彭磊，曹治東

重慶市第四人民醫(yī)院骨科，重慶 400014

自從1941年美國(guó)骨科醫(yī)生Moore研制出第一個(gè)人工股骨頭，并將其用于臨床以來(lái)，人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)的發(fā)展日新月異，被認(rèn)為是過(guò)去半個(gè)世紀(jì)來(lái)最成功的骨科手術(shù)之一。大量臨床證據(jù)表明，目前傳統(tǒng)的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)式仍為經(jīng)典的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)式，大量研究表明其術(shù)后長(zhǎng)期隨訪優(yōu)良率高于90%[1-2]，但該術(shù)式術(shù)區(qū)軟組織損傷大，術(shù)后疼痛癥狀重、功能恢復(fù)慢，術(shù)后假體脫位、感染、移位等問(wèn)題仍值得進(jìn)一步研究和探討[3]。近年來(lái)，手術(shù)過(guò)程不斷向精細(xì)化、精準(zhǔn)化發(fā)展，而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的微創(chuàng)術(shù)式則代表了這個(gè)領(lǐng)域的最新技術(shù)[4]，這類(lèi)術(shù)式通過(guò)更小的軟組織肌肉創(chuàng)傷從而減輕患者術(shù)后疼痛、縮短患者的下地時(shí)間和提高患者的總體滿意度[5]。國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界最早有采用小切口施行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的報(bào)道[6-7]，均取得不錯(cuò)的效果。理論上微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)該不光是切口小，而且手術(shù)操作應(yīng)從肌肉間隙進(jìn)入從而不損傷肌肉，這有別于將傳統(tǒng)入路切口變小，深部操作與傳統(tǒng)手術(shù)一樣的小切口手術(shù)。目前常用的微創(chuàng)術(shù)式主要包括直接前方入路（DAA）、微創(chuàng)后外側(cè)入路、直接外側(cè)入路、前后雙切口入路以及前外側(cè)入路，下面就以上術(shù)式現(xiàn)狀及發(fā)展進(jìn)行綜述。

1 直接前方入路(direct anterior approach，DAA)

早在19世紀(jì)80年代，德國(guó)骨科醫(yī)生Carl Hueter就提出經(jīng)闊筋膜張肌和縫匠肌間隙分離淺層，由臀中肌和股直肌間隙進(jìn)行分離深層從而完成對(duì)髖關(guān)節(jié)的顯露[8]。20世紀(jì)50年代，Judet[9]的報(bào)道中也闡述了應(yīng)用該方式進(jìn)行髖關(guān)節(jié)顯露從而完成人工股骨頭置換。直到20世紀(jì)60年，由Charnley[10]報(bào)道的通過(guò)大轉(zhuǎn)子截骨進(jìn)行顯露髖關(guān)節(jié)，前入路技術(shù)才在全髖關(guān)節(jié)置換中廣泛應(yīng)用。1980年，Light等[11]系統(tǒng)闡述了經(jīng)前方入路進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換的具體手術(shù)步驟，另外也報(bào)道了術(shù)中輸血量、術(shù)后患者平均住院時(shí)間等。 隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的進(jìn)一步完善，Siguer等[12]在2004年報(bào)道了DAA入路，該入路改良于S-P入路及Heuter間隙入路，通過(guò)分離張力筋膜和縫匠肌間隙對(duì)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行顯露，對(duì)臀中肌、外旋肌群、股骨方肌無(wú)直接損傷，同時(shí)該報(bào)道還表明在應(yīng)用該手術(shù)入路進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換，并不增加術(shù)后脫位率。然而隨著DAA在臨床中的大量應(yīng)用，也有研究發(fā)現(xiàn)由于其手術(shù)路徑涉及到旋股外側(cè)動(dòng)脈升支且距離股血管、神經(jīng)鞘較近，故存在術(shù)中出血較多且易損傷重要神經(jīng)血管等風(fēng)險(xiǎn)[13]。Macheras等[14]報(bào)道1 512例髖直接前側(cè)入路微創(chuàng)THA，股外側(cè)皮神經(jīng)損傷發(fā)生率為3.4%。De Geest等[15]報(bào)道了95例直接前側(cè)入路微創(chuàng)THA病例研究，0.9%的患者術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性股外側(cè)皮神經(jīng)損傷癥狀。所以在臨床中應(yīng)用直接前方入路進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥需要高度重視。

2 后外側(cè)入路

標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)入路是目前全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的經(jīng)典術(shù)式，隨之在這種傳統(tǒng)術(shù)式基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)的后外側(cè)小切口術(shù)式也應(yīng)運(yùn)而生。此術(shù)式在21世紀(jì)初，由Wenz等[16]首先提出，且發(fā)現(xiàn)后外側(cè)小切口入路臨床療效較傳統(tǒng)后外側(cè)入路，患者功能恢復(fù)更快，下地時(shí)間更早，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。 近年來(lái)由美國(guó)James Chow教授報(bào)道的一種微創(chuàng)后外側(cè)入路（SuperPath入路），將微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)水平進(jìn)一步提高,該入路經(jīng)臀小肌、梨狀肌間隙進(jìn)行分離顯露髖關(guān)節(jié)，置入套筒對(duì)髖臼側(cè)顯露并進(jìn)行磨銼，不僅可以減少對(duì)髖關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的干擾，同時(shí)完整保留外旋肌群，從而明顯縮短患者康復(fù)時(shí)間，此術(shù)式還被研究證實(shí)術(shù)后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性更強(qiáng)、脫位可能性更低[17-20]。有報(bào)道表明SuperPath入路優(yōu)點(diǎn)眾多，包括皮膚切口小、術(shù)中出血少、術(shù)后功能恢復(fù)患者快、脫位率低、術(shù)中根據(jù)需要可隨時(shí)更改為標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)入路，并且在術(shù)中無(wú)需較大力量牽拉，進(jìn)而減少術(shù)后并發(fā)癥率[21]。但其缺點(diǎn)是由于切口小而導(dǎo)致操作空間相對(duì)受限，因此，對(duì)于一些復(fù)雜病例的關(guān)節(jié)置換，比如關(guān)節(jié)僵硬強(qiáng)直、二次翻修等患者要慎重選擇此術(shù)式。

3 直接外側(cè)入路

通過(guò)對(duì)傳統(tǒng)Watson-Jones切口進(jìn)一步微創(chuàng)化改良就產(chǎn)生了直接外側(cè)Hardinge入路，此入路由外側(cè)顯露臀中肌，剝離臀中肌、臀小肌大粗隆上的部分止點(diǎn)，以利于術(shù)中對(duì)髖關(guān)節(jié)的充分顯露，這樣能保證術(shù)者在手術(shù)中更好地掌握假體位置的安放[22-23]，平臥位，方便術(shù)中比較雙下肢的長(zhǎng)短。季衛(wèi)平等[24]研究表明通過(guò)Hardinge入路能更好地控制患肢的長(zhǎng)度，增加術(shù)后患者滿意度。Enocson等[25]對(duì)739例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的研究結(jié)果提示Haridnge入路術(shù)后假體脫位率明顯低于傳統(tǒng)后外側(cè)入路組，同時(shí)該結(jié)果與Mukka等[26]對(duì)326例行髖關(guān)節(jié)置換者的研究結(jié)果一致表明該術(shù)式術(shù)后假體存在很好的穩(wěn)定性。另外，Hardinge入路也存在一定的缺陷，劉言暢等[27]研究表明，采用Hardinge入路進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)在手術(shù)過(guò)程中易損傷臀上神經(jīng)的最下支使得患者患肢外展肌力減弱。

4 雙切口入路

Berger[28]和Irving[29]于2004年首先報(bào)告了雙切口手術(shù)方式，由S-P入路改良而來(lái)，該術(shù)式首先作前方切口分離闊筋膜張肌、縫匠肌及股直肌進(jìn)行髖臼側(cè)處理，再通過(guò)后方切口對(duì)臀大肌、臀中肌、臀小肌進(jìn)行分離行股骨假體安放，由于術(shù)中不切斷外旋肌群、不干擾臀中肌，從而可增加術(shù)后即刻穩(wěn)定性、減少術(shù)后疼痛癥狀。但是，此入路手術(shù)操作過(guò)程較為復(fù)雜，股骨側(cè)處理需反復(fù)透視，而且在股骨頸截骨和擴(kuò)髓時(shí)容易造成股骨距劈裂，安放假體時(shí)，容易出現(xiàn)假體型號(hào)過(guò)小等問(wèn)題[30]。同時(shí)，由于雙切口微創(chuàng)術(shù)術(shù)中需多次透視，操作復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，不適合基層開(kāi)展[31]。因此，該術(shù)式應(yīng)用目前受到一定的限制。

5 前外側(cè)入路

相對(duì)其他術(shù)式來(lái)講，前外側(cè)入路微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前在歐洲開(kāi)展得最廣泛的微術(shù)式[32]。最先是由美國(guó)的Bertin和Rottinger H醫(yī)生提出的，其是在傳統(tǒng)Watson-Jones入路的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，平臥位通過(guò)闊筋膜張肌與臀肌間隙進(jìn)入關(guān)節(jié)，術(shù)中不切除任何肌肉及后關(guān)節(jié)囊，且該入路無(wú)重要神經(jīng)血管，安全性也較好，因此理論上是較滿意的微創(chuàng)手術(shù)[33]。2006年Rottinger H[34]醫(yī)生回到慕尼黑，將該手術(shù)改為側(cè)臥位進(jìn)行，并對(duì)手術(shù)器械進(jìn)行了改進(jìn)，發(fā)展為OCM術(shù)，其2006年報(bào)道1 000例的隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)后外側(cè)入路相比OCM術(shù)在術(shù)中失血量、術(shù)后疼痛緩解、術(shù)后關(guān)節(jié)功能改善以及術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)均有明顯優(yōu)勢(shì)，且其并發(fā)癥的發(fā)生率并未明顯增加。Jerosch J等[32]報(bào)道OCM術(shù)后有更快的關(guān)節(jié)功能康復(fù)。Müller M等[35]及Tan J等[36]則證實(shí)相較于直接外側(cè)入路OCM術(shù)后髖關(guān)節(jié)外展、外旋肌群損傷明顯小，術(shù)后髖外展肌肌力恢復(fù)更好。但目前關(guān)于前外側(cè)入路微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床效果方面爭(zhēng)論較多，甚至有完全相反的結(jié)論，如Martin等通過(guò)1年的前瞻性隨訪研究發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的外側(cè)入路相比，OCM術(shù)除了有降低出血外并無(wú)其他明顯優(yōu)勢(shì)[37]。雖然關(guān)于OCM的臨床結(jié)果有爭(zhēng)論，但有幾點(diǎn)能取得共識(shí)，如①微創(chuàng)OCM術(shù)具有出血少；②術(shù)后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好；③術(shù)后疼痛輕；④住院時(shí)間短；⑤住院費(fèi)用低。

6 小結(jié)與展望

隨著醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展，醫(yī)療器械的進(jìn)步，以及手術(shù)工具的進(jìn)一步升級(jí)。手術(shù)微創(chuàng)化是一個(gè)大趨勢(shì)，目前有關(guān)微創(chuàng)全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)勢(shì)在這個(gè)領(lǐng)域內(nèi)基本能達(dá)成共識(shí)：①更少的出血和肌肉損傷；②更少的術(shù)后疼痛；③患者更快的康復(fù)；④更小的皮膚切口；⑤更低的醫(yī)療費(fèi)用；⑥更少的術(shù)后并發(fā)癥；⑦更高的患者滿意度。目前，現(xiàn)有的各類(lèi)文獻(xiàn)報(bào)道各種微創(chuàng)術(shù)式均有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，大多數(shù)研究表明早期效果良好，仍缺少長(zhǎng)期、大量病例的隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步評(píng)價(jià)后期效果。