shù)后吞咽不適等并發(fā)癥發(fā)生率為10.87%，對照組發(fā)生率為32.61%，兩組對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]

2.3 兩組疼痛情況對比

術(shù)后觀察組VAS低于對照組，且鎮(zhèn)痛藥物使用率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組VAS與鎮(zhèn)痛藥物使用率情況對比

2.4 兩組引流液情況對比

觀察組引流液透明度對比中透明、微混高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組引流液pH值、PTH低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4、表5。

表4 兩組引流液性狀對比[n(%)]

表5 兩組引流液pH值、PTH水平對比（±s）

表5 兩組引流液pH值、PTH水平對比（±s）

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2.5 兩組血清炎性因子水平對比

兩組患者術(shù)前血清炎性因子指標(biāo)IL-6、TNF-α、CRP對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后觀察組IL-6、TNF-α指標(biāo)分別低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組血清炎性因子水平對比（±s）

表6 兩組血清炎性因子水平對比（±s）

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3 討論

臨床一般認(rèn)為超過直徑1.5 cm或生長速度較快的TNS需要采用手術(shù)治療，而直徑較小且生長活動不顯著的結(jié)節(jié)一般不需要進(jìn)行手術(shù)治療，只需要定期隨訪觀察[12]。傳統(tǒng)外科手術(shù)在治療TNS后由于切開大，恢復(fù)較慢，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高；且易遺留不美觀的瘢痕，難以適應(yīng)患者對醫(yī)療服務(wù)的更高要求[13-15]。加之TNS患者多為女性，因而如何改進(jìn)TNS外科手術(shù)方案成為臨床面臨的難題。該研究旨在改進(jìn)甲狀腺結(jié)節(jié)的外科術(shù)式，對經(jīng)胸入路甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)在臨床的應(yīng)用進(jìn)行分析。

近年隨著微創(chuàng)手術(shù)的全面發(fā)展，在治療甲狀腺結(jié)節(jié)中也誕生相應(yīng)的術(shù)式。治療甲狀腺結(jié)節(jié)中入路方式包括經(jīng)頸、經(jīng)腋窩、經(jīng)胸等，相較于傳統(tǒng)甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)，其切口小，恢復(fù)快、瘢痕不明顯[16]。并且以腔鏡對TNS治療中術(shù)野更好，有助于降低手術(shù)操作難度，減少對甲狀腺及周邊組織的醫(yī)源性損傷，改善患者的預(yù)后[17]。該次研究采用經(jīng)胸入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療，該術(shù)式是治療TNS的常用微創(chuàng)術(shù)式，適應(yīng)證廣，可同時處理甲狀腺兩側(cè)病灶，術(shù)后不會遺留明顯的瘢痕。

該研究將經(jīng)胸入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)應(yīng)用于TNS的治療中，總體上取得較理想的效果。對比兩組手術(shù)指標(biāo)，觀察組切口長度（20.03±6.20）mm短于對照組，術(shù)中出血量（35.20±11.30）mL少于對照組，住院時間（6.50±1.82）d短于對照組（P＜0.05），提示采用經(jīng)胸入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療可縮短切口，減少出血和康復(fù)時間。切口長度直接關(guān)系到手術(shù)創(chuàng)傷程度，并且由于經(jīng)胸入路腔鏡下手術(shù)可進(jìn)行更為精確的操作，對喉返神經(jīng)、甲狀腺組織及周邊組織的損傷更小，因而出血也更少，醫(yī)源性創(chuàng)傷也更少，為縮短患者住院時間奠定理想條件[18]。徐淑芠等[19]的研究中也以經(jīng)胸入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療TNS，其研究顯示切口長度、術(shù)中出血量、住院時間分別為（2.58±1.47）cm、（38.49±6.27）mL、（6.13±1.07）d，均 優(yōu) 于 對 照 組 的 （6.54±1.23）cm、（68.27±10.47）mL、（7.26±1.32）d，與該次研究結(jié)論保持一致。

該次研究還對比患者術(shù)后并發(fā)癥情況，結(jié)果顯示觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.87%，顯著低于對照組（P＜0.05），這表明以經(jīng)胸入路腔鏡手術(shù)治療TNS能降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，盡可能減少術(shù)后并發(fā)癥對術(shù)后康復(fù)的影響。其原因在于腔鏡具有放大系數(shù)，因而醫(yī)師在進(jìn)行手術(shù)操作中可更精確完成相關(guān)操作，減少對甲狀腺及周邊組織的損傷，繼而有效降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[20]。也由于此，觀察組術(shù)后疼痛VAS評分低于對照組（P＜0.05），鎮(zhèn)痛藥物使用率低于對照組（P＜0.05）。在引流液的對比中觀察組患者的引流液更多表現(xiàn)為透明、微混，并且pH值、PTH低于對照組（P＜0.05），這說明觀察組采用的手術(shù)術(shù)式對甲狀旁腺、周圍組織的損傷較小，而傳統(tǒng)術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷更大，導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，使甲狀旁腺分離的PTH更多釋放到組織液被引流管引出，造成渾濁引流液和血性引流液[21-22]。該次研究還對比兩組患者血清炎性因子，從兩組變化來看手術(shù)后均高于手術(shù)前，但觀察組手術(shù)后指標(biāo)水平低于對照組（P＜0.05），已知IL-6、TNF-α水平與炎性反應(yīng)呈正相關(guān)，因而觀察組術(shù)后的炎性反應(yīng)烈度也低于對照組。

綜上所述，經(jīng)胸入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療TNS具有較好效果，可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥的發(fā)生，繼而有效縮短康復(fù)時間，降低疼痛程度和炎性反應(yīng)。